多模态预康复与胃食管癌术后结局：一项关于肺部并发症及对重大术后事件耐受性的队列研究

《Annals of Surgical Oncology》：Multi-modal Prehabilitation and Outcomes after Gastroesophageal Cancer Surgery: A Cohort Study of Pulmonary Complications and Resilience to Major Postoperative Events

　　

背景：胃食管癌手术常导致显著的发病率。预康复是一种旨在优化个体术前生理、营养和心理状态的方法，可能减少术后并发症。本文报告了一项多模态预康复研究（ACTRN12623000183684）的围手术期及相关健康结局。方法：这项单中心观察性研究招募了2017年至2024年间接受根治性治疗的胃食管癌患者。比较了接受与未接受多模态预康复的患者。预康复涉及在手术前进行个体化的医疗、体能、营养和心理优化。主要终点是术后呼吸系统并发症发生率。次要终点包括其他术后并发症及相关健康结局。结果：共有164名参与者（对照组n=121，预康复组n=43）接受了胃食管癌切除术。预康复组进行了更多的微创手术，但两组的基线特征在其他方面相似。预康复改善了体能并降低了营养不良率。重要的是，与对照组相比，预康复导致术后呼吸系统（43.8% vs. 20.9%， p=0.010）、心脏（22.3% vs. 7.0%， p=0.037）、肝脏（9.1% vs. 0.0%， p=0.031）和肾脏（9.9% vs. 0.0%， p=0.037）并发症更少。此外，预康复与缩短的重症监护室（ICU）住院时间（中位数[四分位距IQR] 1天 [1.0–6.5] vs. 1天 [1.0–3.0]； p=0.005）和总住院时间（14天 [9–24] vs. 11天 [8–16]； p<0.001）以及更高的辅助化疗使用率（51.0% vs. 80.6%， p=0.004）相关。多变量和敏感性分析表明，预康复（而非手术技术，腹腔镜与开腹手术）与围手术期结局独立相关。结论：本研究表明，多模态预康复改善了胃食管癌患者的围手术期结局，因此支持将预康复常规整合到围手术期护理路径中。

### **多模态预康复在胃食管癌手术中的应用与价值：一项队列研究的解读**

**研究背景与意义**

胃食管癌手术是局限性疾病的根治性治疗基石，但常伴随高达30-60%的围手术期发病率和1-3%的死亡率。尽管手术技术、麻醉和加速康复外科路径有所进步，肺部及心脏等术后并发症仍很常见。许多胃食管癌患者本身存在虚弱或恶病质等复杂合并症，新辅助治疗（neoadjuvant therapy）可能加剧这些状况，并与手术应激叠加，导致辅助系统治疗延迟、癌症特异性生存受损、生活质量下降，并通过延长住院、重症监护和再入院增加医疗资源消耗。因此，亟需评估能够优化患者生理储备（physiological resilience）以降低手术并发症的干预措施。近年来，针对高风险手术（特别是腹部、心脏和非癌症疾病）的多模态预康复因其能增强患者承受大手术生理应激的能力而受到广泛关注。已有研究报道，包含运动训练、营养干预和心理支持的多模态预康复可减少胃食管癌手术患者的术后并发症。然而，术后结局仍存在异质性，部分原因在于文献中多模态干预的应用不一致，且关于如何设计、评估、安排和实施多模态预康复的证据有限，尤其是在欧洲和北美以外、通常将胃食管手术集中到高手术量中心的医疗体系之外。因此，本研究旨在澳大利亚一家三级医院评估一项结构化的多模态预康复计划（涵盖医疗、体能、营养和心理优化）对胃食管癌手术患者相关健康及围手术期结局的影响。该论文发表于《Annals of Surgical Oncology》。

**主要研究方法**

本研究采用单中心观察性设计，前瞻性招募了2022-2024年接受根治性治疗并同意参与多模态预康复计划的胃食管癌患者作为预康复组。将这一队列与2017-2024年间由同一治疗团队进行根治性治疗但未接受预康复（或因拒绝参与，或因在预康复计划建立前接受治疗）的连续患者作为对照组进行比较。研究在澳大利亚新西兰临床试验注册中心注册（ACTRN12623000183684）。参与者为计划接受择期食管切除术或胃切除术（伴或不伴围手术期治疗）的胃食管腺癌或鳞状细胞癌成年患者。预康复计划包括医疗、体能、营养和心理支持，根据患者是否接受新辅助治疗，分别实施为期4周或3个月的个体化方案。体能训练结合了监督下的有氧和抗阻训练（每周两次，每次45-60分钟）及额外的无监督有氧训练。营养干预由经验丰富的上消化道癌症手术营养师进行个体化评估和指导。心理支持侧重于压力管理、预康复计划依从性和应对癌症治疗。医疗优化包括术前麻醉评估、心肺运动测试（CPET）和专科转诊等。研究主要终点是术后总体呼吸系统并发症发生率（根据食管切除术并发症共识指南定义）。次要终点包括其他并发症、ICU及住院时间、出院后30天内居家天数（DAH₃₀）、辅助化疗启动率等。体能和营养状况通过一系列测试（如CPET、6分钟步行距离、握力、营养摄入量）进行评估。统计分析采用单变量比较、多变量逻辑回归和敏感性分析等方法。

