《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》：Association between fresh frozen plasma transfusion and mortality stratified by Glasgow Coma Scale scores in isolated traumatic brain injury: a nationwide cohort study in Japan
编辑推荐：
目的：新鲜冰冻血浆（FFP）被广泛用于管理创伤诱导的凝血病。然而，其在孤立性创伤性脑损伤（TBI）管理中的有效性仍存在争议，特别是在根据格拉斯哥昏迷评分（GCS）按严重程度分层时。本研究旨在探讨入院24小时内FFP输注与孤立性TBI患者死亡率之间的关联，包括总
目的：新鲜冰冻血浆（FFP）被广泛用于管理创伤诱导的凝血病。然而，其在孤立性创伤性脑损伤（TBI）管理中的有效性仍存在争议，特别是在根据格拉斯哥昏迷评分（GCS）按严重程度分层时。本研究旨在探讨入院24小时内FFP输注与孤立性TBI患者死亡率之间的关联，包括总体人群以及按入院时GCS分层后的情况。方法：研究人员利用日本创伤数据库（2019-2023年）进行了一项多中心回顾性队列研究。研究对象为成年孤立性TBI患者（颅内简明损伤定级标准（AIS）≥3分且颅外AIS<3分）。根据入院24小时内是否输注FFP，将患者分为FFP组和非FFP组。根据TBI严重程度（重度：GCS≤8分；轻至中度：GCS>8分）、开颅手术状态和FFP剂量进行亚组分析。主要结局指标是28天死亡率。应用倾向评分匹配来调整混杂因素。结果：在12，480名患者（中位年龄72岁[四分位距（IQR）：55， 82]；66.6%为男性）中，513人接受了FFP输注。匹配后，FFP与28天死亡率无显著关联（比值比（OR）0.80；95%置信区间（CI）0.59–1.08）。在亚组分析中，FFP与轻至中度TBI患者的较高死亡率相关（OR 2.38；95% CI 1.07–5.31），而与重度TBI患者的较低死亡率相关（OR 0.61；95% CI 0.42–0.88）。根据开颅手术状态或FFP剂量未观察到显著差异。结论：在孤立性TBI中，FFP输注与降低28天死亡率无关。尽管亚组分析提示FFP输注与结局的关联可能因TBI严重程度而异，但由于存在潜在的残留混杂因素，这些发现应谨慎解读。
**论文解读：日本全国性队列研究揭示新鲜冰冻血浆在孤立性创伤性脑损伤中的异质性疗效**
**研究背景与意义**
创伤性脑损伤（TBI）是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一，对医疗系统构成沉重负担。TBI常伴随凝血功能障碍，其发生率在患者中可达13-54%，在重度TBI患者中甚至超过60%。新鲜冰冻血浆（FFP）作为纠正凝血异常和逆转国际标准化比值（INR）的常用血液制品，在创伤救治中广泛应用。然而，针对孤立性TBI（即损伤主要局限于颅脑）患者，FFP的疗效一直存在争议。既往研究结论不一：有研究提示FFP可能改善特定患者（如多部位颅内出血）的生存率，而来自创伤质量改进计划（TQIP）的大型分析则报告FFP输注量与死亡率增加可能存在关联。此外，多数研究聚焦于重度TBI，对轻至中度TBI的数据有限。因此，明确FFP在孤立性TBI患者中的价值，特别是根据损伤严重程度（通常以格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估）分层后的效果差异，对于优化临床实践至关重要。本研究正是基于日本全国性创伤登记数据库，旨在填补这一知识空白，相关成果发表于《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》。
