《Egyptian Pediatric Association Gazette》：Fatal early infantile cystic fibrosis presenting predominantly with severe steatorrhea, hypoalbuminemia, edema, and pancreatic insufficiency: a case report
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摘要：背景 囊性纤维化(CF)可在婴儿早期以 predominantly 胃肠道表现起病，当呼吸道症状缺如或轻微时易导致诊断延误。病例报告 研究人员报道1例4.5月龄女婴，足月顺产，出生体重2.3 kg，近亲婚配家庭第4胎，生后出现慢性油性腹泻(~8次/天)、
摘要：背景 囊性纤维化(CF)可在婴儿早期以 predominantly 胃肠道表现起病，当呼吸道症状缺如或轻微时易导致诊断延误。病例报告 研究人员报道1例4.5月龄女婴，足月顺产，出生体重2.3 kg，近亲婚配家庭第4胎，生后出现慢性油性腹泻(~8次/天)、严重生长迟缓(体重<3 kg)、全身水肿及眶周浮肿；胎便排出正常，曾因新生儿败血症于生后17天入住NICU。检查示粪便还原糖阳性、大量粪脂肪、粪弹性蛋白酶(fecal elastase) 10 μg/g(重度外分泌胰腺功能不全)，免疫活性胰蛋白酶原(immunoreactive trypsinogen)阳性，汗氯(sweat chloride) 68 mmol/L，严重低白蛋白血症(1.1 g/dL)，低钠血症(128 mEq/L)，胸部CT示过度充气伴小气道病变，脂肪肝；无明显呼吸道症状。尽管予白蛋白、浓缩红细胞输注等支持治疗，患儿仍于住院期间死亡。结论 本例突出了婴儿早期以不典型暴发性胃肠表现为主、伴严重营养不良、水肿及胰腺外分泌功能不全的CF，强调早期识别与积极营养干预的重要性。
论文解读：以严重脂肪泻、低白蛋白血症、水肿及胰腺外分泌功能不全为主要表现的致死性早发性婴儿囊性纤维化——病例报告
研究背景与意义
囊性纤维化(cystic fibrosis, CF)是白种人中最常见的常染色体隐性遗传病，由CFTR(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，囊性纤维化跨膜传导调节因子)基因突变所致，典型表现为慢性呼吸道感染与胰腺外分泌功能不全(exocrine pancreatic insufficiency, EPI)。然而部分婴儿早期以胃肠道症状为首要甚至唯一表现，如脂肪泻(steatorrhea)、EPI所致严重低白蛋白血症(hypoalbuminemia)及继发性水肿，缺乏典型呼吸道征象时常被漏诊或延迟诊断，导致病情迅速恶化。该病例报告发表于《Egyptian Pediatric Association Gazette》，旨在通过详细报道1例不典型暴发性胃肠型早发CF，提醒临床医师对慢性油性腹泻伴水肿、生长迟缓的婴儿提高CF排查意识，强调早期汗氯检测及尽早启动胰酶替代与营养支持的意义。
关键技术方法与样本来源
研究人员采用单中心病例报告形式，研究对象为1例4.5月龄疑似吸收不良综合征女婴（近亲婚配后代）。关键诊断方法包括：粪便还原糖及粪脂肪定性/定量检测、粪弹性蛋白酶-1(fecal elastase-1, FE-1)测定、血清免疫活性胰蛋白酶原(immunoreactive trypsinogen, IRT)筛查、Gibson-Cooke法汗氯(sweat chloride)检测（皮内注射匹罗卡品离子导入诱导排汗，收集后库仑滴定法测定氯离子浓度）、血生化及肝功能全套、腹部影像学（X线、CT）、超声心动图，以及除外无β脂蛋白血症(abetalipoproteinemia)与Wolman病的相关鉴别诊断检查（血涂片找棘红细胞、肾上腺钙化评估、全外显子代谢病基因panel）。
研究结果
History（病史）
患儿为近亲婚配第4胎女婴，足月顺产，出生体重2.2 kg，胎便正常排出。生后17天因新生儿败血症住NICU 15天。1月龄起出现每日约7~8次量大、色浅、油腻恶臭腹泻，体重增长极差（就诊时4.5月龄体重仅2.8 kg），无呕吐、发热、便血或腹胀，无反复呼吸道感染史。外院治疗后部分改善，后因持续腹泻伴全身凹陷性水肿（面部及双下肢至膝）转诊。发育里程碑正常，纯母乳喂养。
