将临床文档缺陷与保险报销损失联系起来：从数据质量的角度看

《BMC Health Services Research》：Linking clinical documentation deficiencies to insurance reimbursement losses: a data quality perspective

　　

摘要

背景

医院报销金额的扣减会降低收入并影响服务质量。这类扣减出于多种原因，其中包括文档记录不完善。本研究旨在明确ROSE（住院服务证据评估）系统中报销扣减的规模与成因，并根据数据质量维度对因文档缺陷导致的扣减进行分类。

方法

这项文献分析于2024年上半年在亚兹德的沙希德·萨杜吉医院分两个阶段开展。第一阶段，从ROSE系统中直接提取所有存在至少一次扣减记录的医疗记录（共=4,674份），并导出至Excel 2016软件，进而确定这些扣减的规模与原因。随后对数据进行清洗，包括删除重复和不完整的记录、进行一致性检查、系统交叉验证以及专家核实。第二阶段，依据AHIMA的数据质量维度框架，对因文档缺陷导致的扣减原因进行分类。分析过程中使用了Excel 2016和IBM SPSS-21软件，通过描述性统计和推断性统计方法，如卡方检验和单因素方差分析，其中卡方分析的效果大小通过克拉默V值来估算。

结果

从服务提供地点来看，急诊科的扣减次数最多（n=16,337次，占比28.5%），扣减金额也最高（金额为6,834,923,119伊朗里亚尔，占比35.2%）。在服务类别中，医学诊断检测的扣减频率最高（n=40,012次，占比69.7%），而住院服务的扣减金额最大（金额为5,924,801,117伊朗里亚尔，占比30.5%）。这些结果表明，扣减的频率和经济负担在不同临床场所和服务类别中的分布并不均匀。不同服务提供地点以及不同服务类别之间的扣减频率存在显著差异（P<0.001），各服务类别之间以及不同服务提供地点之间的平均扣减金额也存在显著差异（P<0.001）。不当服务是导致扣减的最常见原因（n=31,502次，占比54.9%），而几乎所有的文档相关扣减都归因于数据准确性问题（n=25,714次，占比99.6%）。

结论

在ROSE系统中，不当服务以及文档缺陷，尤其是数据准确性问题，是导致报销扣减的主要因素。通过将报销相关的扣减与结构化的数据质量维度联系起来，本研究有助于更深入地了解因文档问题造成的经济损失。依据临床指南提供服务、提高医生对保险报销政策和服务成本的认识、加强文档的准确性，都有助于减少报销扣减。建议采取整合健康信息技术、审计反馈机制以及针对性教育策略的综合干预措施，以提升文档质量，降低与报销相关的经济损失。

临床试验编号

无。