《European Radiology》：ESR Essentials: pelvic floor imaging—practice recommendations by the European Society of Urogenital Radiology
盆底功能障碍是一种常见且诊断不足的疾病，影响泌尿、胃肠道及性功能。影像学在诊断和治疗规划中发挥关键作用，但技术操作、图像解读和报告书写仍存在差异。本文由欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)盆底工作组撰写，为X线透视排粪造影(fluoroscopic defecography, FD)、磁共振排粪造影(MR defecography, MRD)及盆底超声的临床应用提供实践推荐，包括标准化扫描方案、关键测量参数及基于腔室的结构化解读策略。研究人员详细阐述了前、中、后腔室病变的影像学特征，并强调了常见误区。通过在临床实践中采用推荐的扫描方案和报告模式，有助于实现盆底评估的一致性和临床相关性。
摘要要点
盆底功能障碍常累及多个腔室，MRI可为所有盆腔腔室提供详细的结构和功能评估。
X线透视排粪造影仍是评估排粪障碍的主要手段。
盆底超声在盆底功能障碍的分诊以及盆底解剖和肛门括约肌完整性详细评估中的价值日益提升。
关键推荐
磁共振排粪造影应作为盆底功能障碍综合评估的首选方法，尤其适用于复杂多腔室病变或术后患者，前提是获得高质量图像且患者配合良好（证据等级：高）。
尽管磁共振排粪造影已广泛应用，传统X线透视排粪造影仍是评估排粪功能障碍的宝贵工具。当MRI结果不明确时可提供关键信息，并能获得更具代表性的功能信息（证据等级：高）。
肛管内超声(endoanal ultrasound, EAUS)是评估肛门括约肌完整性的首选方法，对发现肛管内括约肌(internal anal sphincter, IAS)撕裂具有更高的敏感性，且对外括约肌(external anal sphincter, EAS)撕裂的敏感性与MRI相当（证据等级：高）。
**引言与盆底功能障碍**
盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction, PFD)涵盖广泛的症状谱，反映了盆底在支持性、泌尿和胃肠道功能中的重要作用。为理解其复杂性，已提出多种分类系统，最常用的是三腔室模型，包括前腔室（膀胱和尿道）、中腔室（子宫和阴道）和后腔室（肛直肠）。然而，盆底很少按明确的腔室独立运作，患者常表现为多腔室受累，即使症状似乎局限于某一区域。在某些情况下，一个腔室的功能障碍可随时间累及另一腔室，慢性过度用力即为典型例子。因此，许多临床医生将盆底视为一个整体功能单元，应进行全面整体评估，而不论症状来源。
**常见盆底放射学评估转诊指征**
尿失禁指不自主的尿液漏出，分为压力性、急迫性和混合性三种类型。压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)由腹压增高导致，源于尿道括约肌无力或尿道过度活动；急迫性尿失禁与逼尿肌过度活动及突发排尿急迫感相关；混合性尿失禁则兼具两者特征。
盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)是描述一个或多个器官脱垂至阴道前壁（如膀胱）、阴道后壁（直肠膨出或直肠子宫陷凹疝）或顶端（阴道残端或子宫切除术后残端）的统称。症状多样，可包括会阴膨出感、排便不尽感、盆腔沉重感或背痛。
慢性盆腔痛和性交痛分别定义为持续性盆腔不适和性交疼痛，可由多种盆腔疾病引起；本综述重点讨论直肠膨出、膀胱膨出和肠疝等盆底障碍。这些症状常与排尿或排粪症状并存，但往往是促使患者寻求帮助的主要问题。
出口梗阻型便秘(obstructed defecation syndrome, ODS)是一种功能性便秘，表现为虽有便意但直肠排空障碍。特征性表现包括排便频率减少、过度用力、排空不全、梗阻感，部分患者需手指辅助直肠排空。
