多普勒超声评估的静脉淤血模式及其与脓毒症患者主要不良肾脏事件、器官功能障碍和液体反应性的关联

《The Egyptian Journal of Critical Care Medicine》：Venous congestion patterns assessed by doppler ultrasonography and their association with major adverse kidney events, organ dysfunction and fluid responsiveness in patients with sepsis

　　

背景：静脉淤血越来越被认为是脓毒症器官功能障碍的主要促成因素。肝静脉（HV）、门静脉（PV）和肾内静脉（IRV）的床旁多普勒超声提供了一种无创评估静脉血流动力学的方法，但其在危重脓毒症患者中与预后评分和液体反应性的关联仍未完全明确。目的：评估危重脓毒症患者HV、PV和IRV的多普勒模式，并确定其与液体反应性、疾病严重程度评分、28天内主要不良肾脏事件（MAKE-28）以及其他脓毒症相关发病率的关联。方法：在这项前瞻性观察性队列研究中，研究人员纳入了2023年3月至2024年11月期间入住开罗大学附属医院重症监护病房的110例成人脓毒症患者。所有患者在重症监护病房入院后24小时内接受了标准化临床评估、序贯器官衰竭估计评分（SOFA）、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）和多器官功能障碍评分（MODS）的计算、实验室检查、经胸超声心动图评估液体反应性，以及HV、PV和IRV的静脉多普勒超声检查。患者被随访观察MAKE-28、器官功能障碍和器官支持需求。结果：异常的HV、PV和IRV多普勒模式与更高的SOFA和APACHE Ⅱ评分以及更高的急性肾损伤和肝损伤发生率显著相关。液体反应性患者表现出显著更低的SOFA、APACHE Ⅱ和MODS评分，以及更低的精神状态改变和休克状态发生率。静脉多普勒异常与死亡率之间未观察到显著关联。结论：在脓毒症重症监护病房患者中，异常的肝静脉、门静脉和肾内静脉多普勒发现与疾病严重程度和不良肾脏结局密切相关。静脉多普 ¹ 超声是一种有价值的床旁工具，可用于风险分层，并可能支持脓毒症个体化血流动力学和液体管理策略。

研究背景与问题

脓毒症（sepsis）是全球重大公共卫生问题，是危重患者发病和死亡的主要原因。尽管早期识别、抗微生物治疗和支持性重症监护方面取得了进展，脓毒症仍与大量医疗资源消耗和不良临床结局相关。循环功能障碍是脓毒症病理生理学的核心组成部分，在多器官功能衰竭的发生发展中起关键作用。液体复苏是早期脓毒症管理的基石，然而过度或非个体化的液体输注可能加重静脉淤血、损害微循环灌注并加剧器官功能障碍，尤其是肾损伤。除动脉低血压和微循环障碍外，静脉回流异常和右侧心脏压力升高显著促进器官低灌注和淤血。肾脏对这些血流动力学紊乱特别敏感，急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）是重要的脓毒症并发症。传统静态血流动力学指标预测液体反应性的能力有限，也不能充分反映静脉血流动力学，这促使研究人员对动态床旁评估工具产生日益增长的兴趣。静脉多普勒超声（venous Doppler ultrasonography）作为一种无创床旁 modality，通过评估肝静脉、门静脉和肾内静脉提供关于右心房压力、静脉顺应性和器官特异性静脉流出的信息。然而，关于静脉多普勒发现在脓毒症患者中临床意义的数据仍然有限。因此，研究人员开展了这项研究，旨在评估肝静脉、门静脉和肾内静脉多普勒模式与液体反应性、疾病严重程度评分以及28天主要不良肾脏事件等脓毒症相关发病率的关联。

主要技术方法

研究人员采用前瞻性观察性队列设计，在开罗大学附属医院重症监护病房纳入110例成人脓毒症患者。在患者重症监护病房入院后24小时内，研究人员进行标准化临床评估，计算SOFA、APACHE Ⅱ和MODS评分，实施实验室检查，采用经胸超声心动图结合300 mL晶体液快速输注评估液体反应性（以心搏量、心输出量和心脏指数增加≥10-13%为标准），并使用Canon Xario 200G超声仪进行肝静脉、门静脉和肾内静脉多普勒超声检查。肝静脉多普勒异常定义为S波最大负向速度小于D波；门静脉多普勒异常定义为门静脉搏动指数超过30%；肾内静脉（叶间静脉）多普勒异常定义为出现双相或单相血流模式。患者随访28天，观察主要不良肾脏事件（MAKE-28，定义为死亡、肾脏替代治疗需求或KDIGO标准急性肾损伤）及其他临床结局。

