《International Journal of Nursing Studies Advances》：Physical Function, Exercise, and Clinical Outcomes in Peritoneal Dialysis: A Narrative Review
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背景：腹膜透析（PD）是一种家庭肾脏替代疗法，然而许多患者存在体力活动水平低下、肌肉力量下降以及心肺适能受损。当代证据日益将这些功能缺陷与具有临床意义的结局联系起来。目的：本研究旨在回顾2020年至今发表的研究，以总结（i）PD患者体力功能受损的负担与评估，（
背景：腹膜透析（PD）是一种家庭肾脏替代疗法，然而许多患者存在体力活动水平低下、肌肉力量下降以及心肺适能受损。当代证据日益将这些功能缺陷与具有临床意义的结局联系起来。目的：本研究旨在回顾2020年至今发表的研究，以总结（i）PD患者体力功能受损的负担与评估，（ii）其与临床结局的关联，以及（iii）运动干预的效果。方法：基于PubMed数据库，对2020年至今的同行评议文献进行了一项当代叙事性回顾，评估了接受PD治疗的成年人的肌肉减少症/衰弱、客观和患者报告的体力功能指标（例如，握力、简易体能状况量表、计时起立行走测试、6分钟步行距离、递增穿梭步行测试）以及结构化运动干预。结果：体力功能受损在PD患者中普遍存在，且不同研究对其定义各异，导致肌肉减少症和衰弱的患病率估计值存在异质性。较低的体力活动水平和较差的客观测试表现始终与较高的死亡、住院和PD技术失败风险相关，其中心肺适能指标在多个队列中显示出特别强的预后价值。运动干预（有氧、抗阻或联合；通常为家庭式）总体上是可行且安全的，并能改善功能表现和健康相关生活质量，对疲劳、情绪和疼痛有额外益处；其对硬终点的影响尚不确定。结论：自2020年以来，证据支持体力功能是PD患者的一个关键风险标志物，而运动是改善功能和患者报告结局的有效策略。需要更大规模、更长期的试验以及关注实施的研究，以确定运动对生存和技术结局的影响，并将常规功能评估和运动处方纳入PD护理。
**引言**
腹膜透析（PD）是终末期肾病（ESKD）患者一种重要的家庭肾脏替代疗法，与中心血液透析相比，提供了更大的自主性和灵活性。然而，尽管存在这些潜在的生活方式优势，接受PD治疗的患者仍无法避免晚期慢性肾脏病（CKD）固有的严重身体功能障碍和全身并发症。久坐不动的生活方式在该人群中普遍存在，导致体能失调、肌肉萎缩和功能能力下降的恶性循环。这种身体功能衰退不仅仅是生活质量降低的问题，它还与技术生存、住院率和死亡率等关键临床终点紧密相连。过去五年中，越来越多的研究专门致力于阐明PD患者体力功能、结构化运动与疾病轨迹之间复杂的相互作用。研究的重点领域包括肌肉减少症和衰弱的高患病率及其定义要素、客观体能指标的预后价值，以及针对性运动干预的可行性和有效性。然而，在将这一知识整合到常规PD护理中仍存在重要空白。因此，本叙事性回顾旨在提供证据的当代综合（2020年至今），重点关注（i）PD患者体力功能受损的负担与评估，（ii）其与临床结局的关联，以及（iii）运动干预的效果，并特别强调其临床适用性。
