《Annals of Surgical Oncology》：Timing of Surgical Axillary Staging and Impact on Technical Success of Immediate Lymphatic Reconstruction Following Axillary Lymph Node Dissection
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腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection, ALND）术前进行前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node dissection, SLND）或靶向腋窝淋巴结清扫术（targeted axillary diss
腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection, ALND）术前进行前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node dissection, SLND）或靶向腋窝淋巴结清扫术（targeted axillary dissection, TAD）对即刻淋巴管重建（immediate lymphatic reconstruction, ILR）技术成功率的影响目前尚未得到充分阐述。本研究旨在明确ALND前腋窝手术分期时机是否会影响ILR的技术成功率。研究人员通过查询科室数据库，纳入2020年至2024年期间接受ALND的患者，采用回顾性病历审查收集腋窝手术分期类型、时机及ILR技术细节等信息。在866例计划行ILR的ALND患者中，655例（75.6%）接受单期ALND，120例（13.9%）在同一次麻醉下先行SLND/TAD再行ALND，91例（10.5%）在分期手术中先行SLND/TAD后行ALND。ILR总体技术成功率为93.4%（612/655）。结果显示，ILR技术成功率在不同组间无显著差异（p=0.415）。各组重建淋巴管数量相似（p=0.173），中位重建淋巴管数为2条（四分位距1–3）。ILR未能实施的最常见原因（n=52）包括腋窝反向映射（axillary reverse mapping, ARM）无法识别蓝色淋巴管（n=21）及缺乏合适的重建静脉（n=11）。多变量分析显示，白种人种族和较低的体重指数（body mass index, BMI）是ILR技术成功的显著预测因素。研究结论认为，对于接受ALND的患者，无论SLND/TAD与ALND同期或分期进行，ILR技术成功率均>90%。推迟根据SLND/TAD最终病理结果决定完成性ALND的时机似乎不会对ILR技术成功率产生负面影响。
乳腺癌相关淋巴水肿（breast cancer-related lymphedema, BCRL）是一种以患侧上肢肿胀、沉重感、不适及活动范围受限为特征的慢性疾病，显著影响乳腺癌患者的生存质量。BCRL由淋巴系统破坏所致，是腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection, ALND）公认的并发症和致残原因。淋巴系统的中断导致淋巴液回流障碍，进而引发上述临床表现。除ALND外，BCRL的其他危险因素包括淋巴结疾病负荷较重、较高体重指数（body mass index, BMI）、腋窝放疗、紫杉类化疗、黑人种族及西班牙裔 ethnicity 等。
即刻淋巴管重建（immediate lymphatic reconstruction, ILR）已被证实可降低ALND患者发生BCRL的风险。ILR通过腋窝反向映射（axillary reverse mapping, ARM）或其他方法识别引流入上肢的输入淋巴管，并将横断的淋巴管与腋窝静脉属支吻合以恢复淋巴回流。目前文献已报道多种ILR技术，包括采用预防性淋巴管-静脉吻合术（prophylactic lymphovenous bypass, pLVB）的显微外科吻合技术，以及如Simplified Lymphatic Microsurgical Preventative Healing Approach（S-LYMPHA）等非显微外科再吻合技术。然而，ALND前腋窝手术分期时机对ILR技术成功率的影响尚未得到充分阐述。研究人员因此开展本项研究，旨在比较单期ALND、同次麻醉下SLND/TAD后即刻完成ALND、以及分期手术完成ALND这三类患者中ILR技术成功率的差异。
该研究为回顾性分析，经MD Anderson癌症中心机构审查委员会批准豁免。研究人员通过查询乳腺外科肿瘤学科室数据库，纳入2020年1月1日至2024年12月31日期间接受ALND的乳腺癌患者，并通过回顾性病历审查收集腋窝手术分期类型、手术时机、ILR类型及技术细节等资料。患者被分为三组：单期ALND组；基于术中冰冻病理结果于同次麻醉下行SLND/TAD后即刻ALND组；以及基于SLND/TAD永久病理结果于分期手术下行ALND组。
ARM由乳腺外科肿瘤医师实施，通过向上臂注射活性蓝染料并在ALND中保留蓝色ARM淋巴管。计划行ILR时采用腋窝"懒人S"形切口，仅全乳单纯切除术且术野足以经乳房切口完成ILR者除外。ILR技术分类如下：pLVB定义为整形外科医师在手术显微镜下将横断的ARM淋巴管与邻近静脉进行显微外科吻合；非显微外科ILR定义为乳腺外科肿瘤医师在ARM后无显微血管吻合的操作，包括将横断的蓝色臂淋巴管与附近静脉（S-LYMPHA）或输出淋巴管再吻合。ILR技术成功率定义为计划行ILR并成功完成的患者比例，同时评估重建淋巴管数量。
