《Discover Public Health》：A scoping review of barriers and facilitators of antiretroviral therapy adherence in Sub-Saharan Africa, 2000–2024
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背景：尽管抗逆转录病毒治疗（Antiretroviral Therapy, ART）广泛普及，但撒哈拉以南非洲地区仍持续存在依从性挑战，这威胁着艾滋病（Acquired Immunodeficiency Syndrome, AIDS）的治疗结局。本系统范围综述
背景：尽管抗逆转录病毒治疗（Antiretroviral Therapy, ART）广泛普及，但撒哈拉以南非洲地区仍持续存在依从性挑战，这威胁着艾滋病（Acquired Immunodeficiency Syndrome, AIDS）的治疗结局。本系统范围综述旨在绘制影响该区域成人和青少年ART依从性的多维障碍和促进因素。方法：依据系统范围综述首选报告项目扩展指南（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews, PRISMA-ScR）进行综述。检索了PubMed、Scopus、Web of Science、CINAHL和Google Scholar等数据库，纳入探讨撒哈拉以南非洲地区成人和青少年ART依从性决定因素的定性和定量研究。由两名独立评价员筛选记录并提取数据，采用主题综合方法归纳障碍和促进因素。结果：共纳入91项研究。ART依从性水平差异显著，从肯尼亚的25.07%到乌干达的87.1%不等。个体层面的障碍包括抑郁、副作用和治疗疲劳；社会层面的障碍包括污名化、歧视和对披露感染状况的恐惧；结构层面的障碍包括财务困难、粮食不安全和交通成本；卫生系统层面的障碍包括药物短缺、工作人员短缺和诊所效率低下。相反，感知到的健康改善、对ART有效性的信任、家庭支持、免费或就近的ART服务、灵活的诊所时间和积极的医患关系促进了依从性。结论：ART依从性受到跨越个人、社会、结构和卫生系统领域的相互关联的障碍和促进因素的影响。解决系统性缺陷同时加强社会支持干预措施对于改善撒哈拉以南非洲地区的ART依从性和长期治疗结果至关重要。
3.7 社会层面的障碍
在社会层面，污名化、误解和歧视是最普遍的障碍，造成恐惧和不愿接触ART服务。由于害怕社会排斥、获得社会和情感支持系统的机会有限，导致不披露HIV感染状况，进而导致依从性差。社会孤立和社区反对进一步削弱了依从性，减少了支持网络的可用性。这些社会动态共同强化了保密性，阻碍了持续参与治疗。
3.8 结构层面的障碍
结构层面的障碍在很大程度上是由社会经济、环境和文化的限制形成的。财务困难，包括无力承担交通费和生活必需品，严重限制了获得治疗服务的机会。工作和家庭责任以及学业负担进一步限制了参加诊所预约和遵守治疗计划的能力。粮食不安全成为一个关键障碍，影响了患者持续服药的能力。地理障碍、出行和流动挑战以及诊所可及性问题也阻碍了一贯的护理参与。此外，文化和宗教信仰、对传统药物的依赖、语言障碍以及性别和关系动态影响了依从行为。
3.9 结构性障碍
（注：原文中3.8与3.9标题重复，此处按原文内容区分）结构性障碍主要由社会经济、环境和文化约束塑造。财务困难、工作和家庭责任、粮食不安全、地理和交通挑战以及诊所可及性问题均限制了治疗的持续性。文化宗教因素、传统药物依赖、语言障碍和性别关系也起到重要作用。制度与组织限制，包括劳动力与服务供给约束，进一步加剧了这些挑战。
3.10 卫生系统层面的障碍
在卫生系统层面，多项服务供给和组织挑战阻碍了依从性。可及性和基础设施问题，包括服务点有限和后勤约束，降低了服务利用率。卫生系统效率低下，如人员短缺、协调不良和服务供给薄弱，进一步损害了护理质量。医疗保健提供者态度消极、沟通不畅以及医患关系薄弱，阻碍了持续参与治疗服务。此外，ART服务供给有限、依从性支持不足、诊所相关挑战和药物可及性问题导致了治疗中断和次优依从性结局。
3.11 促进ART依从性的促进因素
ART依从性的促进因素被综合为四个主要主题领域：个体、社会、结构和卫生系统层面，突出了支持持续治疗参与的多层次促成因素。
3.12 个体层面的促进因素
