医疗专业人员对肺癌风险分层随访护理的感知障碍和促进因素：一项定性研究

《Supportive Care in Cancer》：Healthcare professionals’ perceived barriers and facilitators of risk-stratified follow-up care in lung cancer: a qualitative study

　　

目的：肺癌患者的常规随访包括在治疗后2年内每3-6个月进行一次胸部计算机断层扫描（CT），之后每年一次直至5年。随着幸存者数量的增加，风险分层随访（根据三江源）——根据复发风险调整监测策略——可能减少不必要的扫描同时保持高质量随访。本研究探讨了医疗专业人员（HCPs）对实施肺癌风险分层随访的感知障碍和促进因素。方法：本研究采用定性研究方法，对14名从事肺癌护理的HCPs进行半结构化个体访谈。访谈转录稿采用归纳式主题分析，随后根据Grol和Wensing框架将代码组织到六个不同层面：创新层面、患者层面、专业人员层面、社会情境层面、组织层面以及经济和政治层面。结果：在所有层面均识别出障碍和促进因素。HCPs普遍认为风险分层随访是一种有希望的方法，可使护理与个体患者风险相匹配。促进因素包括其个性化特性、减少不必要影像学检查的潜力以及提高随访效率。然而，HCPs强调需要强有力的证据来证明安全性、有效性和资源优化。患者层面的障碍包括不同的随访偏好和有限的健康素养，而个性化沟通被视为促进因素。组织层面的障碍如人员短缺和角色界定不清被频繁提及。将风险分层随访整合到护理路径和跨专业合作被识别为解决这些挑战的促进因素。研究人员还表达了对临床自主性降低和患者安全的担忧。经济和政治层面的财务限制被报告可能阻碍实施。结论：HCPs普遍对基于证据的风险分层随访持接受态度。成功实施需要有效性证据、护理路径整合、明确角色和一致的报销机制。

## 论文解读：肺癌风险分层随访护理实施障碍与促进因素的定性研究

### 一、研究背景与问题提出

肺癌治疗领域近年来因免疫治疗等新型治疗方法的引入而取得显著进展，患者生存率大幅提高，这意味着肺癌幸存者数量持续攀升。然而，与此同时，医疗专业人员（Healthcare Professionals, HCPs）的全球性短缺使得现有医疗保健系统承受巨大压力，当前模式已难以持续。在此背景下，探索新型随访策略显得尤为迫切，以避免医院护理超负荷运转或将幸存者简单转介至初级保健机构所造成的负担转移问题。

现行国际指南推荐，肺癌根治性治疗后的常规随访包括临床咨询和胸部计算机断层扫描（Computed Tomography, CT），即术后2年内至少每6个月一次，随后3年每年一次。但研究人员指出，这些指南主要基于专家共识，缺乏支持最佳随访频率或影像学模态的充分证据。证据不足导致实践中可能出现过度监测（over-surveillance）或监测不足（under-surveillance）的问题。为此，亟需基于证据的随访方案，以确定恰当随访间隔和影像学策略，及时检测（寡）转移性复发——此类情况下根治性治疗仍具可行性。

风险分层（risk stratification）作为一种个性化方法，通过将患者按复发或进展的个体风险分类，可为不同风险类别确定最有效的随访方案，包括诊断影像学模态和监测间隔，从而减少不必要扫描、改善临床结局并优化医疗资源使用。尽管风险分层方法已被证明可改善肺癌随访护理，但尚未广泛实施。既往研究表明，多种癌症治疗的HCPs在提供基于风险的个性化随访护理时面临障碍，主要源于组织协调不足和劳动力短缺。然而，HCPs在肺癌护理中采用风险分层随访的具体观点尚属未知，理解其视角对于设计和实施可行、可接受且契合临床实践的风险分层随访方案至关重要。

### 二、研究概述与技术方法

本研究为一项定性研究，于2023年10月至11月在荷兰开展，纳入来自8家非大学教学医院和3家大学教学医院的14名HCPs，包括肺科医生、放射肿瘤科医生、护理专家、内科助理医师（Physician Assistants, PAs）和肺癌护理顾问。样本通过目的性抽样、方便抽样和滚雪球抽样相结合的方式招募。数据收集采用半结构化深度访谈，由两名女性研究人员执行，访谈语言为荷兰语。数据分析采用Braun和Clarke的主题分析方法，先进行归纳编码，再依据Grol和Wensing理论框架将障碍与促进因素组织到六个层面：创新层面、患者层面、专业人员层面、社会情境层面、组织层面以及经济和政治层面。样本量基于前期研究确定，数据收集与分析同步迭代进行，直至连续两次访谈不再产生新主题即达饱和。