研究期间共1887例乳腺癌患者接受ALND，其中866例计划行ILR。在计划行ILR的患者中，655例（75.6%）接受单期ALND，120例（13.9%）在同次麻醉下行SLND/TAD后即刻ALND，91例（10.5%）接受分期SLND/TAD后ALND。是否计划行ILR在三组间存在显著差异（p<0.0001），单期ALND患者中计划行ILR的比例更高。各组在年龄、种族、ethnicity、BMI及术前放疗方面相似，但在临床T分期（p<0.0001）和N分期（p<0.0001）方面存在差异：单期ALND中cT4和cN3疾病比例更高，而分期腋窝手术中cT1和cN0疾病更多见。与先行SLND/TAD的患者相比，单期ALND患者术前全身治疗比例更高（p<0.0001），且更多因腋窝复发伴既往腋窝手术史而接受ALND（p=0.01）。
ILR在814/866例中成功完成（成功率94%）。技术成功率在三组间无显著差异（p=0.415），重建淋巴管数量亦无显著差异（p=0.173），中位重建淋巴管数为2条（四分位距1–3）。计划采用的ILR技术方面，pLVB占765/866例（88.3%），非显微外科ILR占101例（11.8%）。计划技术在三组间存在显著差异（p=0.001），单期ALND中计划pLVB的比例更高；同期SLND/TAD和ALND组计划非显微外科ILR的比例最高（20.8%），单期ALND组最低（9.6%）。总体而言，pLVB的技术成功率高于非显微外科ILR（94.6% vs. 89.1%）；按技术分层后技术成功率在三组间存在显著差异（p=0.005），同期SLND/TAD和ALND组中计划非显微外科ILR者成功率最低（84%），计划pLVB者最高（97.9%）。
52例计划行ILR但未能实施。最常见原因为ARM无法识别淋巴管（21例，40.4%），其次为缺乏合适静脉属支（11例，21.2%），其余原因包括淋巴管过短、淋巴管管径过小、淋巴管-静脉管径不匹配等。单变量分析显示，种族（p=0.032）和ethnicity（p=0.016）与技术成功显著相关，白人和非西班牙裔患者成功率最高；BMI较高（p=0.089）及因腋窝复发伴既往腋窝手术史而行ALND（p=0.087）者技术成功率较低。多变量分析中，种族和BMI仍为显著预测因素：白种人患者ILR技术成功可能性最高，"其他"种族患者显著降低（比值比[odds ratio, OR] 0.34，95%置信区间[confidence interval, CI] 0.15–0.79，p=0.013）；与BMI>31者相比，BMI≤23者技术成功可能性显著更高（OR 3.93，95% CI 1.31–11.82，p=0.015）。
讨论部分，研究人员指出这是首次证实ALND前近期或同期腋窝手术分期不影响ILR技术成功率的研究。各组重建淋巴管中位数均为2条，且等待SLND/TAD最终病理结果以决定完成性ALND的时机不会对ILR技术成功率产生负面影响。自2017年以来，ILR作为BCRL预防策略在美国的应用不断增加。一项纳入9项前瞻性研究的荟萃分析指出，ILR可显著降低BCRL风险，平均重建2条淋巴管的患者发生BCRL的风险较未行ILR者降低69%。然而，腋窝手术降阶梯化的进展使单期ALND减少，更多患者接受SLND或TAD，部分患者需根据病理结果行完成性ALND。SLND/TAD过程中的组织平面破坏、瘢痕形成、淋巴管中断及静脉属支损伤理论上可能影响ILR，但本研究首次证实这种担忧并无必要。
在失败原因方面，既往研究报道缺乏合适静脉属支或无法识别淋巴管是最常见原因，本研究结果与后者一致。本研究还新增了淋巴管过短、管径过小及淋巴管-静脉管径不匹配等技术因素的观察。值得注意的是，因腋窝复发伴既往腋窝手术史而行ALND并未影响ILR技术成功率，提示对腋窝瘢痕影响的担忧可能被夸大。
研究人员还观察到BMI和种族与技术成功率的关联。既往研究报道较高BMI者ILR成功率较低，本研究同样发现BMI>31者成功率下降。然而，这些患者同时也是BCRL的高危人群，若ILR能够成功实施则可能获益更大。此外，种族与技术成功率显著相关，白人患者成功率最高，而黑人患者BCRL发生率更高，ILR技术限制的影响可能更为深远，需要进一步研究以明确是否可通过技术改良提高这些高危人群的成功率。
本研究的ILR总体技术成功率（94%）优于既往报道。Feldman等2015年报道美国首批LYMPHA技术经验时成功率仅为73%（27/37）；另一学术医学中心2016–2020年pLVB报道为84.9%（128/186）；社区医院2019–2021年ILR项目实施成功率为76.7%（69/90）；一项随机对照试验的期中分析显示2020–2023年196例中44例因缺乏静脉或淋巴管而被排除，技术成功率77.6%；Mayo Clinic 2018–2023年前瞻性研究中综合技术的成功率为87.8%（131例）。本研究的高成功率可能归因于：更新近的研究队列（2020–2024年，机构ILR项目已成熟）、高发量实践、具备显微外科专长的外科亚专科医师团队，以及pLVB的高应用率。
在本研究中，ILR主要由整形外科医师采用pLVB技术完成，部分由乳腺外科肿瘤医师行非显微外科ILR。本研究涉及33名整形外科医师和27名乳腺外科肿瘤医师。显微血管吻合的ILR技术成功率高于非显微外科ILR（94.6% vs. 89.1%），但成功实施时重建淋巴管数量相似。前述Mayo Clinic前瞻性试验使用了多种ILR技术，作者观察到显微外科ILR由整形外科医师完成的BCRL率有低于非显微外科ILR的趋势（p=0.065），与本研究结果总体一致。尚需进一步研究明确手术技术和医师经验对ILR成功完成及疗效的影响，包括短期结局（技术完成度、重建淋巴管数量）和长期结局（BCRL、生活质量）。
研究局限性包括回顾性设计、ILR失败事件数较少限制了多变量分析的协变量数量、吸烟等重要变量因数据缺失无法分析、以及单中心高发量综合癌症中心结果的外推性问题。此外，本研究仅关注ILR技术成功率，未涉及BCRL风险降低和生活质量等疗效结局。
研究结论部分指出："本研究首次证实，ALND前近期或同期腋窝手术分期不会对ILR技术成功率产生负面影响。等待SLND或TAD的最终手术病理结果以决定是否需要额外腋窝手术，不太可能损害最终需要完成性ALND并可能从BCRL风险降低中获益的患者未来行ILR的能力。"
