Medicare支付改革后社区入口家庭健康（CEHH）服务变化的初步观察

《Journal of the American Medical Directors Association》：A First Look at Shifts in Community-Entry Home Health Following Medicare Payment Reform

　　

目的
Medicare资助的家庭健康服务（Home Health, HH）每年为超过350万老年人提供短期护理、物理治疗及其他服务。目前，约半数HH服务周期为“社区入口（community-entry）”，即患者未经近期住院而由社区转诊接受服务。2020年实施的新型支付体系——患者驱动分组模型（Patient-Driven Groupings Model, PDGM）降低了传统医疗保险（Traditional Medicare, TM）对社区入口家庭健康服务（community-entry home health, CEHH）的偿付水平。研究人员考察了PDGM实施后CEHH服务提供模式的变化。

设计
该研究是基于2019年和2021年全国性HH索赔、评估、HH机构及地理区域关联数据开展的横断面研究。

对象
2019年或2021年接受过CEHH服务周期的传统医疗保险受益人（n = 577,602）。

方法
家庭健康服务通过临床人员前往患者家中进行访视的方式提供，因此访视是服务提供的核心单位。研究人员利用全国CEHH患者PDGM实施前（即2019年）与实施后（即2021年）的数据，对总访视次数以及按服务类型（如护理、物理治疗）分类的访视次数建立模型。模型校正了患者、HH机构及地理区域相关特征（包括县级月度COVID-19感染率）。

结果
PDGM实施后，患者接受的总访视次数下降了18%，其中物理治疗（physical therapy, PT，?13%）、作业治疗（occupational therapy, OT，?17%）和护工服务（aide，?16%）访视的降幅最大。在Medicare Advantage（MA）渗透率较低的HH机构（因而受PDGM影响更大）以及营利性HH机构中，访视次数的减少更为显著。

结论与意义
这些发现引发了对PDGM实施后HH机构持续满足具有复杂且相互重叠的临床与社会需求患者之能力的担忧。持续监测这些服务提供变化对CEHH患者结局的影响，对于确保HH能够继续帮助高需求老年人在家中安全养老具有关键意义。

美国65⁺老年人“就地养老（aging in place）”趋势上升，家庭健康服务（Home Health, HH）是其最常见的居家临床照护来源，内容包括由临床人员上门提供的熟练护理、物理治疗、作业治疗、言语治疗、社会工作及护工辅助等服务。患者可通过住院或疗养机构后转入（postacute HH），也可不经近期住院而由社区转诊进入，即社区入口家庭健康服务（community-entry home health, CEHH），目前已占HH服务周期的约一半。与postacute HH患者相比，CEHH患者年龄更高、痴呆患病率约高两倍、功能损害更重且社会支持需求更复杂。2020年1月，传统医疗保险（Traditional Medicare, TM）实施患者驱动分组模型（Patient-Driven Groupings Model, PDGM），该体系将偿付与临床特征及预期成本挂钩，并降低了对CEHH的偿付预期；Medicare Payment Advisory Commission曾预测CEHH支付下降约11%，而postacute HH支付上升约29%。既往证据显示HH机构对支付政策高度敏感，调整可能削弱脆弱人群服务质量。然而，已有分析未按转诊来源区分，也未细化各类型访视，且未充分校正COVID-19疫情与机构、地理因素的影响。因此，研究人员利用全国性关联数据，首次系统评估PDGM实施后CEHH服务提供的变化。该研究发表于《Journal of the American Medical Directors Association》。

研究链接了HH索赔、结局与评估信息集（Outcomes and Assessment Information Set, OASIS）、Medicare受益人摘要文件（Medicare Beneficiary Summary File, MBSF）、Provider of Services、Care Compare、CDC/USAfacts COVID-19、农村-城市通勤区（Rural-Urban Commuting Area, RUCA）和社会脆弱性指数（Social Vulnerability Index, SVI）等数据。样本为2019年或2021年接受CEHH的≥65岁TM受益人（n=577,602）。研究人员采用多变量泊松回归模型估计总访视及各类服务访视次数，控制患者、机构、地理特征及县级月度COVID-19感染率，加入州固定效应并在机构层面聚类标准误；同时按Medicare Advantage（MA）渗透率和机构营利性状态分层。

