综述：高山滑雪手与腕部损伤的影像学评估：常见损伤机制、影像表现及治疗策略

《Skeletal Radiology》：Imaging of hand and wrist injuries in alpine skiing: common injury mechanisms, imaging findings, and treatment

　　

高山滑雪存在特征性的手与腕部创伤模式，此类损伤占该运动所有损伤的约11%。其致伤因素主要为高速跌倒、滑雪杖相关机制及与基础设施（含索道塔架与防护栏）的碰撞。本综述系统概述高山滑雪者常见手与腕部损伤，重点阐述滑雪特异性损伤机制、特征性影像学表现、不同成像模态的优势与局限，以及相关临床意义。尽管部分所述损伤模式与影像学考量亦可见于其他滑雪项目及其他运动，但本综述专门针对高山滑雪展开。所讨论骨折类型涵盖指骨骨折、第一掌骨基底部骨折（Bennett骨折与Rolando骨折）、舟骨骨折及桡骨远端骨折；软组织损伤包含冻伤及与滑雪相关的韧带、肌腱、掌板损伤。多数情况下，常规X线平片为一线检查手段，而计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）及超声则依据可疑损伤模式选择性应用，尤其用于骨折细节、韧带完整性及肌腱损伤的精准评估。准确识别典型影像模式对指导治疗策略、改善临床结局至关重要。延迟诊断可能导致康复周期延长、慢性不稳、创伤后骨关节炎及其他继发性并发症。

引言部分指出，高山滑雪伴随多种创伤性损伤，职业赛事中损伤发生率为每1000个运动员日约3例。滑雪者创伤多由跌倒及与他人或基础设施（如防护栏、索道塔架）碰撞所致。尽管预防项目与安全装备进步使1972至2006年间高山滑雪损伤率下降约50%，且2016—2017雪季头盔佩戴率达约80%，但手部因需维持运动功能，保护受限，因此手与腕部损伤占世界杯高山滑雪者所有创伤的约11%，其中手部（含手指）损伤约占9%，腕部损伤约占2%。高山滑雪高速创伤常导致手与腕部邻近区域骨与软组织复合损伤，临床查体难以鉴别，因此影像学检查对诊断滑雪相关损伤、制定最优治疗方案至关重要。保守治疗通常包括石膏或支具固定、镇痛及物理治疗；严重病例应考虑手术治疗，以降低继发性并发症发生率、改善临床结局。本综述旨在全面概述高山滑雪者的手与腕部损伤，包括骨折及肌腱、韧带、掌板与其他软组织结构损伤，部分损伤模式与影像学考量同样适用于越野滑雪、自由式滑雪等其他滑雪项目。

滑雪拇指（Skier’s thumb）为第一掌指关节尺侧副韧带（UCL）急性断裂或撕脱，需与反复应力导致的慢性UCL松弛（猎场看守者拇指，Gamekeeper’s thumb）相鉴别。其为经典滑雪相关手损伤，在高山滑雪中多发生于向前跌倒时，滑雪杖固定于雪面，手部仍通过腕带与之连接，形成杠杆作用迫使拇指外展并过伸；向后跌倒时，双手后伸试图缓冲跌倒，拇指抓握雪杖时被楔入雪中亦可产生相同机制。约86%的拇指基底部损伤归因于滑雪拇指，是仅次于膝内侧副韧带损伤的第二常见滑雪损伤。UCL于尺侧稳定掌指关节，拇内收肌腱膜位于该韧带浅层。特征性影像学表现为Stener损伤，即撕裂的UCL远侧端移位至拇内收肌腱膜浅层，该情况见于64%~87%的完全性拇指UCL断裂，移位阻碍韧带自然愈合，可导致关节慢性不稳，被视为手术指征。初始影像学检查应行多体位X线平片，排查近节指骨尺侧基底撕脱骨折，骨折块移位超过1 mm或旋转移位提示显著移位；UCL损伤时应力位摄片需谨慎，可能加重不稳定撕裂或撕脱骨折移位。与传统X线平片相比，CT对撕脱骨折的诊断准确度更高，但对UCL完整性及Stener损伤评估价值有限。滑雪拇指的最优评估方法为MRI，其对UCL病变的灵敏度达99%、特异度达100%，检出撕脱骨折的灵敏度较X线平片提升2倍以上（28% vs 12%），检出Stener损伤的灵敏度与特异度分别为93%与98%。超声可用于检测UCL断裂与撕脱骨折，支持拇指动态检查，其对Stener损伤的评估准确度与MRI相当（灵敏度95%、特异度94%）。手术治疗指征包括移位的骨性撕脱碎片、关节不稳、Stener损伤及保守治疗失败。预防策略聚焦于跌倒时避免滑雪杖相关拇指外展，可通过使用无腕带滑雪杖或撞击前松开滑雪杖实现。

