《JMIR Rehabilitation and Assistive Technologies》：Health Care Providers’ Perspectives on a Hybrid Outpatient Stroke Telerehabilitation Program: Qualitative Implementation Study
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尽管脑卒中康复能够改善患者结局，但推荐的治疗剂量通常难以维持。2019冠状病毒病（COVID-19）大流行进一步加剧了这一问题，原因是医疗服务受到干扰。一种解决方案是迅速且广泛地向虚拟医疗转型。圣约翰康复医院（St John's Rehab）——多伦多安大略省
尽管脑卒中康复能够改善患者结局，但推荐的治疗剂量通常难以维持。2019冠状病毒病（COVID-19）大流行进一步加剧了这一问题，原因是医疗服务受到干扰。一种解决方案是迅速且广泛地向虚拟医疗转型。圣约翰康复医院（St John's Rehab）——多伦多安大略省的一所三级康复医院——推出了混合门诊脑卒中远程康复项目（Hybrid Outpatient Stroke Telerehabilitation Program, HOSTP）。HOSTP整合了面对面和虚拟医疗服务，以期缓解长期困扰脑卒中康复的障碍。本研究旨在探讨医疗保健提供者（Health Care Providers, HCPs）对HOSTP的体验，以及其对项目实施、质量和影响的看法，以确定优化其提供和可持续性所需的改进措施。本研究采用定性实施研究方法，对参与HOSTP的HCPs进行半结构化访谈。访谈提纲基于整合性实施研究框架（Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR）制定。共招募并访谈了14名来自圣约翰康复医院 outpatient 项目的HCPs。访谈转录稿采用两阶段分析方法：首先进行归纳性主题分析，随后使用CFIR进行演绎性分类。研究在CFIR各领域确定了四个主要主题：（1）混合医疗模式的适应性和灵活性（干预特征），（2）与患者需求和资源的一致性（外部环境），（3）组织资源和基础设施的影响（内部环境），以及（4）提供者对虚拟医疗的信心和认知差异（个体特征）。关键决定因素包括适应性、患者相关因素、资源可获得性以及提供者对虚拟医疗的信念。研究结果表明，从HCPs的角度来看，优化虚拟医疗流程和资源可能有助于支持混合门诊脑卒中康复中的可及性和医疗质量。HCPs认为维持虚拟医疗对于支持持续可及性和以患者为中心的医疗服务非常重要。最后，优化混合医疗的优势并减少其劣势，可以确保未来将虚拟医疗整合到标准门诊脑卒中康复中。
本研究发表于《JMIR Rehabilitation and Assistive Technologies》，旨在评估一项针对脑卒中患者的混合门诊脑卒中远程康复项目（HOSTP）的实施情况。研究背景源于全球脑卒中患病率持续上升，过去30年间增长了85%，已成为成人致残和康复需求的主要原因。在加拿大，约有87.8万人生活在脑卒中影响之下，每年近9万人新发脑卒中。尽管脑卒中康复的益处已得到广泛证实——可降低脑卒中复发率、改善功能结局、优化生活质量——但推荐的治疗剂量往往难以获得或实现，门诊脑卒中康复尤其利用不足，这凸显了持续存在的可及性障碍以及对创新医疗服务模式的需求。COVID-19大流行进一步加剧了脑卒中康复的普遍利用不足，导致医疗服务在各类机构和地区范围内受到前所未有的干扰。
在此背景下，圣约翰康复医院作为三级康复医院，其 outpatient 项目于COVID-19大流行期间启动了虚拟医疗倡议，以缓解社区居住脑卒中患者所经历的服务中断。该项目随后发展为"混合医疗模式"，所有参与HOSTP的患者至少接受一次虚拟 intake 评估，医疗模式（虚拟、面对面或混合）根据临床判断和患者需求确定。虚拟医疗主要通过 Zoom for Healthcare 提供。HOSTP每年为100多名脑卒中患者提供服务，患者通常每周参加两次治疗，持续8-12周，每个医疗学科约16-24次治疗 sessions。共有30名医疗提供者参与，包括物理治疗师（ physiotherapists, PTs）、职业治疗师（occupational therapists, OTs）、PT助理（PT assistants, PTAs）、OT助理（OT assistants, OTAs）、言语语言病理学家、社会工作者和医生。
本研究采用定性实施科学方法，通过半结构化访谈了解HCPs对HOSTP的体验及其对实施、质量和影响的看法。研究使用CFIR指导访谈提纲的制定和结果的演绎性分类。采用目的性便利抽样招募了14名HCPs，包括OTs（n=4）、PTs（n=4）、社会工作者（n=1）、OTA（n=1）、PTA（n=1）、具有PT专业背景的患者护理经理（n=2）和服务协调员（n=1）。访谈通过Zoom进行，时长30-45分钟，录音并专业转录。数据分析采用两阶段方法：首先进行归纳性主题分析，随后进行基于CFIR的演绎性分类。
研究结果围绕CFIR五个领域展开，并识别出四个跨领域的主题。第一，混合医疗模式的适应性和灵活性（干预特征）。HCPs肯定了混合医疗模式已归一化，能够灵活选择虚拟或面对面方式，这有助于团队成长并提供最佳医疗。但虚拟医疗对脑卒中人群存在挑战，因为多数评估（如平衡、步态和安全性评估）需要手法接触。HCPs持务实态度，认为"虚拟医疗总比没有好"，虚拟医疗"确实能促进患者进展"。混合模式还提供了更早、更快接触患者的机会，虚拟 intake 评估尤其有益，因为患者病史已完成且无需重复。其他优势包括扩大地理覆盖范围、观察患者家庭环境、促进家属参与——尤其当家属无法亲临现场时，以及支持 discharge planning。
