《International Orthopaedics》：Patterns of blood cobalt levels after metal-on-metal total hip arthroplasty, predictors of elevated levels, and associations with clinical symptoms
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摘要
目的 评估按股骨头尺寸分层的金属对金属全髋关节置换术(metal-on-metal total hip arthroplasty, MoM THA)术后血钴(cobalt)浓度随时间的变化模式、血钴升高的预测因素，以及血钴水平与临床结局的关联。
方法 纳
摘要
目的 评估按股骨头尺寸分层的金属对金属全髋关节置换术(metal-on-metal total hip arthroplasty, MoM THA)术后血钴(cobalt)浓度随时间的变化模式、血钴升高的预测因素，以及血钴水平与临床结局的关联。
方法 纳入1998—2011年行初次MoM THA且术后测定过全血钴浓度者，按股骨头直径≤36 mm（小头）与＞36 mm（大头）分层。采用混合效应模型分析血钴随时间的变化，应用单因素及多因素logistic回归分析血钴≥2 μg/L的预测因素，采用Spearman相关分析血钴与WOMAC评分、Harris髋关节评分(Harris Hip Score, HHS)等的关联。
结果 共纳入526例MoM THA（小头427例，大头99例）。至少有两次血钴检测且未翻修者(n=205)中，大头组血钴中位数高于小头组（3.5 vs. 1.3 μg/L, p＜0.001）；连续两次血钴测定间(p＞0.42)及将时间作为连续变量(p＞0.55)均未发现血钴水平随时间变化；大头组中女性出现血钴升高(≥2 μg/L)的风险高于男性（校正OR=3.56, 95%CI 1.17–10.84, p=0.02）；血钴水平与各项临床评分无显著相关性（Spearman's rs＜0.08, p＞0.15）。
结论 小头及大头MoM THA术后血钴水平长期保持稳定，不随随访时间升高；鉴于数值稳定，对小头和大头MoM THA重复常规血金属离子检测似无必要。
《International Orthopaedics》刊载论文解读：金属对金属全髋关节置换术后血钴水平变化模式、升高预测因素及其与临床症状的关联
一、研究背景与立题依据
金属对金属全髋关节置换术(metal-on-metal total hip arthroplasty, MoM THA)因金属磨损碎屑引发的不良局部组织反应(adverse local tissue reaction, ALTR)及较高的翻修率，各国药监部门及学会已制定MoM假体患者的随访监测指南，推荐临床检查、血金属离子测定及影像学检查。然而，现有证据对小型股骨头(≤36 mm) MoM THA的长期监测需求、血钴离子浓度与时间的变化规律、血钴升高预测因素（尤其小型头）及其与临床患者报告结局(patient-reported outcome measures, PROMs)的关联均尚不明确。既往离子浓度动态研究多为小样本且聚焦大头或表面置换，随访频繁抽血增加患者负担与医疗成本，因此有必要在大样本队列中明确MoM THA术后血钴的时间变化模式、升高预测因子及其与临床评分的关系，以优化随访策略。本研究由日内瓦大学医院(University Hospitals of Geneva)关节置换登记系统支持，旨在回答上述三个科学问题。
二、研究对象与关键技术方法
研究人员回顾性提取日内瓦大学医院关节置换登记系统中1998年11月至2011年3月行初次MoM THA、术后按欧洲监测建议完成至少一次全血钴离子测定的430例患者（共526髋），排除无血离子数据者；按股骨头直径≤36 mm（小头组，427髋）与＞36 mm（大头组，99髋）分层。血钴升高界定为≥2 μg/L。基线特征比较采用Brunner–Munzel检验及χ2/Fisher精确检验。为评估血钴随时间变化模式，对至少有两次术前翻修血钴测定者(n=205)建立对数转换血钴的混合效应模型(mixed-effects model)，固定效应含头大小、时间点（分类或连续年份）及交互项，随机截距设为单髋，并允许异方差；连续时间模型加入二次对比。血钴升高预测因素分别对两组行单因素及多因素logistic回归（小头组校正年龄、性别、BMI、吸烟史、合并症≥4项、臼杯外展角≤40°或＞40°；大头组因事件数少未纳入合并症），采用首份术后≥5年血钴值（越过磨合期）。血钴与同期年度临床评分(WOMAC疼痛与功能、HHS总分、HHS疼痛及跛行亚项)的关联计算Spearman秩相关。所有分析使用R 4.4.2，显著性水准α=0.05双侧。
