青光眼引流装置植入术后早期房水抑制剂治疗：一项系统综述

《Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology》：Initial aqueous suppressant therapy after glaucoma drainage device implantation: a systematic review

　　

本综述旨在评估青光眼引流装置（GDD）术后房水抑制剂（AS）治疗的时机或方案是否对术后眼压（IOP）控制、高眼压期（HP）发生率、手术成功率、术后并发症及视觉预后产生影响。研究人员对PubMed、Scopus和Web of Science数据库进行了系统检索，纳入评估GDD术后AS起始时机与方案的研究，排除除透明角膜白内障超声乳化术外的联合手术研究。最终纳入7项研究，包括3项随机对照试验（RCT）、3项回顾性队列研究和1项病例系列研究，所有研究均仅涉及Ahmed青光眼阀（AGV）植入术。关于起始时机，5项研究评估了早期AS起始，其中2项显示其与高眼压期发生率显著降低相关。尽管手术成功与失败的定义存在异质性，3项研究显示早期起始较延迟起始具有更高的成功率或更低的失败率。仅1项RCT证实早期AS组在所有随访时点直至1年内的眼压值均持续显著降低。在1项儿科RCT中，延长房水抑制治疗至1年可减少高眼压期发生并降低包裹过度发生率。关于降眼压药物类别，1项研究发现AS较前列腺素类似物可获得更好的眼压控制、减少长期青光眼用药需求并提高手术成功率。早期起始并未增加低眼压或严重并发症的发生率。结论认为，AGV植入术后早期AS起始与多项研究中高眼压期发生率降低相关，但证据确定性为低至中等，长期获益尚不确定。

本研究围绕青光眼引流装置植入术后房水抑制剂治疗的时机与方案这一临床问题展开系统综述，为术后管理策略优化提供循证依据。

**一、研究背景与问题提出**

青光眼是一组慢性进行性视神经病变，是全球首位不可逆性致盲眼病。降低眼压是目前唯一被证实可延缓疾病进展的可调控因素。当药物治疗及激光小梁成形术等保守措施无法有效控制眼压，或面对特定高风险患者时，需采用手术干预。虽然传统的小梁切除术曾是最常实施的术式，但对于小梁切除术失败高风险人群或该术式已失败者，青光眼引流装置（GDD）在青光眼患者管理中发挥关键作用，且近数十年其使用呈增长趋势。

临床常用的GDD包括Ahmed青光眼阀（AGV）、Ahmed ClearPath、Molteno植入物、Baerveldt青光眼植入物及Paul青光眼植入物等。这些装置可根据材质（如硅胶或聚丙烯）及是否带阀（如AGV为带阀设计，Molteno、Baerveldt和Paul植入物为非带阀设计）进行分类。AGV的带阀设计采用限流机制，有助于预防术后低眼压并实现更稳定的短期眼压控制。

然而，GDD术后的病程演变存在独特挑战。术后通常先经历低眼压至正常眼压的初期阶段，继而进入称为"高眼压期（HP）"的中期阶段。HP定义为术后3至6个月内出现的持续性眼压升高，通常高于21 mmHg，这一临床显著事件可能危及手术成功及长期视觉预后，尤其在晚期青光眼患者中。HP在带阀植入术后的发生率尤为突出，AGV术后报道发生率高达56%。HP的管理常需使用房水抑制剂（AS）药物控制眼压。

AS包括β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂和α₂受体激动剂，通过不同药理学机制主要减少房水生成而降低眼压：β受体阻滞剂抑制睫状体活动；碳酸酐酶抑制剂减少碳酸氢盐依赖性液体转运；α₂受体激动剂通过肾上腺素能调节减少房水分泌。与之相对，前列腺素类似物通过增加葡萄膜巩膜途径房水流出而降低眼压，且与促炎介质上调相关。这些类别特异性机制可能对早期术后环境产生差异化影响，尤其是房水流量、细胞因子暴露与成纤维细胞激活之间的平衡，而这些正是包裹形成和高 picks">高眼压期的关键病理过程。

有假设认为，早期启动AS可能限制炎性介质蓄积、减轻包裹壁充血、减弱滤过泡内纤维化进程。动物模型实验研究支持该假说，报告早期AS起始可减少纤维化并降低平均眼压。然而，现有临床证据尚不明确，关于术后AS治疗的最佳时机与方案仍未达成共识。因此，明确AS治疗的起始时机与方案对于最大化长期手术成功及实现稳定眼压控制至关重要，当前临床实践中存在的显著变异性更凸显了对现有数据进行综合整合的必要性。