研究结果显示，样本平均年龄82.0岁，67%为女性，80%为非西班牙裔白人，17%为Medicaid双重参保；2021年样本住院风险评分高于2019年（3.8 vs 2.8），且更多患者所在的HH机构MA渗透率最高或居住在社会脆弱性最高四分位县。调整潜在混杂后，PDGM实施后总访视次数下降18%；其中护理访视下降8%，物理治疗访视下降13%，作业治疗（occupational therapy, OT）访视下降17%，言语治疗访视下降8%，社会工作访视下降11%，护工辅助（aide）访视下降16%，降幅最大者为物理治疗、作业治疗与护工辅助服务。

按MA渗透率分层的差异显示，在受PDGM影响更大的低MA渗透率机构中，访视降幅更大。MA渗透率为0%的机构中，总访视下降19%（高MA组为?16%），物理治疗?20%（vs ?12%），作业治疗?22%（vs ?17%），言语治疗?15%（vs ?7%），社会工作?21%（vs ?13%），护工辅助?37%（vs ?16%）。按营利性状态分层的差异显示，营利性机构降幅大于非营利性机构：总访视下降20% vs 13%，物理治疗16% vs 8%，作业治疗21% vs 11%，护工辅助23% vs 11%。敏感性分析中，以30天窗口测量、剔除高缺失率协变量后，主要结果方向一致；按痴呆状态分层显示，痴呆患者护理访视降幅更大（?12% vs ?7%），而言语治疗与社会工作访视降幅略小。

讨论中指出，CEHH患者较postacute HH患者具有更高的社会脆弱性与临床复杂性，高强度、跨学科的HH服务对维持其居家安全可能不可或缺。然而，PDGM实施后CEHH整体服务强度下降，尤其治疗类服务明显收缩，这对痴呆等最依赖CEHH的人群构成隐忧。痴呆患者CEHH使用率约为非痴呆者的两倍，但PDGM未针对痴呆进行支付调整，其护理访视降幅更大，而既往研究显示较高访视强度与痴呆患者更好结局相关。访视降幅在低MA渗透率机构（PDGM暴露更高）和营利性机构中更显著，提示服务变化至少部分由PDGM带来的经济激励驱动，而非单纯源于COVID-19疫情。MA为主的HH服务周期历来访视更少，TM下CEHH的变化可能意味着其服务模式向MA传统模式靠拢，这值得关注，因为既往研究发现MA参保者从HH中获得功能改善的可能性低于TM参保者。

将PDGM影响置于更宏观的背景看，HH自1965年设立以来已深嵌于不断演变的卫生与养老环境：老年人口与疾病负担上升、劳动力短缺、价值导向购买（value-based purchasing）扩展及MA渗透率持续增加。TM下HH无共付，是老年人可及且可负担的居家照护支柱，但HH（尤其CEHH）定位仍不清晰。PDGM的支付逻辑倾向将HH视为短期康复服务，这与CMS指南及法院裁定关于HH准入不得受“改善标准”限制、应支持维持功能或延缓功能下降的原则存在张力，亟待政策制定者、服务提供方和倡导方共同明确HH在未来居家医疗与社会照护连续体中的角色。

研究结论与意义指出：PDGM实施后，CEHH患者接受的访视次数减少，物理治疗、作业治疗和护工辅助服务的降幅尤为明显。这些变化表明社区入口HH服务提供发生了实质性转变，可能导致该给付不足以满足社区入口人群常见的高度复杂且相互重叠的临床与社会需求。持续监测这些服务提供变化对CEHH患者结局的影响，对于确保HH继续帮助高需求老年人安全就地养老至关重要。