### 三、研究结果

**HCPs对当前随访护理的观点**

研究显示，各机构随访护理的持续时间和间隔存在显著差异，反映出地方协议的不同。部分HCPs渴望更大标准化，认为缺乏明确的全国性协议和适当报销机制。当前报销结构被认为不充分，尤其是 extended consultations 或远程随访往往得不到补偿。高工作量常被视为提供全面支持性护理的障碍，HCPs表示转诊患者至适当心理社会或生活方式干预的能力有限。一些HCPs指出随访护理已具一定个性化特征，决策通常综合患者偏好、临床判断、疾病特征和预后。CT扫描是最常用影像学模态，但实践存在变异，如有些HCPs交替使用X线和CT扫描。部分HCPs提及影像检查有时被用于缓解其对遗漏复发的恐惧并安抚患者，这常导致偏离临床协议，可能造成随访中诊断影像的过度使用。

**创新层面的障碍与促进因素**

风险分层随访实施的一个常见前提是需有足够证据证实其有效性。HCPs强调临床判断必须始终是 tailoring 随访护理的关键组成部分，任何新方法都应既有证据基础又具实践可行性。HCPs普遍认为风险分层随访可通过减少低风险患者不必要诊断影像、使高风险患者获得更有针对性护理来优化资源配置。为便利实施，HCPs强调用户友好工具和明确指令的重要性，认同任何风险分层模型应包含多重因素，包括数字化症状监测或患者报告结局测量（Patient Reported Outcome Measures, PROMs）、体能状况、健康相关生活质量、心理情绪健康、社会支持、患者偏好及临床特征（如肿瘤类型、肿瘤标志物、吸烟行为、疾病轨迹和生命体征）。

**患者层面的障碍与促进因素**

HCPs普遍认为患者将随访护理视为安心来源，但预期大多数患者会接受风险分层护理方法，尤其因其提供更具个性化的路径。患者对随访强度偏好各异，有的偏好频繁检查，有的则希望尽量减少医院就诊。关键障碍在于延长随访间隔可能增加焦虑与不确定感，导致患者拒绝调整随访间隔；反之，对另一些患者，减少就诊可能减轻压力并增强信心。健康素养被识别为患者参与的潜在障碍，低健康素养患者需要更简单的解释和结构化计划，而高健康素养患者则希望更深入了解随访策略背后的原理。HCPs强调共同决策（shared decision-making）的重要性，鼓励患者监测症状并在必要时寻求护理被视为成功实施的关键。

**专业人员层面的障碍与促进因素**

在专业人员层面，HCPs强调需在自身对临床安心的需求与风险分层原则间取得平衡。他们将风险分层模型视为支持性工具而非临床判断的替代。HCPs认可风险分层随访在改善工作负荷分配方面的潜力，可为高风险患者分配更多时间、减少低风险患者不必要护理。然而，部分HCPs认为延长间隔可能减少医患直接接触机会，增加遗漏临床显著症状的风险，表达了对遗漏疾病复发或进展的担忧。一些HCPs还指出更频繁随访未必改善护理质量，反而可能增加无明确获益的工作负荷。转变思维模式，包括明确证据、积累更多经验以及给予适应新方法的调整时间，被视为成功采纳的必要条件。

**社会情境层面的障碍与促进因素**

在社会层面，若干HCPs提及临床实践中改变既定工作惯例的阻力。但他们也认为效率提升和成本效益可能说服同事和机构。HCPs相信，若风险分层随访得到清晰解释并嵌入更以患者为中心的方法中，患者可能接受。共同决策、期望管理和积极框架（positive framing）被视为关键促进因素。

**组织层面的障碍与促进因素**

组织约束，尤其有限影像容量和人员短缺，被HCPs识别为关键障碍。这些限制尤其可能阻碍增加随访强度，因其可能导致更多咨询或扫描。相反，降低随访强度被认为可能减轻工作负荷并减少扫描量。为支持实施，HCPs强调需要清晰实用的沟通策略，对如何向患者沟通风险分层存在不同观点，有的偏好个性化建议，有的偏好更一般的分类或量化风险估计。流程图等可视化工具被视为有助于简化实施。HCPs强调标准化与个性化平衡的重要性，既重视明确的风险组建议，也警惕过度僵化应用。