**研究方法概述**
本研究是一项多中心回顾性队列研究，数据来源于2019年至2023年的日本创伤数据库（JTDB）。研究对象为年龄≥16岁、诊断为孤立性TBI（颅内AIS≥3分且颅外AIS<3分）的成年患者。为聚焦FFP的独立效应，研究排除了同时接受红细胞（RBC）输注等可能混淆结果的患者。主要暴露变量为入院24小时内是否输注FFP，主要结局指标为28天死亡率。为控制基线特征不平衡带来的混杂偏倚，研究人员采用了倾向评分匹配（PSM）方法，根据年龄、性别、合并症指数、损伤类型、生命体征、GCS评分、损伤严重程度评分（ISS）、氨甲环酸（TXA）使用、开颅手术状态等多种因素进行1:1匹配，确保匹配后两组可比性。随后，研究在匹配队列中进行了总体效应分析和亚组分析，亚组分层依据包括TBI严重程度（重度：GCS≤8；轻至中度：GCS>8）、是否为出血性TBI、是否接受开颅手术以及FFP输注剂量。统计方法包括逻辑回归计算比值比（OR）和95%置信区间（CI），并使用Kaplan–Meier法绘制生存曲线。
**研究结果**
在纳入分析的12，480例孤立性TBI患者中，仅513例（4.1%）在入院24小时内接受了FFP输注。患者总体年龄偏大（中位年龄72岁），且以轻至中度TBI为主（77.9%）。总体28天死亡率为11.4%。
1. **总体关联性**：经过倾向评分匹配后，分析显示，FFP输注与28天死亡率之间无显著统计学关联（OR 0.80；95% CI 0.59–1.08）。尽管FFP组24小时死亡率较低，但这一短期益处并未转化为长期生存优势。此外，FFP组的总体并发症（如肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺炎、急性肾损伤和脓毒症）发生率显著更高。
2. **按TBI严重程度分层**：亚组分析揭示了关键异质性。在**轻至中度TBI（GCS>8）** 患者中，FFP输注与**28天死亡风险增加**显著相关（OR 2.38；95% CI 1.07–5.31）。Kaplan–Meier生存曲线也显示该亚组中FFP组生存率更低。相反，在**重度TBI（GCS≤8）** 患者中，FFP输注与**28天死亡率降低**显著相关（OR 0.61；95% CI 0.42–0.88），生存曲线显示FFP组生存率更高。两组间的交互作用具有统计学意义。
3. **其他亚组分析**：在出血性TBI（包括硬膜外血肿（EDH）、硬膜下血肿（SDH）、蛛网膜下腔出血（SAH）和脑实质内出血（IPH））患者中，也观察到了类似的模式：FFP与轻至中度亚组的死亡率增加相关，而与重度亚组无显著关联。根据是否接受开颅手术或FFP输注剂量（以平均剂量为界分为高、低组）进行分层，均未观察到FFP与死亡率之间存在有意义的差异。
4. **敏感性分析**：为验证结果的稳健性，研究人员进行了两项敏感性分析：一是纳入24小时内接受RBC输注的患者并调整该因素；二是排除入院24小时内死亡的患者以规避 immortal time bias。两项分析的结果均与主要分析一致，支持上述发现的可靠性。
**讨论与结论**
本研究深入探讨了FFP输注与孤立性TBI患者结局的关联，并强调了根据GCS评分进行严重程度分层的重要性。总体而言，研究未发现FFP能降低孤立性TBI患者的28天死亡率。然而，关键的亚组分析表明，FFP的效应存在异质性：在轻至中度TBI患者中可能与不良结局（死亡率增加）相关，而在重度TBI患者中则可能显示出生存获益。研究人员对此提出了几种解释：首先，对于重度TBI患者，早期FFP可能通过纠正显著的创伤性凝血病，稳定止血，限制血肿扩大和早期临床恶化，从而在损伤后早期（如24小时内）降低死亡率。其次，在轻至中度TBI患者中观察到的死亡率增加，可能反映了FFP被用作临床恶化（如出现迟发性颅内出血或凝血障碍）的一个标志，而非死亡原因本身，即存在残留的混杂偏倚（如“适应证混杂”）。此外，FFP组更高的总体并发症率提示，输注相关的风险（如容量负荷过重、输血相关急性肺损伤（TRALI）等）可能在轻至中度患者中抵消了任何潜在益处，或加剧了病情。
研究同时指出了自身局限性，包括回顾性设计固有的未测量混杂、缺乏凝血功能指标和FFP具体使用指征的详细数据、无法精确确定FFP输注的具体时间点、缺乏死亡原因和长期神经功能预后的信息等。这些因素限制了对因果关系的确立和机制的深入理解。
**结论**：在这项针对孤立性TBI患者的全国性队列研究中，FFP输注与28天死亡率的降低无关。亚组分析表明，FFP输注与结局的关联可能因GCS定义的TBI严重程度而异，但由于存在潜在的残留混杂因素，这些发现应谨慎解读。需要进一步的前瞻性研究来阐明TBI中FFP输注的最佳适应证。