**方法**
本研究是一项叙事性回顾，旨在综合关于接受腹膜透析的成年人体力功能与运动的最新证据。使用PubMed和Embase数据库进行了结构化文献检索，以识别2020年1月至2026年4月发表的相关研究。检索词包括关键词和医学主题词（MeSH）的组合，例如“腹膜透析”、“体力功能”、“运动”、“体力活动”、“肌肉减少症”、“衰弱”、“活动能力”、“心肺适能”。详细的检索策略在表S1中提供。还对所选文章的参考文献列表进行了筛选，以识别其他相关研究。本综述综合了多种研究设计的证据，包括2020年以来的观察性队列研究、横断面分析、随机对照试验和系统评价。纳入的研究在设计、人群特征和结局指标方面存在异质性，反映了该领域研究不断发展的性质。作为叙事性回顾，本研究未遵循正式的系统评价方案，也未注册方案（例如，PROSPERO）。研究选择和综合基于相关性和临床意义，而非预定的系统标准。
**研究发现概述**
以下部分呈现了通过文献检索确定的证据的叙事性综合。研究发现根据纳入的研究，组织成关键的主题领域，包括（i）体力功能受损的患病率与构成要素，（ii）体力功能与临床结局之间的关联，（iii）运动干预的效果，以及（iv）临床观点与实施考量。
**腹膜透析患者体力功能受损的患病率与构成要素**
PD患者的体力功能受损是一种多因素综合征，最全面地体现在肌肉减少症和衰弱的概念中。以肌肉质量和力量丧失为特征的肌肉减少症极为常见。2022年的一项荟萃分析报告，透析患者中肌肉减少症的汇总患病率为25.6%，针对PD队列的研究显示，根据应用的诊断标准，患病率差异很大，从8.3%到44.5%不等。这种广泛的范围突显了透析人群缺乏最佳定义的共识。最近的定义，例如来自肌肉减少症定义与结局联盟（SDOC）的定义，强调低肌肉功能而不强制要求测量肌肉质量，可能识别出更大比例的风险患者，尽管可能导致过度诊断。
肌肉减少症的个体构成要素具有重要影响。低肌肉力量，通常通过握力（HGS）评估，似乎比单纯的肌肉质量低下更能有效指示功能障碍和风险。研究一致表明，低握力非常普遍，并且比低肌肉质量与功能限制和日常生活活动依赖性的关联更强。除了数量，肌肉质量也受损。研究表明，晚期糖基化终末产物（AGEs）的积累（在PD中由于葡萄糖暴露而常见）与通过弹性成像测量的肌肉硬度/密度降低有关，将代谢改变与肌肉退化联系起来。
衰弱是一种更广泛的生理储备下降综合征，与肌肉减少症密切相关。在PD患者中，疲劳和低肌肉力量是主要的表型组成部分。这种身体功能障碍的病因很复杂，涉及合成代谢抵抗，即肌肉蛋白质合成对诸如饮食蛋白质和运动等刺激的反应减弱。肌肉生长抑制素（Myostatin）是肌肉生长的负调节因子，在慢性肾脏病中通常升高，可能促成这种分解代谢状态；在PD患者中，较低的血清肌肉生长抑制素水平却矛盾地与较差的体力功能和较高的住院风险相关，表明存在一种复杂的、可能是代偿性的关系。
客观评估揭示了广泛的功能缺陷。通过递增穿梭步行试验（ISWT）或6分钟步行距离（6MWD）等测试测量的心肺适能显著降低。一项研究发现，PD患者的峰值耗氧量低于肾移植受者。下肢力量和平衡也受损，五次坐站测试和计时起立行走测试等显示完成时间延长。这些客观指标与患者自我报告的体力功能和健康相关生活质量（HRQoL）密切相关，验证了其临床相关性。表1总结了用于腹膜透析患者的体力功能评估工具。
**腹膜透析中体力功能与临床结局的关联**
近年来的有力证据表明，体力功能受损是PD患者不良临床结局的一个强有力的独立预测因子，其预测能力常常超过传统的生化标志物。也许最引人注目的关联是与死亡率。通过问卷评估的较低体力活动水平与死亡风险增加密切相关。客观而言，较短的6MWD，特别是低于约338米的阈值，是全因死亡率的重要预测因子，尤其是在老年PD患者中。运动不耐受（低6MWD）和营养不良的组合识别出一个生存预后特别差的亚组。
