《Wiener Medizinische Wochenschrift》：Necrotizing fasciitis of the thigh—a devastating sign of intestinal perforation
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背景(Background)：坏死性软组织感染(necrotizing soft tissue infections, NSTIs)之发病率呈上升趋势，其相关病死率仍居高不下；早期作出诊断至关重要，但其临床表现多样且存在诸多不典型表现。患者(Patient)：
背景(Background)：坏死性软组织感染(necrotizing soft tissue infections, NSTIs)之发病率呈上升趋势，其相关病死率仍居高不下；早期作出诊断至关重要，但其临床表现多样且存在诸多不典型表现。患者(Patient)：一例老年患者在无定位线索的情况下以脓毒症综合征(sepsis syndrome)入院，其后出现右大腿及臀肌区坏死性筋膜炎(necrotizing fasciitis, NF)，CT示邻近回盲部炎性包块，术中诊断为穿孔性腺癌。结论(Conclusion)：文献复习发现，此类罕见NF多见于直肠乙状结肠或升结肠穿孔，常为首发表现及隐匿性基础疾病的首个提示征象。已报道多种致穿孔病因与大腿、侧腹或腹壁NF及腹膜炎相关，但该综合征尚未被广泛认知。提高临床警觉可促进更及时的诊出及积极的多模式治疗，这对患者存活至关重要。关键点(Key points)：①坏死性筋膜炎(NF)可表现为伴显著全身毒性的脓毒症而局部体表定位体征稀少；②无明确诱因之大腿、侧腹或腹壁NF高度提示大肠穿孔，须立即识别并处理；③NF可能是多种隐匿性病因（肿瘤性如结直肠癌、感染性/炎性如阑尾炎、创伤性常为医源性）致肠穿孔的首个线索。
大腿坏死性筋膜炎(necrotizing fasciitis, NF)作为肠穿孔灾难性征象的病例报告与文献综述——发表于《Wiener Medizinische Wochenschrift》
研究背景与意义
坏死性软组织感染(necrotizing soft tissue infections, NSTIs)，包括坏死性筋膜炎(necrotizing fasciitis, NF)、坏死性肌炎及坏死性蜂窝织炎，近年发病率递增，且病死率高。高病死率的重要原因之一是其临床表现多样、体格检查阳性发现敏感度不一，易导致手术时机延误而危及患者生命。已有文献提示，源于结直肠穿孔并沿筋膜间隙（如经股鞘/femoral sheath、腰大肌鞘/psoas sheath）向外蔓延至大腿、侧腹或腹壁（偶见会阴Fournier坏疽）的NF相对少见，却可能是隐匿性肠穿孔（如结直肠癌、阑尾炎、医源性损伤等）的首发表现。由于此类"肠源性NF"早期皮肤改变缺如或轻微，极易被误诊为不明原因脓毒症，临床对其认识仍不足。为此，研究人员通过报告一例以右大腿及臀区NF为首发表现、最终证实为盲肠癌穿孔的老年患者，并结合文献复习，阐明无外伤史之下肢NF应高度警惕隐匿性大肠穿孔，旨在提升临床早期识别与干预意识，改善预后。
主要技术方法与样本来源
研究人员采用单病例报告(case report)联合系统性文献复习(systematic literature review)的设计。病例来源于某医学中心收治之高龄女性患者，入院拟诊脓毒症综合征(sepsis syndrome)原因待查，病程中出现右大腿及臀部肿胀、红斑、皮肤破溃及恶臭分泌物，遂行血/伤口微生物培养、增强计算机断层扫描(contrast-enhanced computed tomography, CE-CT)、急诊剖腹探查(laparotomy)及右半结肠切除术(right hemicolectomy)，术后标本送组织病理学检查。文献复习部分汇总已发表之肠穿孔继发大腿/侧腹/腹壁NF病例，归纳其潜在病因谱（肿瘤性、感染性/炎性、创伤/医源性）及临床特征。
研究结果
Background（背景）
研究人员指出NSTIs发病率上升、病死率高与早期误诊密切相关，强调NF可仅以全身毒性表现起病而缺乏典型局部皮肤体征，为后续案例分析铺垫。
Patient（病例报告）
一例八十余岁女性，因乏力2天入院，初期仅表现为相对低血压、急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)、白细胞计数40×109/L（94%中性粒细胞）、C反应蛋白(C?reactive protein, CRP) 458 mg/L、乳酸5.8 mmol/L，腹部查体及床旁超声(point?of?care ultrasound, POCUS)未见异常，拟诊尿路感染或腹腔感染予经验性抗感染及补液。入院第2日（hospital day 2, HD2）右大腿后侧及臀区出现明显肿痛、红斑、皮肤坏死及恶臭，疑NF；血培养见拟杆菌属(Bacteroides spp.)，伤口分泌物培养出敏感大肠埃希菌(Escherichia coli)。增强CT示广泛NF伴大量皮下积气、盲肠后壁增厚并强化——提示穿孔性盲肠肿物。HD3行剖腹探查，证实盲肠浸润性过程伴后腹膜穿孔、盆腔及盲周脓肿、右腰及臀大肌区深部NF伴脓液及坏死组织；施行右半结肠切除+广泛清创，术中培养为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae)、脆弱拟杆菌(Bacteroides fragilis)、梭菌属(Clostridium spp.)及肠球菌(Enterococcus spp.)；病理为盲肠低分化腺癌侵透全层伴脓肿形成及穿孔，11枚淋巴结无肿瘤累及。患者于住院第6日死于多器官功能衰竭(multiorgan failure, MOF)。由此研究人员得出结论：该患者之NF为盲癌穿孔后肠内容物及菌群沿筋膜间隙扩散所致，NF是发现隐匿性恶性肿瘤相关肠穿孔的首要线索。
Discussion（讨论）
—Presentation and diagnosis（表现与诊断）：该例患者初24 h无皮肤改变，仅全身脓毒症表现突出，符合文献所述肠源性NF早期 cutaneous erythema出现率低（约38%）、痛感常严重但表皮征不明显之特点；平片皮下气体敏感性仅约50%，CT诊断NSTIs之敏感性88.5%、特异性93.3%，应尽早行CE?CT而非延迟或因eGFR偏低放弃（本例因监护人知情同意及病情演变方于HD2行CT）。—The necrotizing fasciitis–perforation association（NF与穿孔关联）：盲癌穿孔继发右后大腿及臀区NF极罕见；穿孔性结直肠癌仅占大宗队列约1.6%，其致病菌多为I型（多微生物型/polymicrobial type I NF）含厌氧菌产气；感染可双向扩散——腹腔内致腹膜炎、经股鞘/腰大肌鞘向外至大腿/侧腹/腹壁NF。文献复习提示此表现可为各原因肠穿孔（新生物、感染/炎症、创伤/医源性）的首发征象。—Management（处理）：除广谱抗生素（如碳青霉烯类+克林霉素）外，早期广泛清创至健康组织并同期处理腹腔穿孔（剖腹探查+肠切除）是基石；早期手术独立降低30天病死率(OR 0.16, 95% CI 0.05–0.51)；高压氧(hyperbaric oxygen therapy, HBO)尚无高质量循证支持。—Strength and limitations（优势与局限）：优势为通过文献回顾确立大腿/侧腹/腹壁NF与隐匿性腹内穿孔之强关联综合征，有助早诊早治；局限为单病例报告。
结论（翻译自原文Conclusion）
综上所述，对不明原因脓毒症综合征应考虑坏死性筋膜炎(NF)之可能性。当NF累及大腿且无明确外伤史时，应考虑到隐匿性肠穿孔并立即进行评估。