大便失禁(fecal incontinence, FI)定义为不自主的粪便丢失，可分为急迫性、被动性和夜间性。患者常因评估肛门括约肌完整性而被转诊行影像学检查；然而，控便功能依赖于协调的盆底支持系统，即使括约肌形态正常也可能出现临床明显的大便失禁。因此，影像学对于识别致病机制和指导治疗具有重要价值。
**盆底功能障碍的影像学检查方法**
最适宜影像学方法的选择取决于多种因素，包括患者依从性和设备可及性，常需联合多种模态。根据可及性，FD或MRD通常是排粪症状患者的一线影像学选择。对于慢性盆腔痛、性交痛或疑似盆腔器官脱垂患者，MRD可提供全面的"一站式"评估。
**X线透视排粪造影**
X线透视排粪造影(fd)或称为排粪造影是评估盆底功能的常用影像学技术，广泛应用于排粪功能障碍的评估，为后腔室功能完整性提供重要信息。
FD的患者准备目前尚无共识。部分作者建议检查当日行清洁灌肠，而另一些作者主张保留粪便以更好模拟生理状态。此外，不同中心的实践存在差异，部分单位行双对比或三对比检查，除直肠充盈对比剂外，还包括小肠和阴道对比。膀胱充盈对比剂并非常规进行。当需要评估全部三个腔室时，MRI是目前的首选替代方案。
充分的患者指导和训练对于准确评估盆底肌(pelvic floor muscle, PFM)动力学、肛直角(anorectal angle, ARA)变化和会阴下降至关重要。患者必须配合并能够遵循指令，包括完成Valsalva动作和PFM收缩。维护患者尊严、隐私和适当的床边礼仪对于确保患者舒适和配合至关重要。
检查取坐位进行，是模拟排便的理想功能检查。但需注意，这并非真正的生理性排便，应避免使用该术语。FD所见来源于对比剂糊剂的主动排出，而非自然粪便通过。正常排便是一个复杂过程，受胃肠动力、粪便性状、肛管和盆底神经调节、直肠顺应性和敏感性，以及肛门括约肌与PFM协调功能等多重因素影响。
标准FD应包括最低限度的图像采集以实现后腔室的全面功能评估，通常包括排粪前、排粪期和排粪后视图。排粪序列对于评估ARA动态变化和直肠排空，以及检测直肠膨出、肠套叠或脱垂等结构异常至关重要。最后，排粪后图像记录直肠排空程度和盆腔结构的最终位置，确认是否存在对比剂残留或持续性脱垂。
**盆底MRI或磁共振排粪造影**
MRI已成为评估盆底的关键影像学技术，因其优异的软组织对比度和能够在无辐射暴露的情况下实时动态评估三个 ordinance 三个盆腔腔室。该技术可在PFM收缩、用力和排粪过程中详细显示盆底解剖和功能。尽管生理性排便体位仅能在直立式扫描仪中重现（此类设备尚未普及），但据报道仰卧位扫描也可提供类似信息。
技术考量方面，MRD通常采用1.5-T扫描仪配合相控阵线圈完成。直肠应以超声凝胶充盈，患者取仰卧位，膝下垫枕抬高。准备性灌肠或其他肠道清洁并非必须，但建议实施以减少患者不适，因为大量残留粪便可阻碍凝胶排出，尽管部分从业者认为保留粪便有助于模拟排便。提前指导患者如何完成挤压、用力和排粪动作至关重要。排粪期应指导患者重复排粪直至直肠排空。建议使用尿垫保护患者防止污染。
成像技术方面，MRD应包括静态和动态两个成像期相。静态期像用于评估整个盆腔，于矢状位、轴位和冠状位采集快速T2加权序列。高分辨率T2加权图像可用于详细评估盆底肌肉、盆腔韧带和肛门括约肌的筋膜或肌肉缺损。动态期像是MRD功能性及临床相关性最强的组成部分。动态正中矢状位成像采用单次激发T2加权或平衡稳态梯度序列（如TRUE-FISP、FIESTA或BTFE）于排粪过程中采集，通常应重复三次，不论直肠是否排空。如直肠排空不完全，建议追加重复直至排空。排粪期前还可加做挤压和Valsalva动作时的动态正中矢状位采集，以提供补充性功能信息。
当观察到腹壁在用力时出现特征性"弓形"运动，且凝胶可见通过肛管腔时，检查可判定为诊断性的转变。排粪序列应重复至直肠完全排空以排除直肠肠套叠。如三次尝试后直肠内容物仍未排出，或排粪时间延迟，应考虑排粪协同失调或肛门痉挛；但需注意，MRI环境下的窘迫感也可能是患者无法排出凝胶的原因。