在个体层面，感知到的健康状况改善和预期寿命延长成为持续依从的关键动机。信任ART疗效和认识其益处进一步强化了积极的依从行为。表现出有效应对策略和强烈内在动机的个体更可能维持一致的用药常规。宗教信仰和精神信仰也为依从提供了情感韧性和鼓励。此外，提醒系统、习惯性常规和对治疗方案的熟悉等实用策略支持了持续的用药。对HIV及其治疗的知识和认知，加上支持性沟通和人际关系，进一步增强了依从性，而年龄和性别等人口学特征也影响了依从模式。
3.13 社会层面的促进因素
社会人际动态在促进依从性方面发挥着关键作用。家庭和同伴支持系统提供了必要的情感、经济和实际援助，从而提高了患者参与护理的能力。更广泛的社区支持和社会网络也通过培养归属感和减少孤立来促进依从性。披露HIV感染状况及随后的接纳使人们能够获得支持系统，并减轻了与保密相关的心理负担。此外，重要他人的激励、非正式照护者的参与和社会融合强化了依从行为。
3.14 结构层面的促进因素
在结构层面，靠近医疗设施和有利的环境背景促进了定期就诊和护理连续性。灵活的服务时间和便利的设施位置进一步改善了可及性。ART服务的一致可及性和可用性，加上支持性的卫生设施环境和明确的政策与治疗指南，有助于改善依从性结局。此外，提供营养和经济支持解决了关键的社会经济障碍，使患者能够优先考虑治疗依从性。
3.15 卫生系统层面的促进因素
卫生系统因素通过有效的服务供给和以患者为中心的护理在促进依从性方面发挥着关键作用。可靠的ART供应和高效的医疗系统增强了连续性和护理质量。项目适应性调整，包括差异化和灵活的服务交付模式，改善了可及性和对患者需求的响应。加强的医疗基础设施和组织良好的服务进一步支持了治疗接纳和保留。积极的医患关系，以信任、同理心和有效沟通为特征，始终与改善的依从性相关。此外，依从性咨询、患者教育和量身定制的支持策略使个体具备了维持治疗常规所需的知识和技能。灵活的日程安排、常规监测和高效的药物分发系统进一步确保了护理连续性并支持了长期依从性结局。
4 讨论
4.1 研究结果总结
本范围综述揭示了撒哈拉以南非洲地区ART依从性的巨大差异，反映了多种个人、社会及系统因素的影响。障碍包括财务困难、交通不便、粮食不安全、漫长等待时间、药物缺货、人员短缺、污名化、害怕披露、抑郁、副作用、药片负担以及对传统药物的依赖，所有这些都破坏了治疗的连续性。相反，感知到的健康改善、对ART有效性的信任、害怕HIV进展以及来自家庭、同伴、社区和医疗保健提供者的强大社会支持加强了依从性。其他促进因素包括免费或附近的ART服务、灵活的诊所时间、简化的治疗方案以及食物和交通支持等物质援助，还有强化承诺的宗教和文化习俗。这些发现凸显了影响ART依从性的障碍和促进因素之间复杂的相互作用，并强调需要有针对性的干预措施，在解决系统性挑战的同时，依托支持性的社会和结构因素来改善治疗结局。
4.2 ART依从水平
依从水平在撒哈拉以南非洲各国间差异显著，反映了医疗基础设施、治疗可及性、社会经济条件和卫生系统能力的差异。最低依从水平报告于肯尼亚和加纳，中间水平见于埃塞俄比亚、乌干达和赞比亚，较高水平见于南非和加纳，最高水平见于博茨瓦纳和乌干达。这种变异性凸显了持续存在的结构性不平等，包括医疗保健资金不足、熟练卫生人员短缺、社会经济脆弱性和社会文化信仰，这些因素继续影响着该地区的治疗观念和行为。现有证据表明，ART依从性是由个体动机、社会支持系统、结构条件和医疗保健环境之间复杂且相互依存的作用所塑造的。
4.3 ART依从性的障碍
障碍并非孤立因素，而是跨越个体、社会、结构和卫生系统层面的相互关联的过程。结构限制如贫困、交通费用、粮食不安全和地理不可及性常常引发心理社会和行为挑战，最终破坏依从行为。例如，财务困难和食物短缺限制了患者就诊和持续服药的能力，尤其是当认为治疗需要充足营养时。长途跋涉、受限的诊所时间表以及卫生系统效率低下（包括药物缺货和人员短缺）导致了治疗疲劳、挫败感以及与护理脱节。在青少年中，学校支持不足和药物储存安排不当加剧了对披露的恐惧和不依从行为。心理社会障碍深深植根于更广泛的社会文化背景中。污名化、歧视和对披露的恐惧一致地阻碍了持续参与治疗服务，因为个体试图避免社会排斥和意外暴露。不披露限制了情感和实际支持的获取，从而强化了孤立和治疗中断。抑郁、焦虑和情绪困扰进一步削弱了依从动机，特别是在经历持续社会经济困难或糟糕医疗互动的患者中。治疗相关负担，包括严重副作用和复杂方案，加剧了这些挑战并导致有意的不依从。文化和宗教信仰，包括依赖草药和传统治疗师，也影响了ART观念并削弱了长期治疗参与。