Clinical examination（体格检查）
神志清，体重2800 g（<第3百分位），身长50><第3百分位），头围35.5 cm（第25百分位）。生命体征平稳。一般情况见"满月脸"、全身水肿，无黄疸、紫绀、淋巴结大或瘀点。心肺查体未见明显异常（双肺呼吸音对称，无心杂音）。腹稍膨隆，软，无压痛及肌紧张，肝于右锁骨中线肋下8 cm、剑突下6>
Investigations（辅助检查）
粪便还原糖阳性，大量粪脂肪，FE-1为10 μg/g（参考>200 μg/g，提示重度EPI），粪α1-抗胰蛋白酶正常。IRT阳性。血清白蛋白1.1 g/dL，尿白蛋白/肌酐比值57.7 mg/g肌酐；血钠128 mEq/L，钾4.9 mEq/L，静脉血气示代谢性碱中毒。肝功能：总胆红素2.5 mg/dL（直接胆红素1.9 mg/dL），ALT 51 IU/L，AST 126 IU/L，GGT 258 IU/L，碱性磷酸酶(ALP) 596 IU/L，INR 1.0。血淀粉酶10 U/L（低），脂肪酶24 U/L（低）。血脂：总胆固醇275 mg/dL，甘油三酯284 mg/dL，LDL-C 203 mg/dL，HDL-C 15 mg/dL。血涂片无棘红细胞（排除无β脂蛋白血症）。腹部立位X线无肾上腺钙化（不支持Wolman病）。全外显子代谢病基因panel阴性。汗氯68 mmol/L（≥60 mmol/L符合CF诊断阳性标准），CFTR基因突变检测因故未回报。超声心动图示卵圆孔未闭(PFO)及轻度肺动脉高压。胸部CT示肺过度充气、小气道病变、脂肪肝及小肠大肠袢增宽。入院时血培养无菌。
Management（治疗经过）
予多学科管理：静脉补液纠正腹泻失水、人血白蛋白输注、制定高热量营养方案、补充脂溶性维生素(A、D、E、K)。拟启动胰酶替代治疗(pancreatic enzyme replacement therapy, PERT)前患儿出现严重脓毒症表现（心动过速、外周灌注差、毛细血管再充盈时间延长），升级广谱抗生素并予血管活性药物支持；继而出现进行性苍白予浓缩红细胞输注，随后发生呼吸衰竭、严重低氧血症及进展性休克，转入PICU后心跳骤停死亡。
Differential diagnosis（鉴别诊断）
研究人员列出的主要鉴别诊断为：(1)囊性纤维化；(2)无β脂蛋白血症(abetalipoproteinemia)——血涂片无棘红细胞排除；(3)Wolman病（溶酶体酸性脂肪酶缺乏症）——腹平片无肾上腺钙化且代谢panel阴性不支持；(4)肠淋巴管扩张症(intestinal lymphangiectasia)。
讨论(DISCUSSION)部分总结
CF胃肠道受累可自新生儿期始，约85%患者具胃肠症状，重度EPI致脂肪泻、脂溶性维生素吸收障碍、肠腔黏稠黏液致动力异常及菌群失调共同加重肠道损伤。本例以胃肠表现主导，虽CT提示亚临床肺病但无呼吸道主诉，易延误诊断。文献复习显示类似早发CF可仅表现为贫血、低白蛋白血症、水肿及结合胆红素升高，甚至以严重贫血为首发，常伴EPI与CF相关肝病(CF-associated liver disease, CFLD)如肝大、胆汁淤积、转氨酶升高、血脂异常，此类不典型表型病死率高。同期报道(Kumar等, 2020)及Mu?iz等(2004)研究均指出早婴CF非经典首发含水肿、低蛋白血症、肢端皮炎样皮疹，死亡率高。严重贫血合并低白蛋白血症应高度疑诊CF。新生儿筛查缺失地区仅靠临床表现诊断常显著延迟，确诊时已出现需住院的严重并发症。本例强调对慢性油性腹泻、水肿、生长迟缓婴儿——即便无呼吸道症状——应早期行汗氯测定，一旦拟诊即开始PERT、高热量营养康复、脂溶性维生素补充及电解质纠正，有望改善预后；CFLD与电解质紊乱反映早发CF的多系统受累严重程度。
结论(CONCLUSION)部分翻译
本病例强调对以慢性油性腹泻、水肿及生长迟缓为表现、即使缺乏典型呼吸道疾病的婴儿，应提高对CF的早期诊断意识与临床怀疑。及时启动胰酶替代治疗(pancreatic enzyme replacement therapy, PERT)、营养康复、脂溶性维生素补充及电解质纠正是改善预后的关键。肝受累及电解质紊乱进一步反映早发CF的多系统疾病严重程度。