Bennett骨折为第一掌骨基底部两部分关节内骨折，通常由拇指部分屈曲状态下的强轴向暴力导致。尽管滑雪拇指占高山滑雪者拇指基底部损伤的大多数，但滑雪相关拇指创伤时需考虑Bennett骨折，其致伤机制与尺侧副韧带损伤重叠但处理方案不同。高山滑雪中，该损伤可发生于跌倒时滑雪者仍抓握滑雪杖，撞击雪或冰时拇指位置固定，负荷传递至拇指基底部。Bennett骨折的临床意义在于持续不稳可导致慢性疼痛与创伤后骨关节炎。一线影像学检查通常为多体位X线平片，检测第一掌骨基底部骨折并评估移位程度，其中Robert位为真实正位投照，拍摄时手掌旋前至拇指背侧平贴成像板，可微调位置以减少第一腕掌关节轻微偏移；侧位（Gedda位或Bett位）需手掌旋前15°~25°，X线束倾斜约15°，加摄斜位可进一步清晰显示骨折线与骨块形态。若需更精细显示骨块，尤其是复杂或隐匿性骨折，可加行CT，能够清晰显示第一掌骨尺侧基底移位骨折及关节台阶。MRI可评估掌斜（喙状）韧带完整性，Bennett骨折中拇长展肌使掌骨骨干向背侧桡侧移位，而掌尺侧骨块通过掌斜（喙状）韧带与大多角骨相连。由于Bennett骨折存在固有不稳定性，通常需手术复位固定；螺钉固定需确保骨块足够大以实现稳定固定，若骨块过小可采用克氏针（K-wire）固定。恰当治疗对恢复拇指稳定性与手功能（尤其是捏力与握力）至关重要，这对高山滑雪者稳固抓握滑雪杖十分关键。

Rolando骨折为第一掌骨基底部至少三部分的关节内骨折，常伴第一腕掌关节半脱位。高山滑雪中典型致伤机制为跌倒时仍紧握滑雪杖，强轴向负荷传递至拇指基底部。其虽较滑雪拇指与Bennett骨折少见，但因复杂性高、更易继发创伤后骨关节炎与复位丢失，滑雪相关拇指创伤时需纳入鉴别诊断。骨折线多呈T形或Y形。影像学检查方案与Bennett骨折类似，鉴于骨折复杂性与不稳定性，通常需手术治疗。

指骨骨折方面，近期一项针对高山滑雪与单板滑雪相关上肢远端损伤的创伤中心研究显示，手指损伤（含指骨骨折）约占所有病例的13%。高山滑雪中，指骨骨折可由跌倒时手部支撑致负荷传递至手指、滑雪杖相关机制（含腕带卡压）及与他人或索道塔架、防护栏等基础设施直接碰撞导致。指骨骨折初始评估应行正位、侧位、斜位专用X线平片，三个体位联合可提高诊断准确度、减少漏诊，这在滑雪相关创伤中尤为重要——疼痛、肿胀或合并手损伤可能导致指骨骨折初期被遗漏。CT有助于识别关节受累与隐匿性骨折。MRI可可靠评估伴随的屈伸肌腱、掌板及侧副韧带损伤。超声可作为疑似指骨骨折的无辐射辅助手段，但其诊断效能中等（灵敏度79%、特异度90%），无法替代常规X线平片。无关节受累、无移位的稳定骨折通常采用保守治疗；锤状指骨折（指骨远端基底伸肌腱骨性撕脱）保守治疗与手术治疗临床结局相当。复杂多发骨折、显著移位、旋转畸形或关节受累应考虑手术；开放性骨折为绝对手术指征，以最小化感染风险、确保彻底伤口冲洗与失活组织清创。高山滑雪中治疗可能延迟，因为从雪道转运伤者通常难度较高。