4.4 促进ART依从性的促进因素
促进因素通过相互关联的心理社会、结构和卫生系统机制发挥作用，而非孤立的影响。感知到的健康状况改善和预期寿命延长成为持续依从的主要驱动因素。对ART有效性的信心也加强了长期依从性。在人际层面，家庭支持、同伴鼓励和更广泛的社区接纳在减少污名化、促进披露和培养情绪韧性方面发挥了关键作用，所有这些都有助于积极的依从行为。披露给可信赖的个体通过情感安慰、实际帮助和共同问责来增强依从性。宗教和精神信仰也作为应对机制，加强了希望和持续治疗的动机。这些心理社会促进因素与更广泛的结构和卫生系统条件密切相关。结构干预，如免费ART提供、分散的药物分发、外展服务、营养援助和交通支持，减少了与治疗中断相关的经济与后勤负担。通过灵活的诊所时间表、缩短旅行距离和周末服务提供改善的可及性，进一步增强了护理连续性并减少了错过预约的情况。这些结构改善间接强化了心理社会福祉，因为它们减轻了压力、提高了患者满意度并增加了对卫生系统的信任。支持性的医患关系，以尊重的沟通、咨询和定期随访为特征，也通过增强患者信心和持续参与护理来促进依从性。总体而言，证据显示依从性结局是通过累积和相互强化的途径形成的，其中支持性的卫生系统和有利的结构条件增强了心理社会韧性和持续的治疗参与。
4.5 对政策、实践和研究的启示
研究结果表明，社会经济制约、卫生系统效率低下和地理障碍仍是撒哈拉以南非洲ART依从性的主要决定因素。为此，卫生部应与国家艾滋病防治规划和发展伙伴合作，优先通过社区分发模式、移动诊所和差异化服务提供方式下放ART服务，以减少路程、等待时间和服务拥堵。鉴于反复报告的药物缺货和服务延迟，政府机构和捐助方应加强供应链管理系统，确保ART药物的不间断供应。支持任务转移和将社区卫生工作者正式纳入依从咨询和随访服务的政策在农村和服务不足地区尤为重要。在服务供给层面，医疗机构、临床医生和社区组织应实施以患者为中心的护理方法，包括常规依从咨询、尊重的医患沟通和灵活的预约安排。非政府组织和民间社会组织应支持同伴主导的依从俱乐部、家庭包容的护理模式和社区支持小组，以减轻污名化并加强社会支持网络。此外，与信仰组织和传统领袖的合作可促进文化敏感的教育和社区接纳，解决影响治疗参与的社会文化信仰。研究机构应优先开展纵向和实施性研究，评估差异化服务提供模式、多月配药和社区取药点的长期有效性。还需要进一步研究数字健康干预措施的效果，包括短信提醒、移动健康应用程序和远程医疗随访，特别是针对青少年和流动人群。国家艾滋病规划应整合常规数据监测、操作研究和适应性学习框架，以确保政策和实践能够响应不断变化的依从性挑战。
4.6 本综述的局限性
本综述存在若干局限性。研究设计和方法学异质性大，许多研究依赖自我报告测量，结合药房配药数据和病毒载量抑制，这可能引入了测量不一致和报告偏倚，并导致了报告的依从性水平的广泛差异。横断面和定性设计的优势地位进一步限制了对随时间变化的依从性的评估，并制约了对报告关联的因果解释。此外，青少年和重点人群的代表性不足，加上地理环境、卫生系统能力和社会文化背景的显著差异，限制了普遍性和跨国可比性。最后，限于英文出版物并依赖已发表和可获取的灰色文献可能引入了发表偏倚，因为报告无显著或阴性结果的研究不太可能被传播，从而可能影响整体综合。
5 结论
本范围综述通过全面综合影响撒哈拉以南非洲持续ART依从性的多层次健康、社会、经济及结构因素，提供了新的知识，超越了零散的单国证据，证明了依从性是如何通过个体信念、社会支持系统、医疗保健条件和更广泛的结构安排之间的相互作用而形成的。综述表明，改善的健康状况、对ART疗效的信任、感知到的治疗益处以及支持性的家庭、同伴和社区网络始终支撑着持续的治疗参与，同时卫生系统因素如可靠的药物可及性和支持性的医患关系也起到了促进作用。然而，重要空白仍然存在，特别是关于已确定促进因素的有效性、它们发挥作用的因果途径及其在不同社会文化和卫生系统背景下的适用性，以及纵向和评估性研究的有限可用性。这些发现与实践高度相关，因为它们强调了需要综合的多层次依从策略，将加强的医疗保健服务与社区支持、患者教育和有针对性的物质援助相结合，从而为改善撒哈拉以南非洲长期治疗依从性的政策、方案设计和未来研究提供了循证基础。