**MRD解读**
盆腔器官下降以耻骨尾骨线(pubococcygeal line, PCL)为参照，该线于正中矢状位上由耻骨联合下缘至最后横行的尾骨关节。参照点包括膀胱底（前腔室）、宫颈或阴道穹窿（中腔室）及肛直交接处（后腔室）。报告器官相对于静息位置的移动度比单纯分级更具临床价值。
常用的"三厘米规则"定义前腔室或中腔室下降大于PCL下方3 cm为显著下降，而后腔室下降超过4 cm方视为显著，反映其更大的生理性活动度。其他辅助参数包括ARA、肛提肌裂孔宽度及肛提肌板形态，均可用于评估PFM动力学。后腔室下降应在排粪期评估，而前、中腔室下降最好在直肠排空后测量。
**报告要点与MRD常见误区**
报告应包括静息状态下盆底肌肉和肛门括约肌完整性的形态学描述。临床医生依赖放射科医生识别盆底功能障碍的潜在机制，如肌肉无力与筋膜缺损，以指导治疗。功能性盆底松弛可通过物理治疗等保守治疗，而明确的结构性缺损通常需要手术修复。放射科医生应评价用力是否充分，避免过度解读生理性下降、轻度直肠膨出、膀胱底下降或小黏膜肠套叠等可能为正常表现的情况。
**MRD与X线透视排粪造影的比较**
MRD可实现所有盆腔腔室的全面、无辐射评估，具有准确的测量和分期能力，并允许重复用力进行功能评估；相反，FD为一次性检查，为避免辐射过度暴露，通常不重复用力动作。FD对于孤立性排粪症状、MRI禁忌证或幽闭恐惧症患者仍有价值。此外，当MRD结果不明确、患者无法在MRI扫描仪的仰卧受限环境中完成排粪时，FD可提供更具代表性的功能信息。FD还可直接识别口服对比剂后的小肠肠袢下降至直肠阴道间隙的情况。因此，FD可能对后腔室异常的严重程度提供更精确的评估，尤其当MRD未能解释患者症状时。然而，患者对MRI的总体体验评分更高，可能由于更大的隐私性，尽管扫描仪内排粪往往更为困难。
**盆底超声**
超声检查具有广泛应用、成本效益高、无电离辐射的优点，可动态评估盆底解剖和功能。盆底超声包括经会阴超声(transperineal ultrasound, TPUS)、阴道内超声(endovaginal ultrasound, EVUS)和肛管内超声，各具特点，无需阴道或直肠对比剂，膀胱应适度充盈。
**经会阴超声**
TPUS将超声探头置于会阴、阴唇或阴道口，显示耻骨后下缘至尾骨前缘之间的所有解剖结构。于静息、最大Valsalva动作及PFM收缩（挤压）时于正中矢状位采集图像，动态界定盆腔结构的位置和解剖关系。动态TPUS可识别膀胱膨出、子宫/阴道脱垂、直肠膨出和肛门痉挛，与临床检查和POP-Q具有极佳的一致性。TPUS也可作为ODS症状患者的分诊检查，对显示直肠膨出程度、子宫/阴道脱垂和肛门痉挛具有高敏感性和特异性。
评估盆腔器官位置的参照点为沿耻骨下缘水平绘制的直线。正常位置的盆腔器官在Valsalva动作时位于该参照线上方或之上。各器官下降程度可测量，但非必需，因TPUS的主要目的在于检测或排除异常。例如，当肛直肠连接处(anorectal junction, ARJ)位于耻骨下缘下方10 mm时，可超声诊断病理性肛直肠下降。其在Valsalva动作时的反向运动（向上而非向下）为肛门痉挛的特征性表现。
TPUS也有助于更具临床挑战性的病例，如诊断肠疝或肠疝合并直肠膨出。直肠与膀胱之间出现肠袢视为肠疝的特征性表现。合并情况下，直肠膨出表现为直肠前壁膨出，且直肠壁连续性贯穿脱垂节段；而肠疝则为上方脱垂，直肠和直肠壁分别显示。类似地，直肠内肠套叠可表现为管腔增宽伴直肠壁内折。当肠气体伪影限制直肠子宫陷凹疝或肠套叠的明确诊断时，建议进一步行MRD或FD检查。
TPUS在尿失禁患者中也有应用。膀胱-耻骨距离(bladder-symphysis distance, BSD)的测量是评估尿失禁严重性的高度敏感参数，定义为膀胱颈至耻骨下缘水平线的距离。静息与Valsalva动作间BSD差值≥10 mm视为尿道过度活动的诊断阈值。