掌板撕脱（Volar plate avulsion）中，掌板为掌指关节与指间关节关节囊掌侧增厚结构，防止过伸，与侧副韧带共同维持关节稳定、预防脱位。高山滑雪中，掌板损伤通常由跌倒时手指过伸导致，或因滑雪杖腕带迫使手指过伸引发；根据滑雪事故中的牵张力大小，可仅表现为掌板损伤，或表现为其骨附着点撕脱骨折（更常见于远端附着点）。常规正位、侧位、斜位X线平片可检测到指关节掌侧附近的撕脱骨块，这可能是掌板损伤的唯一细微征象。MRI是评估掌板完整性的准确方法，完整掌板在T₁WI、T₂WI及质子密度加权像上通常呈低信号，损伤则表现为信号增高、增厚、不规则或连续性中断；骨髓水肿有助于识别隐匿性无移位撕脱骨折。高山滑雪事故中，若患者存在滑雪杖相关过伸机制且X线平片阴性，MRI具有重要价值，可同时评估伴随的侧副韧带损伤（共享同一腕带牵拉机制）。超声可实现掌板三阶段（滑动、抬高、滚动）运动的实时动态评估，对撕脱骨折及周围软组织结构评估准确度高、重复性好，与健侧手对比有助于识别损伤掌板，急性期通常表现为增厚（3.3±0.5 mm vs 2.2±0.3 mm）。滑雪创伤疑似掌板撕脱时，影像报告需包含骨块大小占关节面的百分比、移位程度及关节对合情况，这些参数有助于确定治疗路径：Eaton与Keifhaber-Stern分类规定，骨块较小（＜30%~40%关节面）、指间关节屈曲30°以内即可复位的稳定损伤采用20°~30°屈曲位伸展阻挡支具保守治疗；骨块较大（＞40%~50%）、不可复位的脱位或需屈曲超过30°才能复位的损伤则为手术固定指征。

创伤性肌腱损伤中，虽然普通人群中伸肌腱损伤居多，但高山滑雪中屈肌腱损伤尤为关键，因为锋利的滑雪刃可造成手掌与腕部掌侧深部切割伤，例如湿滑滑雪板未戴防护手套操作时可发生，可从孤立性屈肌腱裂伤进展为广泛的掌侧软组织损伤，严重者跌倒后切割伤可导致“意面腕”（spaghetti wrist）损伤，合并肌腱、神经与血管受累。除急性创伤机制外，肌腱损伤也可作为桡骨远端骨折或其手术治疗的迟发并发症，最常见为Lister结节处拇长伸肌腱断裂或掌侧钢板固定术后拇长屈肌腱断裂。这种迟发并发症与高山滑雪相关创伤密切相关，因为跌倒时手伸直撑地是滑雪坡道上桡骨远端骨折的常见原因。超声可实现肌腱完整性、滑动特征及断裂肌腱断端分离情况的实时动态检查，完全断裂通常表现为肌腱断端回缩、增厚，对穿通性掌侧手或腕部创伤患者，床旁超声诊断肌腱断裂的灵敏度达100%、特异度达99%。MRI可对肌腱损伤进行详细表征，区分完全断裂与部分断裂，并评估伴随损伤；诊断效能取决于肌腱类型与时相：晚期就诊的漏诊手肌腱损伤中，超声对伸肌腱的评估优于MRI，而MRI对屈肌腱的评估优于超声；术后MRI亦有助于区分陈旧瘢痕组织与急性断裂。恰当治疗有助于缩短重返运动的时间：横截面直径累及小于一半的部分撕裂采用保守治疗，包括固定与物理治疗直至功能恢复；完全断裂常为手术指征，术后需结构化康复以防止僵硬与活动受限。术后影像学对监测修复肌腱完整性、检测粘连与术后瘢痕（可能影响肌腱滑动）具有重要价值。

舟骨骨折方面，一项纳入2008—2021年16691例舟骨骨折的瑞士全国登记分析显示，滑雪是与舟骨骨折相关的主要休闲活动之一。舟骨骨折占所有腕骨骨折的80%，是最常见的创伤性腕骨损伤。高山滑雪中，其通常由手伸直撑地跌倒导致，负荷集中于腕骨传递。舟骨血供为逆行供血，起源于骨远端，因此及时诊断对降低缺血性坏死、延迟愈合等相关并发症风险至关重要，约10%的舟骨腰部骨折发生骨不连。一线影像学检查通常为常规X线平片，包括腕中立位后前位、尺偏后前位、侧位与半旋前斜位，但约20%的舟骨骨折在初始X线平片上漏诊，这一局限在滑雪相关创伤中尤为突出——初始X线平片漏诊的骨折有时直到患者结束滑雪假期返家后接受进一步检查才被确诊。CT检测舟骨骨折的灵敏度（89%~93%）与特异度（91%~99%）极高，此外CT关节造影检测需手术治疗的相关舟月韧带撕裂的灵敏度（92%~100%）与特异度（95%~96%）均较高，是指导治疗的重要方法。MRI是评估舟骨骨折与缺血性坏死并发症的灵敏度（94%）与特异度（98%）均很高的方法，对持续腕痛的滑雪者具有重要价值，隐匿性骨折初期可仅表现为骨髓水肿；其对伴随舟月韧带病变的检测中度灵敏（63%~81%）、高度特异（86%~100%）。非移位稳定骨折采用保守治疗；轻度移位骨折可通过掌侧或背侧微创入路行空心Herbert螺钉固定；不稳定舟骨骨折为切开手术指征，采用螺钉或接骨板内固定以降低继发性并发症风险，并可缩短活跃滑雪者的重返运动时间。