技术生存（对于维持家庭治疗至关重要的以患者为中心的结局）也与身体能力密切相关。作为有氧能力指标的递增穿梭步行试验（ISWT）已成为一个重要的预测因子。ISWT距离较短的患者技术生存率显著降低，无腹膜炎生存率和无PD相关住院生存率也较低。这种关联似乎比握力（HGS）或股四头肌力量等肌肉力量指标观察到的关联更强，突显了综合心肺和肌肉骨骼健康对于维持独立PD治疗的重要性。虽然低握力也与较差的患者和技术生存相关，但其预测价值可能比单纯的肌肉质量低下更为显著。
风险还延伸到住院事件。较低的血清肌肉生长抑制素水平，以及简易体能状况量表（SPPB）、步速和握力（HGS）表现不佳，在前瞻性队列中均与较高的住院可能性独立相关。这表明，反映肌肉病理和全身性疾病的功能障碍增加了急性失代偿的脆弱性。
肌肉减少症与心血管事件之间的联系更为复杂。一项荟萃分析表明，肌肉减少症与透析患者心血管事件风险显著升高相关。然而，一项针对混合透析队列的具体研究发现，根据EWGSOP2标准诊断为肌肉减少症的患者与未诊断的患者之间，在心血管事件或死亡率方面没有显著差异，并且与颈动脉内膜中层厚度（cIMT）等动脉粥样硬化前标志物无关。这种差异可能与诊断标准和队列特征有关，但它强调了低体力功能是高总体风险的标志物，即使与心血管事件的直接联系需要进一步细化。
**运动干预对腹膜透析患者体力功能和患者报告结局的影响**
鉴于低体力功能的强大预后意义，运动干预是一种合乎逻辑且有前景的治疗策略。最近的系统评价和荟萃分析证实，结构化运动对PD患者是可行、安全且有益的。2022年一项关于透析患者运动的Cochrane综述（包括PD研究）发现，运动训练可能改善抑郁症状和功能能力，低确定性证据表明可能改善疲劳、健康相关生活质量（HRQoL）的生理成分和疼痛。2025年一项专门针对PD患者的随机对照试验的荟萃分析得出结论，运动显著改善了肾病相关生活质量的特定领域，包括肾病负担、身体疼痛和社会支持。
益处体现在多个功能领域。运动干预，包括家庭式有氧和抗阻计划，已被证明可以改善客观指标，如6MWD、坐站测试表现、计时起立行走测试时间和步速。联合有氧和抗阻训练似乎特别有效。值得注意的是，这些改善的发生并未增加腹壁并发症（如疝气）的风险，一项大型观察性研究表明，典型的有氧运动与此类事件无关。
患者报告的结局取得了有意义的改善。除了在HRQoL量表上量化的改善外，运动还能减轻定义疾病体验的关键症状。它可以减轻作为衰弱核心成分的疲劳，并改善抑郁症状，当干预持续超过四个月时，效果可能更明显。疼痛，一种常见且令人衰弱的症状，据报道高达35.9%的PD患者受其影响，也可能通过运动得到改善，从而增强整体舒适度和活动耐受力。
正在探索新颖的交付方式。虚拟现实训练已成为一种有前景的工具，特别是在提高参与度方面。虽然与血液透析相比，PD本身的证据有限，但对透析人群的荟萃分析表明，虚拟现实可以改善身体耐力（例如，6MWD）、减少焦虑和抑郁，并增强社会功能和自我效能感。这指出了其作为家庭康复辅助手段的潜力。
然而，运动对硬临床终点和一些生理参数的影响仍不明确。尚无研究表明运动能降低PD患者的死亡率或主要心血管事件，尽管这可能是由于缺乏大规模、长期试验，而非无效的证据。此外，虽然运动改善了肌肉功能，但其对PD患者骨密度的影响是模糊的；一项初步研究发现，家庭式运动计划后骨密度没有改善，另一项观察性研究表明，高水平的体力活动甚至可能与较低的骨密度相关，可能是由于复杂的骨-肾脏相互作用。