TPUS还可采用容积探头(3D TPUS)，除二维成像外，还可行轴位断层或多层面成像。与2D TPUS相比，其主要优势在于能够评估整个耻骨直肠肌和肛提肌裂孔(levator hiatus, LH)，识别可能存在的缺损或从耻骨支脱落，这是POP复发的已知因素。LH的生物测量指数包括面积、长度和宽度，以及耻骨直肠肌厚度，均具有优异的观察者间可靠性和与MRI的高度一致性。LH面积较大的患者更易发生POP，若合并肛提肌(levator ani muscle, LAM)撕脱，则手术失败风险更高。实时容积三维超声数据采集(4D TPUS)可确定Valsalva动作时LH的扩张程度，并在肌肉收缩时更可靠地显示LAM撕脱。但4D TPUS在POP诊断方面并未显示出优于2D TPUS的价值。
**阴道内超声**
EVUS采用专用双平面机械探头配合三维自动采集，按预定方案于矢状面和轴面评估盆底。前腔室EVUS可详细评估尿道及其解剖、尿道周围/阴道肿块，利用彩色多普勒鉴别软组织肿块并确定尿道血供，有助于尿失禁的评估。自动三维采集提供轴位盆腔 Floor 整体观。三维数据可在任意平面和角度重组，精确评估LH和LAM及其亚分部。3D EVUS在LAM撕脱和LH测量方面与MRI和TPUS具有高度一致性。
**肛管内超声**
EAUS被认为是大便失禁肛门括约肌评估的参考标准。三维采集评估肛管从耻骨直肠肌最上部至肛缘的三个水平：(1)近端（深部）：耻骨直肠肌最头端水平；(2)中段（浅部）：IAS和EAS形成完整环；(3)远段（皮下）：仅EAS显示。正常EAS表现为厚约10 mm的高回声外环，IAS为较薄的低回声内环。任何缺损表现为环的断裂，其严重程度以受累的肌肉厚度百分比和范围（时钟方位表示法）测量。EAUS和MRI可用于肛门括约肌撕裂的互换检测；但EAUS在可行时为评估大便失禁括约肌完整性的首选方法，因其对IAS撕裂检测敏感性更高，且对EAS损伤的敏感性与MRI相当。
**盆底术后影像学**
PFD管理通常始于保守治疗，包括盆底物理治疗以增强盆底肌力和生物反馈治疗以改善神经肌肉协调。保守治疗失败、症状（如失禁）严重影响生活质量，或存在明显脱垂时，可能需要手术干预，取决于受累腔室和基础病理。POP重建手术包括骶骨固定术或子宫骶骨固定术、骶棘固定术，以及自体组织盆底修复术伴或不伴补片置入。SUI的治疗可采用中段尿道吊带术，包括经耻骨后无张力阴道吊带(TVT)和经闭孔吊带(TOT)、阴道悬吊术和自体筋膜吊带。尿道周围填充剂也可用于部分肛门括约肌功能缺陷或不适合更具侵入性手术的患者。然而，合成中段尿道吊带（如TVT和TOT）近年来使用减少，因担忧补片相关并发症。大便失禁的手术治疗包括骶神经调节(sacral nerve stimulation, SNS)植入，括约肌损伤患者则行肛门括约肌成形术。后腔室方面，直肠脱垂患者可行直肠固定术，ODS合并直肠膨出和/或直肠内肠套叠患者可行经肛直肠吻合器切除(stapled trans-anal rectal resection, STARR)。
放射科医生了解这些手术技术和植入材料对于准确评估术后解剖、识别预期术后表现和发现并发症至关重要。术后影像学方法的选择取决于临床指征。CT通常用于术后早期评估疑似血肿、脓肿或肠梗阻。TPUS或EVUS常用于评估中段尿道吊带位置及相关并发症。静态MRI具有优异的软组织对比度，可评估补片位置、盆腔支持结构和术后并发症。薄层T2加权成像或三维SPACE序列有助于显示植入补片或吊带的位置，静脉钆剂压脂T1加权序列有助于检测脓肿等并发症。动态MRD或FD可评估功能结局，识别术后复发性脱垂、直肠膨出、肠疝或直肠肠套叠。
正常术后表现因手术技术而异。中段尿道吊带通常表现为中段尿道下方的线状结构，超声或MRI上呈特征性U形构型。骶骨固定术后，补片可识别为从阴道穹窿延伸至骶骨岬的细线状结构，MRI上通常呈低信号。SNS植入患者，电极通常位于S
3神经孔内，脉冲发生器位于臀部皮下软组织。X线平片有助于确认电极位置是否恰当。
**总结声明**
建立放射学盆底服务不仅需要适当的基础设施和影像学方法可及性，还依赖于与患者的有效沟通以及与转诊临床医生的密切协作。高质量服务取决于熟练的多学科团队、与患者的清晰沟通，以及对这类检查私密性质的敏感性。持续的审计、严谨的报告和积极的多学科协作对于维持高标准、确保影像学保持临床相关性至关重要。