**二、研究方法**

该研究为系统综述，依据系统综述与荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南进行，研究方案已在PROSPERO注册。研究人员于2025年2月14日对PubMed、Scopus和Web of Science三大电子数据库进行系统检索，不限定语言或发表年份。纳入标准设定为：评估GDD术后AS起始的随机对照试验和观察性研究，可涉及预防性与按需治疗策略比较、不同药物方案或不同眼压阈值起始治疗。排除标准包括：编辑信件、评论、会议摘要、系统综述、荟萃分析、非人体研究，以及除透明角膜白内障超声乳化术外的联合手术研究。文献筛选由两名研究者独立完成，采用Cochrane偏倚风险工具第2版（RoB 2）评估RCT质量，采用美国国立卫生研究院（NIH）研究质量评估工具评估观察性研究质量。数据提取采用标准化表格，涵盖研究识别信息、人群特征、装置类型、AS治疗方案及起始时机、随访情况、HP定义与发生率、手术成功/失败标准及率、术后用药数量、并发症及视力变化等。

**三、主要技术方法**

本研究采用的核心技术方法包括：基于PRISMA指南的系统文献检索与筛选策略，涵盖三大主流数据库；双人独立筛选与偏倚风险评估流程；标准化数据提取与验证机制；以及针对RCT的Cochrane RoB 2工具和针对观察性研究的NIH质量评估工具的质量评价体系。研究样本队列来源均为AGV植入术后患者，包括成人与儿童人群，涵盖原发性开角型青光眼、葡萄膜炎性青光眼、先天性青光眼等多种类型。

**四、研究结果**

**纳入研究特征**：检索获得2496条记录，去重后1250条进行标题摘要筛选，8篇全文评估后7篇纳入。包括3项RCT：Law等对比低眼压阈值（IOP>10 mmHg）与中高眼压阈值（IOP>17 mmHg）起始AS；Pakravan等对比早期AS治疗（IOP>10 mmHg时起始）与阶梯治疗（达到个体化目标眼压时起始）；Rateb等对比延长AS治疗（术后第1周起始，持续12个月）与 ribbon">与早期撤药（术后第1周起始，3个月时停用）。3项回顾性比较队列研究：Lee等评估初始AS与初始前列腺素类似物比较；Saha等分析术前治疗术后继续与停用比较；Tang等对比早期AS（首次眼压10–15 mmHg时起始）与标准治疗（首次眼压10–15 mmHg后任何更晚时间起始）。另有Shalaby等的比较性病例系列，对比早期治疗（术后2周内IOP>10 mmHg时）与延迟治疗（2周后仅当IOP超过目标眼压时）。样本量从Tang等的48眼至Shalaby等的407眼不等。

**眼压控制结果**：Pakravan等报告早期治疗组在所有随访时点眼压均显著持续降低，仅术后第1天无显著差异。Rateb等发现延长治疗组在6个月（P=0.047）、9个月（P=0.007）和12个月（P=0.019）眼压显著低于早期撤药组。Tang等亦证实早期AS组末次随访平均眼压显著更低（12.9 mmHg vs 16.4 mmHg，P=0.02），敏感性分析纳入基线眼压和随访时间作为协变量后差异仍显著（P=0.01）。Lee等观察到初始AS组术后3年眼压显著低于初始前列腺素类似物组（P=0.042）。Saha等报告继续术前AS治疗组在多数随访时点眼压更低，显著性见于2、6、12周。相反，Law等仅显示术后第1天和3周的短暂差异，经Bonferroni校正后未保持显著，6、12、24个月无显著差异；但该研究附加分析显示，HP发生前起始AS者于3周、2、3、4个月眼压显著更低，仅3周时差异经Bonferroni校正后仍显著（25.4 vs 16.0 mmHg，P<0.001）。Shalaby等未发现6个月和12个月平均眼压的组间差异。