第二，与患者需求和资源的一致性（外部环境）。HCPs认为虚拟医疗的使用高度"依赖患者"，受功能水平、对照顾者的依赖程度、技术舒适度和技术可及性等因素影响。虚拟医疗在 discharge planning 中尤为契合患者需求，有助于促进社区 reintegration，提供"更温暖的 handover"。跨环境沟通可优化患者的医疗整合。
第三，组织资源和基础设施的作用（内部环境）。COVID-19大流行初期，感染预防和控制法规导致"整个部门在几周内关闭"，产生了强烈的变革张力（tension for change）。HCPs认为大流行加速了虚拟医疗的采用，并认识到需要不同的医疗模式来确保医疗连续性。随着大流行发展，HCPs在技术、行政和医疗提供方面经历了学习曲线，但通过定期团队会议和工作组不断改进。团队动态和工作流程良好建立， optimally positioned 以提供混合医疗模式。虚拟医疗简化了预约安排，使HCPs能"严格专注于为患者提供医疗"。但组织在物理空间和设备方面准备不足，如虚拟 session 空间狭小、仅使用笔记本电脑内置摄像头限制了运动示范。部分问题通过"全面的患者准备度和临床医生准备度文件"得到解决。
第四，提供者对虚拟医疗信心和认知的差异性（个体特征）。HCPs认为虚拟医疗是面对面治疗的"辅助手段"，而非"唯一工具"。HCPs在使用混合模式的能力信心（self-efficacy）方面存在差异，部分人"非常精通技术"，另一部分人则缺乏经验。早期阶段，大多数提供者"没有任何或仅有微不足道的虚拟医疗经验"，通过同事"逐步指导"学习应用技术。随着时间推移，多数HCPs变得更熟练。HCPs的职业强烈影响其对虚拟医疗的看法：社会工作者感到特别积极，认为"技术相同， counseling 就是 counseling"；而OT和PT因需要更多手法操作，认为虚拟医疗对于神经康复而言较不实用。
关于实施过程（process），HCPs描述了COVID-19大流行的突然 onset 如何影响 outpatient 服务提供，导致详细规划时间非常有限。虽然项目初期缺乏正式评估，但随着大流行发展，HCPs和患者更多地参与到"规划和实施过程"中，确保了"从患者和员工角度都有意义的解决方案"。团队对混合医疗模式进展的 debriefing 进一步改善了实施，包括"作为部门一起工作"、"开展 focus groups"以及"进行自我反思以更好地将其融入我们的工作方式"。
讨论部分指出，根据CFIR，成功实施创新需考虑创新的核心组成部分和可调整的外围、实施发生的结构和文化背景、组织所处的社会环境，以及主动的变革过程。本研究扩展了远程康复实施文献，考察了HCPs对HOSTP的认知和体验如何从最初的大流行部署演变为常规 outpatient 医疗的整合。研究发现，HCPs并不看好仅虚拟或"虚拟优先"的模式，尤其是当虚拟方式与其临床角色所需的手法操作不匹配时。这一发现在PT中尤为明显，OT也因某些治疗活动（如步态评估）需要面对面医疗而持类似观点。相反，社会工作者发现虚拟医疗与其常规临床任务一致。
混合模式被视为支持以患者和家庭为中心的医疗，通过增加灵活性、连续性和照顾者参与，同时保留必要的手法操作康复选择。这与Picker以人为中心的医疗原则一致，虚拟 component 能够实现更快的医疗可及、更顺畅的 outpatient 与社区服务过渡，以及通过观察家庭环境来 tailor 建议的更清晰沟通。HCPs还感知到混合 delivery 支持了家庭照顾者的更大参与，使他们能够远程参加 appointment、提供背景信息，并在面对面参与困难时更积极地参与 discharge planning。
针对未来混合脑卒中医疗模式的优化，研究提出以下建议：首先，组织应利用混合模式使提供者能够在患者返回社区后维持虚拟和面对面的连接。其次，需要培养涉及HCPs和患者的有效学习环境，以改善知识并建立虚拟医疗用户的技能。HCPs报告虚拟医疗使他们能够更好地作为团队工作，并简化调度和沟通，从而为医疗创造更多时间。再次，应谨慎避免"技术决定论"，即认为虚拟医疗是最好且唯一的医疗提供模式。许多HCPs，尤其是PTs和OTs，表达了虚拟医疗的相对优势可能因需要更多手法评估和干预的特定专业而减弱。第四，HCPs可能需要接受培训和教育资源，以帮助他们获得和维持提供安全适当虚拟医疗所需的关键能力。最后，充足的基础设施和资源可能对于支持成功的虚拟医疗实施很重要，更好的物质空间和技术设备资源可以鼓励HCPs采用该模式并潜在改善虚拟医疗 session 的质量。
研究结论部分翻译如下：本研究为HOSTP项目的实施考量增添了见解，这是使用CFIR框架建立的少数面向脑卒中人群的门诊混合项目之一。HOSTP的适应性、相对优势及其使用和价值，主要取决于其满足患者需求的程度，以及HCPs对虚拟医疗的信念、自我效能，以及他们在项目规划和实施中的参与。这些发现表明，治疗类型和特定 session 目标必须指导 delivery medium 的选择。并非所有康复都能安全地转化为视频 interface，临床医生需要在该分诊中行使判断。应谨慎确保未来的虚拟医疗倡议致力于扩大可及性，而非制造新的不平等。这包括利用混合模式，在提供虚拟方式的灵活性和以患者为中心的同时，确保其不替代有需要的患者的面对面医疗。