**研究结果**

**患者特征**
共纳入164名参与者（预康复组43人，对照组121人）。基线时，两组在年龄、性别、体重指数（BMI）、查尔森合并症指数（Charlson comorbidity index）、吸烟状况或东部肿瘤协作组体能状态（ECOG performance status）方面无显著差异。临床肿瘤特征和术前治疗路径具有可比性。在手术方式上，预康复组接受微创手术的比例显著更高，这反映了随时间推移手术实践的变化，因为对照组包含了2022年以前（微创技术在澳大利亚尚未普及时）治疗的患者。

**肺部并发症**
与对照组相比，预康复组的总体肺部并发症发生率显著更低（对照组43.8% vs. 预康复组20.9%， p<0.010）。具体而言，预康复组的肺炎（28.1% vs. 11.6%， p=0.036）和需要干预的肺不张（23.1% vs. 2.3%， p<0.001）发生率也显著降低。多变量分析在控制了包括手术方式在内的基线混杂因素后，证实预康复是减少术后并发症的独立预测因素（比值比OR 0.22； 95%置信区间CI 0.08–0.55， p=0.002）。

**围手术期结局**
根据Clavien-Dindo并发症分级，预康复组与较少的轻微并发症（1级和2级）相关（对照组44.6% vs. 预康复组14.0%， p<0.001），而两组在严重并发症（≥3级）方面无差异。此外，预康复组的总心脏并发症（22.3% vs. 7.0%， p=0.037）、肝脏并发症（9.1% vs. 0.0%， p=0.031）和急性肾损伤（9.9% vs. 0.0%， p=0.037）发生率均低于对照组。预康复组在手术时的美国麻醉医师协会（ASA）分级更优，ICU住院时间（中位数[IQR] 1天 [1–6.5] vs. 1天 [1–3]， p=0.005）和总住院时间（14天 [9–24] vs. 11天 [8–16]， p<0.001）更短，DAH₃₀更长（15天 [2–21] vs. 18天 [13–22]， p=0.023），辅助治疗使用率更高（51.0% vs. 80.6%， p=0.004）。

**微创手术患者的敏感性分析**
为应对预康复组微创手术使用率更高可能带来的混杂效应，研究人员对仅接受微创手术的患者进行了敏感性分析。结果与主要分析一致：预康复组的肺部、心脏、肝脏和肾脏并发症发生率均显著低于对照组，且ICU和住院时间更短，辅助治疗使用率更高。

**预康复对重大术后并发症的影响**
分析发生重大（Clavien-Dindo ≥3级）术后并发症的患者发现，与对照组相比，预康复组每位患者的并发并发症数量更少。此外，在发生重大并发症的预康复患者中，ICU住院时间、总住院时间更短，DAH₃₀更长，辅助治疗使用率更高。

**相关健康与功能结局**
与基线相比，多模态预康复与中位每日总能量摄入和蛋白质摄入的改善相关。握力（经年龄和性别调整后）显著增加。营养不良患者比例从基线时的42%降至预康复后的14%。6分钟步行距离和30秒坐立测试重复次数也得到改善。然而，峰值摄氧量（VO₂peak）和其他CPET衍生指标未观察到显著变化。

**讨论与结论**

**讨论总结**
本研究的关键发现在于：首先，多模态预康复改善了围手术期结局，减少了医疗资源使用，并增加了辅助抗癌治疗的应用。其次，预康复减少了轻微术后并发症，并使患者能够以更低的发病率克服重大术后并发症。第三，多模态预康复提高了参与者在胃食管癌手术前的营养和体能水平。

最显著的效果体现在术后肺部并发症的减少。除了肺部并发症，预康复还与更少的心脏、肝脏和肾脏等轻微并发症相关，这表明同时改善心肺功能、营养状况和代谢储备可能带来更广泛的全身性益处，而非孤立的肺部效应。这些结果与先前观察性研究和荟萃分析的报告一致。研究还发现，预康复带来的生理和临床益处转化为更优的围手术期结局，包括更短的ICU和住院时间、更长的DAH₃₀以及更高的辅助治疗使用率。这对于肿瘤学结局至关重要，因为未能接受计划的辅助治疗可能与较差的生存率相关。参与多模态预康复强化了其在短期手术结局之外的肿瘤学相关性。

本研究观察到预康复改善了握力、膳食摄入、6分钟步行距离、下肢耐力并降低了营养不良率，这些增强了患者承受大手术应激和促进恢复的功能储备。然而，CPET变量（如VO₂peak）未发生显著变化，这可能与预康复计划的异质性、样本量小以及新辅助化疗对患者生理的有害影响有关。鉴于VO₂peak在6周新辅助化疗期间预计会下降10-20%，维持其水平似乎是科学文献中最一致的结果。因此，本研究结果凸显了强化预康复在维持接受这些治疗的患者营养和体能方面的重要性。

研究人员承认了本研究的若干局限性，包括非随机设计、使用历史对照队列可能引入偏倚、样本量小于原计划、研究因中期分析显示主要终点获益而提前终止、未对多重比较进行调整、相关健康结局仅能在预康复组内比较，以及单中心实施可能限制结果的外推性。尽管如此，研究结果支持将多模态预康复整合到胃食管癌手术患者的围手术期护理路径中。未来的研究应优先考虑有足够把握度的随机试验，以标准化多模态干预措施，纳入稳健的依从性和保真度指标，并包含长期肿瘤学终点（如无病生存期和总生存期）。同时，也需要开展实用性实施研究和成本效益分析，以定义适用于不同卫生系统的可扩展护理模式。

**研究结论**
本研究证明，一项多模态预康复计划改善了胃食管癌手术患者的围手术期结局。我们的研究进一步支持将多模态预康复常规整合到围手术期护理路径中。