**高眼压期结果**：HP定义各研究存在差异，均以IOP>21 mmHg为共同阈值，但时间窗和附加标准不同。所有研究均报告较早或更持续AS暴露组HP发生率更低，仅3项达统计学显著性。Pakravan等显示早期治疗组1年随访HP发生率显著低于对照组（治疗起始于IOP≥个体化目标眼压时）（23.4% vs 66.0%，P<0.001），但HP持续时间无显著差异（11.2周 vs 11.7周，P=0.954）。Shalaby等报告早期治疗组3个月随访HP发生率显著低于延迟治疗组（18.5% vs 41.5%，P<0.001）。Rateb等发现延长治疗组HP发生率显著低于早期撤药组，6个月时（15.6% vs 36.6%，P=0.031），12个月时（17.8% vs 46.3%，P=0.024）。仅2项研究报告HP出现时间：Law等记录平均32天，Rateb等报告延长治疗组6.9周、早期撤药组5.3周，差异无统计学意义。此外，Law等报告术后1年发生HP者眼压显著高于未发生者（15.1±5.2 vs 11.4±4.3，P=0.021），且需要更多额外青光眼手术（28.6% vs 3.2%，P=0.013）。

**手术成功与失败结果**：各研究采用不同成功阈值，多数区分完全成功与条件成功。Pakravan等以IOP 6–15 mmHg且降幅≥30%定义成功，报告54周随访早期治疗组成功率63.2%，对照组33.3%（P<0.001）。Lee等发现初始AS组术后2年（76.2% vs 42.9%，P=0.028）和3年（80.0% vs 38.9%，P=0.010）条件成功率显著更高。Saha等以IOP≤17 mmHg为成功标准，1年随访显示持续术前AS治疗组成功率显著更高（95% vs 80%，P=0.04）。Rateb等的Kaplan–Meier生存分析显示延长治疗组1年累积生存概率82.2%（95%CI 76.4–87.9%），早期撤药组53.7%（95%CI 48.5–59.2%）（LogRank P=0.009）。Shalaby等应用失败标准，早期治疗组失败率21.2%，延迟治疗组36.8%（P=0.003），最常见失败原因为IOP>21 mmHg（34.1%）和青光眼再手术（51.2%）；多因素回归显示HP（OR=10.47，P<0.001）、延迟AS使用（OR=2.17，P=0.003）和较低基线视力（OR=1.56，P=0.015）为12个月失败最强预测因子。

**用药数量结果**：总体而言，AGV植入术后青光眼用药数量统计显著减少。Law等报告低眼压起始组早期用药较多，但4个月后差异不显著。Pakravan等未发现24周和54周用药数差异。Lee等发现初始AS组自术后3个月至3年用药数显著更少（均P<0.05）。Rateb等报告延长治疗组（持续噻吗洛尔0.5% 12个月）12个月时用药显著少于早期撤药组（1.4 vs 3.6，P=0.022）。Saha等显示继续术前AS治疗组各时点用药更多，但差异随时间减弱。Tang等报告早期AS组末次随访用药更多（2.6 vs 1.8，P=0.07），控制末次随访用药数后早期AS组眼压仍显著更低（P<0.01）。

**视力结果**：3项研究评估视力，仅Shalaby等报告组间显著差异但可能无临床相关性。基线视力和杯盘比无显著差异，12个月时延迟治疗组视力略差（logMAR 1.1±1.0 vs 0.9±0.9，P=0.049），杯盘比显著更大（0.7±0.2 vs 0.8±0.2，P=0.038）。

**并发症与额外手术结果**：Pakravan等、Lee等和Saha等报告组间并发症无显著差异。Rateb等观察24眼（27.9%）出现术后并发症，但未报告效应统计量。Law等未发现低眼压组与中高眼压组并发症率或额外手术差异，并报告发生HP者需更多额外手术（28.6% vs 3.2%，P=0.013）。Tang等报告早期AS组起始治疗后无低眼压相关不良事件，但2眼发生低眼压（IOP≤5 mmHg连续2次随访超过30天）。Shalaby等要求失败标准中因IOP<5 mmHg者需并存临床低眼压体征，仅观察到1例属于早期治疗组。

**五、讨论**

本系统综述是当前已知唯一评估AGV植入术后AS起始时机影响的综合文献整合。核心问题为早期起始AS是否较传统阶梯式或延迟用药改善手术预后。

总体证据提示，早期AS起始可能降低HP风险并改善短期眼压控制，且不增加低眼压等并发症。但对长期眼压的影响各研究存在差异，反映设计、人群和终点定义的不同。

仅Pakravan等的RCT发现所有随访点直至1年眼压均显著更低。其余研究显示6–12个月眼压相似，尽管早期治疗组数值上更低。IOP均值与其他AGV文献一致，提示大多数AGV装置无论AS时机如何，6–12个月眼压可达14–17 mmHg，时机可能主要影响早期而非长期眼压水平。