桡骨远端骨折方面，滑雪是导致该类骨折最常见的运动之一，发生率高于橄榄球与舞蹈。滑雪中的典型危险因素包括初学者、16岁以下男性、50岁以上女性及高风险跳跃动作。高山滑雪中，桡骨远端骨折通常由手伸直撑地跌倒导致，轴向负荷经腕骨传递至桡骨远端，该动作常见是因为滑雪者常本能地用手支撑或试图制动跌倒；低能量创伤中远端骨块常向后移位成角，而高能量滑雪事故中粉碎性骨折等复杂骨折模式更为多见。后前位、侧位、斜位X线平片通常为桡骨远端骨折的一线检查，灵敏度约67%~80%，其中初始桡骨短缩严重程度是可靠的影像学不稳定预测指标：初始无短缩、中度短缩（1~4 mm）、重度短缩（＞4 mm）的腕关节，愈合时继发性短缩发生率分别为27%、51%、67%，而初始背侧成角与桡骨角变平无预测价值。CT对桡骨远端骨折的检出准确度优于常规X线平片，在术前规划（含骨折虚拟三维复位）、术后螺钉位置评估、残留关节内台阶及内置物相关并发症评估中也具有重要价值。MRI有助于检测隐匿性骨折及伴随损伤，如三角纤维软骨复合体（TFCC）撕裂与舟月韧带病变，这些损伤可在高山滑雪手伸直撑地跌倒后共存。

冻伤（Frostbite）为极低温度暴露导致的局部组织损伤，可引起功能障碍，手部在高山滑雪中暴露风险尤高，风寒、低环境温度、湿度与长时间暴露为主要环境危险因素，通常始于指尖（肢端区域），可随严重程度向近端扩展，可由无手套滑雪或雪崩事件导致，在奥地利阿尔卑斯山区发生率约为0.1/10万。组织坏死可直接由血管收缩继发的缺血导致，或继发于复温后的再灌注损伤（炎症级联激活，含前列腺素、血栓素与氧自由基）。X线平片为一线检查手段，用于评估骨结构受累情况、排除肢端骨质溶解（acroosteolysis）；MRI是评估软组织损伤程度、决定手术指征的可靠方法，增强图像可提供灌注与组织活力信息，无对比剂强化为不可逆坏死征象；多期骨显像联合单光子发射计算机断层扫描/CT（SPECT/CT）有助于判断组织活力、预测截肢平面，组织缺损的影像边界可早于临床分界显现。糖尿病性肢端骨质溶解是重要鉴别诊断，可同时作为合并症存在，典型表现为“电车轨道样”指动脉钙化（M?nckeberg钙化性硬化），反映神经病理性微血管病变；而单纯冻伤相关肢端骨质溶解无血管壁钙化。滑雪相关冻伤的初始处理通常在雪道上进行，包括保护患处避免再次冻结、随后控制性复温。复温后可将冻伤分为4级以评估严重程度与截肢风险：1级无初始皮损与发绀，无需截肢；2级（远端指节发绀）与3级（全指发绀）可考虑截肢；发绀延伸至掌指关节近端（4级）为手术治疗指征。屈肌腱固定术可减少功能障碍，通过将回缩的屈肌腱锚定至残留的近节指骨，使外在屈肌参与掌指关节屈曲，改善屈曲力量与活动范围。海拔与复温延迟是严重冻伤患者截肢的最强预测因素之一，凸显了高山滑雪者发生冻伤时快速转运下山的重要性。

结论部分强调，高山滑雪手与腕部损伤具有特征性模式，创伤机制、影像表现与治疗策略密切相关。滑雪杖相关机制可致滑雪拇指与第一掌骨基底部骨折，而手伸直撑地跌倒与高速碰撞则导致舟骨、桡骨远端与指骨骨折，以及复杂的骨与软组织复合损伤。常规X线平片仍为首选检查手段，多数无并发症骨折可借此确诊；CT在需精确量化关节台阶、骨块形态或隐匿性骨折时优势显著，对Bennett骨折、Rolando骨折与复杂桡骨远端骨折具有重要价值；MRI是软组织损伤（含伴或不伴Stener损伤的尺侧副韧带撕裂、掌板与肌腱损伤）的标准评估手段；超声可提供快速可及的实时信息。精准解读影像学表现、充分理解治疗管理原则对获得良好损伤结局至关重要。