**实施运动的临床观点、障碍与实践建议**
肾病学专业人士对于体力活动对PD患者的重要性存在强烈且日益增长的共识。国际调查显示，绝大多数（超过90%）PD临床医生认为结构化运动是有益的，患者自己也承认其价值。国际腹膜透析学会（ISPD）和全球肾脏运动网络（GREX）等组织已制定临床实践要点，以指导安全有效的活动，解决常见问题，如腹部充满或排空时运动、游泳以及举重限制。这些指南通常支持核心力量训练和大多数有氧活动的安全性，主张改变不必要的限制性建议。
尽管存在这种专业共识，但实施差距仍然显著。一项主要的欧洲调查（EUSUREX）突显了系统障碍：大多数医疗保健系统缺乏专门的物理治疗资源和报销结构。在许多国家，不到10%的肾脏科室拥有整合的物理治疗师或针对所有慢性肾脏病（CKD）模式的结构化运动计划，瑞典是一个显著的例外。因此，尽管临床医生相信运动，但对身体功能的正式评估并非常规，大多数患者没有收到具体的运动处方。
患者层面的障碍也很突出。调查确定了主要障碍：缺乏医生的直接建议、缺乏安全便捷的计划以及成本。此外，患者表达了特定的偏好；他们对改善即时症状（如力量和疲劳）的运动计划更感兴趣，而不是长期的预防心血管疾病，这表明需要以患者为中心的计划设计。患者常见的困惑领域包括允许的举重重量、游泳的安全性以及活动前是否排出透析液，这表明需要更清晰、基于证据的患者教育。
缩小这一差距的实践建议正在出现。首先，应整合使用握力（HGS）、简易体能状况量表（SPPB）、计时起立行走测试或6MWD等简单工具对体力功能进行常规评估，以识别高危患者。其次，开具运动处方应被视为PD护理的标准组成部分。可行性研究表明，即使是使用健走杖或弹力带的简单家庭计划也是可行且有效的。为促进将当前证据转化为临床实践，表3总结了腹膜透析患者运动处方的实用框架。该框架概述了关键组成部分，包括运动方式、强度、频率以及与PD治疗相关的实际考量。涉及肾病学家、护士、营养师和运动专业人员的多学科方法对于成功至关重要。最后，利用技术，如远程监测、活动追踪器和虚拟现实（VR）平台，可以在家庭治疗环境中支持依从性并定制干预措施。
**局限性**
本综述有几个局限性。首先，文献检索仅限于PubMed/Embase数据库，可能导致遗漏其他数据库收录的相关研究。其次，作为叙事性回顾，本研究未遵循正式的系统评价方法学，也未注册方案。第三，未对纳入研究进行标准化的质量评估，这可能限制评估证据强度的能力。最后，研究选择和综合基于临床相关性，这可能引入选择偏倚。
**未来方向**
尽管2020年以来的证据牢固地确立了体力功能受损（包括低肌肉力量、心肺适能下降和肌肉减少症）是PD患者中高度普遍、多维度的问题，并且独立预测死亡率、技术失败和住院，但仍迫切需要大规模、长期、有足够把握度的随机对照试验，以确定运动干预是否能直接改善PD患者的主要临床结局，如患者生存率、心血管事件发生率和长期技术生存率。最优的运动“剂量”（类型、强度、频率）以及克服该人群合成代谢抵抗的最有效策略需要进一步阐明。此外，研究必须致力于标准化PD人群中肌肉减少症和衰弱的评估和诊断标准，以改善风险分层和干预靶向。
未来方向还应侧重于实施科学。研究必须解决如何可持续地将体力功能评估和结构化运动处方整合到多样化的医疗保健系统中，克服已识别的资源限制和缺乏报销的障碍。个性化、技术支持的、符合患者偏好和生活方式的运动方案具有巨大前景。最终，接受一种将功能康复作为全面PD护理核心组成部分的范式，与代谢和容量控制同等重要，对于改善接受这种家庭治疗的患者整体福祉和长期结局至关重要。
**结论**
总之，体力功能受损在接受腹膜透析的患者中非常普遍，并且是死亡、住院和技术失败等不良结局的强有力且具有临床意义的预测因子。心肺适能指标对于风险分层似乎特别有价值。将常规功能评估和个性化运动处方整合到PD护理中，是迈向以患者为中心的管理的重要一步。