三、研究结果
Baseline characteristics（基线特征）
526髋中，小头组427髋(81.2%)，大头组99髋(18.8%)；队列中位年龄59岁(IQR 51–66)，女性占43.7%。小头组年龄较大(中位61 vs. 48岁, p＜0.001)、女性比例更高(46.6% vs. 31.3%, p=0.006)。首次血钴检测距手术平均10.5年(范围1.7–21.3年)，共110髋因各种原因行翻修。
Pattern of blood cobalt levels over time（血钴水平随时间的变化模式）
至少有两次血钴检测且未翻修者(n=205)中，大头组血钴中位数(3.5 μg/L, IQR 5.3)显著高于小头组(1.3 μg/L, IQR 1.4, p＜0.001)。混合效应模型显示，连续两次血钴测定间(p＞0.52)及时间作为连续变量(p＞0.21，二次对比p＞0.22)血钴水平均无显著时间效应；头大小与时间的交互作用不显著(p＞0.42)。表明MoM THA术后渡过磨合期后血钴浓度在长期随访中保持稳定，不随术后时间推移升高或降低。
Cobalt ion levels before and after MoM prosthesis removal（翻修前后血钴水平）
翻修取出MoM假体者中，大头组(n=19)翻修前中位血钴7.8 μg/L降至翻修后1.9 μg/L，小头组(n=20)从1.9 μg/L降至0.9 μg/L，多数降至正常范围；少数翻修后仍升高(总体15.4%，大头26.3%，小头5.0%)，翻修后采血中位时间为16.7周(IQR 42.1)。证实移除MoM摩擦界面可显著降低循环钴离子。
Predictors of elevated cobalt levels（血钴升高的预测因素）
小头MoM THA中，不吸烟者在单因素分析中与血钴升高相关(OR=1.77, 95%CI 1.03–3.04, p=0.037)，但多因素校正后无统计学意义(p=0.120)；其他变量(年龄、性别、BMI、合并症、臼杯外展角)亦无显著预测作用。大头MoM THA中，女性较男性更易出现血钴≥2 μg/L（校正OR=3.56, 95%CI 1.17–10.84, p=0.02），其余因素无显著性。提示女性是大头MoM THA血钴升高的独立预测因子。
Association between cobalt levels and clinical outcomes（血钴水平与临床结局的关联）
同期拥有临床访视与血钴检测者(n=361)，Spearman相关分析显示血钴水平与WOMAC疼痛及功能评分、HHS总分、HHS疼痛及跛行亚项的相关系数均＜0.08(p＞0.17)；仅纳入小头THA结果相同。说明血钴浓度与患者可感知的髋关节功能及疼痛评分无统计学关联。
四、讨论与结论总结
讨论指出，本研究大样本证实MoM THA术后渡过早期磨合期后血钴离子水平长期平台化，不同于部分小样本报道的持续上升模式；与既往少数长期小头研究一致。翻修后血钴大幅下降印证MoM界面是离子来源。女性为大头MoM THA血钴升高危险因素，与文献相符，臼杯外展角影响未在本研究评估。血钴与PROMs无相关性与既往大头或表面置换研究一致，首次在小头组同样验证。局限性包括早期病例缺血钴致＞50%初筛被排除（但基线可比）、未测定肾功能（人群慢性肾衰患病率极低不影响结果）。
结论：研究人员观察到小型及大型股骨头MoM THA术后血钴水平随时间保持稳定；大型MoM THA中女性是血钴升高的危险因素；血钴水平与临床结局无关联；鉴于血钴值稳定，对小型及大型股骨头MoM THA重复常规实验室血金属离子复查似无必要；移除MoM假体可使血钴浓度于翻修后数月内降至接近正常水平。