研究结果

基线特征：研究共纳入110例危重脓毒症患者，队列以老年患者为主，糖尿病、高血压、慢性肾病、缺血性心脏病和恶性肿瘤等慢性合并症患病率较高。

主要不良肾脏事件及其他发病率：28天主要不良肾脏事件在研究中占有显著比例，与其他临床相关不良事件共同反映了随访期间的整体疾病负担。

静脉多普勒发现与严重程度评分：肝静脉、门静脉和肾内静脉多普勒异常患者，其SOFA评分和APACHE Ⅱ评分显著高于静脉多普勒正常患者。静脉多普勒异常与MODS评分之间未观察到显著关联。

静脉多普勒发现与临床结局：异常静脉多普勒模式与急性肾损伤和肝损伤的发生显著相关。静脉多普勒异常与死亡率、呼吸衰竭、心力衰竭、休克状态或意识障碍之间未发现统计学显著关联。静脉多普勒测量对急性肾损伤和肝损伤具有一定预测准确性，其中对肝损伤的敏感性达到100%，但特异性仅为20.22%。

液体反应性：液体反应性患者具有显著更低的SOFA、APACHE Ⅱ和MODS评分，且意识障碍和休克状态的发生率显著更低。

讨论与意义

研究人员指出，这项前瞻性观察性研究证实静脉多普勒超声为脓毒症危重患者提供了具有临床意义的预后信息。研究的核心发现是：异常静脉多普勒模式与重症监护病房入院时更高的疾病严重程度评分以及28天内主要不良肾脏事件风险增加显著相关；而液体反应性则与更有利的生理和临床特征相关。

脓毒症相关器官功能障碍的病理生理学超越了动脉低血压和低灌注的范畴。全身炎症、内皮功能障碍、心肌抑制以及积极的液体复苏共同导致静脉压力升高和静脉淤血。异常的肝静脉、门静脉和肾内静脉多普勒波形反映了静脉顺应性受损和右侧心脏压力升高，这为其与不良肾脏结局的关联提供了生理学解释。研究人员强调，肾静脉淤血在脓毒症相关急性肾损伤中发挥关键作用，通过降低跨肾灌注梯度和增加肾间质压力进而损害肾小球滤过功能。静脉多普勒异常与主要不良肾脏事件的强关联进一步支持了静脉血流评估在孤立肾脏终点之外的预后价值。

关于肝损伤的诊断性能，研究人员特别指出虽然敏感性达到100%，但20.22%的低特异性导致整体诊断准确性有限。这一模式提示异常静脉多普勒发现虽存在于所有发生肝损伤的患者中，但在无肝功能障碍患者中也频繁出现。可能的解释包括：静脉淤血反映影响多器官系统的全身性血流动力学紊乱，因此对孤立性肝损伤缺乏特异性；此外，脓毒症中肝损伤的多因素性质——全身炎症、微循环障碍、低灌注、药物相关肝毒性及既存肝脏易感性均可能独立于静脉淤血发挥作用。因此，静脉多普勒发现不应作为肝损伤的独立预测指标，而应结合临床、实验室和血流动力学参数综合解读。

疾病严重程度评分与静脉多普勒异常的持续关联强调了静脉淤血与脓毒症多器官功能障碍之间的密切关系。研究人员认为，静脉多普勒超声可能通过提供动态床旁淤血评估来补充传统评分系统，这种评估是传统生理参数未能捕捉的。

在液体管理方面，研究人员观察到即使在液体反应性有限的患者中，异常静脉多普勒发现也较为常见，提示对这些患者进行额外液体负荷可能增加静脉淤血而无法改善前向血流。这与既往文献中关于静态前负荷指标局限性和动态评估工具重要性的论述一致。液体反应性与更低的多器官功能障碍评分及更低的精神状态改变和休克状态发生率相关，强调了个体化液体管理在脓毒症中的重要性。

研究局限性包括单中心设计、样本量相对较小、多普勒超声仅在单一时间点进行可能遗漏静脉流量的动态变化。此外，静脉多普勒异常与死亡率缺乏关联可能反映了脓毒症死亡的多因素决定性质以及样本量限制，而非缺乏临床相关性。

研究结论

在脓毒症危重患者中，异常的肝静脉、门静脉和肾内静脉多普勒模式与更高的疾病严重程度和28天内急性肾损伤及主要不良肾脏事件风险增加密切相关。液体反应性识别出具有更有利生理特征和更低疾病严重程度的亚组患者。静脉多普勒超声是一种实用、无创的床旁工具，可提供有价值的静脉血流动力学信息，可能增强脓毒症的风险分层和个体化血流动力学管理，从而改善预后。