全部7项研究均将HP识别为常见术后事件。Pakravan等和Shalaby等提供最充分证据：早期AS分别将HP发生率从66%降至23%（P<0.001）、从41.5%降至18.5%（P<0.001）。其余研究亦报告早期组别HP发生率更低但未达显著性，可能受样本量限制。AGV盘早期房水流经可能使结膜下组织暴露于炎性细胞因子、生长因子及机械应力，刺激成纤维细胞增殖和胶原沉积，最终形成厚而低通透性的包裹。AS通过减少房水生成和流量降低暴露，为上述发现提供生物学依据。非带阀GDD因术中常闭塞，早期房水暴露延迟，故术后早期行为与AGV存在根本差异。

HP的存在具有预后意义。Shalaby等最大样本队列（n=407）证实HP为1年手术失败的独立预测因子（OR=10.47，P<0.001）。即使后期眼压正常化，短暂峰值仍可造成不可逆视神经损伤或视野恶化，尤其在晚期青光眼患者中。多数研究1年时眼压相似，但早期治疗偶尔与更好视力预后相关；Shalaby等早期AS组维持或改善视力，而延迟AS组出现视神经和视野评估的结构功能进展，支持时机对长期眼压终点影响较小、但对神经保护和视觉功能稳定性更为重要的概念。

手术成功定义存在相当异质性。Pakravan等以IOP<15 mmHg为成功阈值，Saha等评估多个阈值发现IOP≤17 mmHg时Early与延迟差异最显著。而其他研究以IOP≤21 mmHg定义成功，该值对多数难治性青光眼患者远超个体化目标眼压，较宽松标准可能导致手术成功率高估，掩盖早期AS在实现更低临床相关目标眼压方面的潜在获益。

仅Lee等直接比较HP期间药物类别，报告AS较低前列腺素类似物获得更好眼压控制和手术成功。这在生物学上合理：前列腺素类似物与炎性细胞因子表达增加和细胞外基质重塑相关，可能促进结膜下纤维化和滤过泡包裹；相反，AS减少房水流量和组织暴露于炎性介质，且不促进促炎反应。

儿科眼是GDD手术中独特的临床场景，因其更旺盛的愈合反应、更强的成纤维细胞活性及更大的包裹和手术失败倾向。Rateb等是唯一专门针对儿童的研究，评估AGV植入后延长AS治疗。与多数成人研究聚焦AS起始时机不同，两儿科组均接受早期术后AS，仅治疗时长不同（3个月 vs 12个月）。噻吗洛尔延长使用12个月与更低眼压、更低包裹过度率和更高1年累积生存率相关。这可能反映儿科眼更强烈的炎症和纤维化愈合反应，其中持续减少房水流量和炎性介质暴露尤为关键。但需谨慎外推，因儿童青光眼在解剖、伤口愈合、手术指征和长期进展模式方面与成人疾病显著不同。

尽管早期治疗组术后立即用药更多，多数研究发现1年时用药数无长期差异。初始AS治疗较初始前列腺素类似物倾向于减少长期用药需求。此外，过早停用AS与之后更多用药相关，尤其在儿童中，提示早期停药可能触发眼压反跳。重要的是，无研究观察到早期治疗眼低眼压、脉络膜脱离或浅前房发生率更高，这一一致的安全性可能反映AGV的带阀特性限制过度滤过；向非带阀植入物外推需谨慎。

本综述存在重要局限性：所有研究仅评估AGV，限制结果向非带阀GDD推广；多项研究随访丢失严重，降低1年统计效力；HP和手术成功定义不一致；多数研究缺乏标准化AS方案，仅2项研究明确具体方案；多项为回顾性研究，存在指示偏倚，早期AS可能系统性地用于被认为高风险的眼，可能低估或高估真实效应；有限混杂调整进一步限制因果推断。无法行荟萃分析因临床和方法学异质性显著，人群差异大，干预措施多样。

**研究结论**

本综述研究表明，AGV植入术后早期AS起始与多项研究中HP发生率降低相关，但证据确定性为低至中等，长期获益仍不确定。当前证据提示预防性AS治疗在术后早期数月可能发挥最大作用，对需更严格眼压控制的眼可能有益。AS较前列腺素类似物用于初始术后管理可能存在优势，儿科眼中延长抑制可能获益，但这些观察仅为孤立发现，需谨慎解读。未来研究应优先开展大样本、多中心、标准化定义、更长随访的随机对照试验，纳入非带阀GDD并按青光眼类型分层。原创文章发表于《Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology》。