HCPs经常强调护士主导方法（nurse-led approach）对于促进风险分层随访实施的潜在价值。医生表示欢迎护理专家或PAs更多参与随访护理，特别是在支持心理社会和症状监测方面。为将风险分层随访嵌入常规临床实践，HCPs建议将该方法协议化并整合入现有临床护理路径，主张将其纳入电子健康记录（Electronic Health Record, EHR），认为适当的信息通信技术（Information and Communication Technology, ICT）基础设施至关重要。HCPs还强调整合支持性护理的必要性，尤其当随访间隔延长时，包括加强与全科医生和初级保健提供者的协作，确保患者有直接联系点以解答疑问或顾虑。

**经济和政治层面的障碍与促进因素**

财务限制在经济和政治层面被视为重要障碍。缩短随访间隔可能增加成本，而延长随访间隔可能因减少扫描和就诊而降低成本。但若干HCPs指出，仅当较大比例患者需要较少扫描时才能实现成本节约，这可能促进更好资源配置并潜在降低医疗成本。HCPs还指出了数据共享方面的挑战，归因于现行通用数据保护条例（General Data Protection Regulation, GDPR），其可能限制风险 insurers 型在临床实践中的整合，尤其限制与医院外支持护理提供者的患者信息共享，尽管HCPs将支持性护理识别为风险分层随访的必要组成部分。

### 四、讨论与结论

本研究探讨了荷兰HCPs对肺癌随访护理当前组织的观点，并识别了实施风险分层随访的障碍和促进因素。总体而言，HCPs将风险分层随访视为更精确匹配个体患者风险的 promising 模式。若有强有力证据支持，该模式被认为可改善随访效率、减少不必要影像并更好迎合个体患者需求。

研究人员将本研究发现与既往文献进行了比较分析。HCPs对证据需求的强调与Harrison等人的系统综述一致，该综述强调实施基于证据的创新护理模式之必要，指出跨癌种风险分层可促进医疗资源基于个体患者需求更有效分配。在患者层面，HCPs预期患者会因个性化特性而接受风险分层方法，这与研究人员前期探索患者视角的定性研究结果相呼应——患者同样将风险分层随访视为个性化护理的有前景路径。但两者视角存在差异：HCPs强调在修改既定随访前需有临床安全性和效率的 robust 证据，而患者更注重护理连续性和随访间隔间直接联系点的可及性，将其作为延长间隔时维持安心的手段。

接受风险分层随访取决于解决与安全性、临床自主性和跨专业协作相关的顾虑。HCPs将其视为支持而非替代临床判断的工具，这与前期研究一致，即临床监督在管理风险分层随访作为决策支持工具时仍属关键。研究人员指出，成功实施需 robust 证据和利益相关者 input 以确保临床相关性，同时需要清晰协议指导实施，包括明确该方法的授权范围及当其建议与临床判断冲突时的解决程序。

关于组织层面的挑战，尽管优化资源配置，HCPs仍对有限影像容量和人员短缺表示担忧，这与既往研究中将后勤约束、劳动力短缺和资源有限识别为创新医疗模式实施常见障碍的发现一致。多数HCPs支持护理专家发挥更大作用；前期研究发现护士主导模式及与初级保健的改善协作与显著较低的医疗成本相关，但其更广泛接受需要文化变革、可展示证据和明确的角色界定。

HCPs进一步强调证明成本效益对于风险分层随访实施和接受的 essential 性，指出应设计充分报销系统以实现可持续实施。在荷兰医疗背景下，当前支付模式常强化现有的"一刀切"随访方法，限制个性化路径的灵活性。研究人员承认这些报销相关障碍具有情境特异性，可能无法直接转化至其他医疗系统。

本研究的优势在于纳入了职业背景多样、工作经验各异的HCPs，来自荷兰各类（非）大学教学医院，确保了广泛的视角范围。目的性抽样技术可能引入参与偏倚，而Grol和Wensing框架的使用虽结构化但可能限制新主题的发现；然而该框架涵盖了风险分层随访实施的所有相关主题，且访谈中HCPs未提出新主题。样本量相对较小，仅含一名放射肿瘤科医生，且多数参与者为女性，这可能限制研究发现向其他医疗情境的可转移性。

**研究结论**：荷兰HCPs普遍愿意在肺癌护理中采纳风险分层随访。成功实施需要 robust 临床和经济证据，以及将该模式整合入现有护理路径的工具，同时需关注专业人员和患者层面的顾虑。未来研究应聚焦于调查风险分层随访的可行性、安全性和可接受性。