胸外科手术中单肺通气时长与术中通气实践对术后结局的影响：一项基于注册登记的多中心研究

《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》：Postoperative Outcomes Following Prolonged One Lung Ventilation in thoracic surgery in relation to intraoperative ventilation practiced: A Registry-Based Multicenter Study

　　

目的：评估长时间单肺通气（OLV）期间术中通气参数与术后结局之间的关联。
设计：回顾性多中心队列研究。
地点：德国胸外科注册登记库。
参与者：2016年至2021年间接受单肺通气时间超过60分钟的胸外科手术患者，共2，026例。
干预措施：无。
测量与主要结果：参数包括基于气道峰压计算的驱动压（DP，计算为pMax减去PEEP）、气道峰值压（pMax）、呼气末正压（PEEP）以及按预计体重计算的潮气量（TV/PBW）。主要结局是总体术后并发症和呼吸并发症；住院死亡率作为次要结局进行分析。术后并发症发生率为34.1%，呼吸并发症为18.6%，住院死亡率为1.8%。在未调整的分析中，观察到超过多个通气阈值时总体术后并发症发生率更高，包括DP >20 mbar、pMax >25和>30 mbar、PEEP >7和>8 mbar以及TV/PBW >4和>5 mL/kg PBW（所有p < .05）。与OLV时长61-90分钟相比，OLV时长>180分钟时总体术后并发症发生率更高；与手术时长31-60分钟相比，手术时长>180分钟时总体术后并发症发生率也更高（两者p < .001）。呼吸并发症与DP >20 mbar（p = .009；DP >25 mbar: p = .013）、pMax >25 mbar（p < .001；pMax >30 mbar: p = .022）、TV >5 mL/kg PBW（p = .032）显著相关。与OLV时长61-90分钟相比，OLV时长>180分钟时呼吸并发症发生率更高；与手术时长31-60分钟相比，手术时长>180分钟时呼吸并发症发生率也更高（两者p < .001）。住院死亡率与DP >20 mbar（p = .023）、pMax >25 mbar（p = .017；pMax >30 mbar: p < .001）、PEEP >8 mbar（p = .027）和TV >8 mL/kg PBW（p = .034）显著相关，但由于事件数量少（n = 37），分析受到限制。
结论：在未调整的分析中，几个与压力、容量和时长相关的阈值与更高的术后发病率和住院死亡率相关。这些发现不应被解释为在单肺通气期间常规降低PEEP的证据。在调整后的模型中，基线患者风险和病例复杂性标志物是主要影响因素，这表明较高的PEEP可能部分反映了由适应症、术中生理状态和手术复杂性引起的混杂。需要进行前瞻性验证。

**胸外科手术中长时间单肺通气与通气参数对术后结局影响的解读**

**研究背景与问题**
单肺通气（OLV）是大多数胸外科手术（包括几乎所有肺切除术）中采用的标准通气技术。尽管微创技术有所进步，OLV在许多胸外科干预中仍不可或缺。然而，OLV与肺应力增加相关，可能通过容量伤、萎陷伤、氧化应激和缺血再灌注损伤等机制导致呼吸机相关性肺损伤。这些因素可能引发术后肺部并发症（PPCs），包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺炎和呼吸衰竭，并导致重症监护病房住院时间延长和死亡率增加。为了降低这些风险，肺保护性通气策略（如低潮气量、个体化呼气末正压和肺复张手法）被提倡应用于围手术期。然而，近期大规模临床试验在评估这些策略对减少肺炎相关重症监护入院、ICU使用和死亡率方面的效果时，结果并不一致。此外，某些策略可能同时诱发血流动力学不稳定。值得注意的是，接受长时间OLV的患者可能构成一个独特的高风险亚组，其中压力和容量相关的阈值可能尤为重要。因此，明确临床相关阈值，并阐明在长时间OLV患者中个体化通气策略的影响，需要进一步的多中心验证和聚焦的亚组分析。

**研究目的与方法概述**
本研究是一项基于德国胸外科注册登记库（GTR）的回顾性、多中心队列分析，旨在评估OLV持续时间超过60分钟的胸外科患者，其术中通气参数与术后结局之间的关联。研究假设是，较高的气道压力和容量相关通气参数（特别是基于峰压计算的驱动压、气道峰值压、呼气末正压和按预计体重计算的潮气量）与更高的术后并发症、呼吸并发症和住院死亡率相关。研究纳入了2016年至2021年间接受胸外科手术且OLV时间超过60分钟的2，026例成年患者。主要结局指标为总体术后并发症和呼吸并发症（一个复合终点，包括肺炎、呼吸功能不全、ARDS、支气管残端漏、支气管胸膜瘘、再插管、无创通气、体外膜肺氧合以及计划外呼吸相关ICU入院），次要结局为住院死亡率。研究采用描述性统计和卡方检验进行未调整分析，并使用多变量二元逻辑回归模型进行校正分析，以探讨通气参数阈值（如驱动压>15/20/25 mbar， 气道峰值压>25/30 mbar， 呼气末正压>7/8 mbar， 潮气量>4/5/8 mL/kg PBW）以及OLV时长和手术时长与结局的关联。

**主要研究结果**
**总体术后并发症**：在未调整分析中，多个通气参数阈值与更高的总体术后并发症发生率显著相关。例如，驱动压>20 mbar时并发症率从33.1%升至42.4%；气道峰值压>25 mbar时从32.6%升至42.4%；呼气末正压>8 mbar时从33.3%升至42.4%；潮气量>5 mL/kg PBW时从26.0%升至36.4%。此外，OLV时长>180分钟（46.6%）相比61-90分钟（25.9%），以及手术时长>180分钟（47.1%）相比31-60分钟（22.9%），并发症率显著更高。在多变量校正模型中，男性、较高的美国麻醉医师协会（ASA）分级、较差的术前肺功能（第一秒用力呼气容积^FEV₁ <80%， 一氧化碳弥散量^DL_CO <60%）以及较长的手术时长（≥155分钟）是总体术后并发症的独立危险因素。驱动压、潮气量和呼气末正压的阈值在调整后模型中未显示为独立预测因子。

**呼吸并发症**：在未调整分析中，驱动压>20 mbar、气道峰值压>25 mbar以及潮气量>5 mL/kg PBW与更高的呼吸并发症发生率相关。OLV时长和手术时长同样显示出强烈的持续时间梯度效应，时长越长，呼吸并发症率越高。在多变量校正模型中，男性、较高的ASA分级、较差的术前肺功能（^FEV₁ <80%， ^DL_CO <60%）、较长的手术时长（≥155分钟）以及术中使用了血管加压药是呼吸并发症的独立危险因素。

**住院死亡率**：住院死亡率较低（1.8%）。在未调整的探索性分析中，驱动压>20 mbar、气道峰值压>25 mbar和>30 mbar、呼气末正压>8 mbar以及潮气量>8 mL/kg PBW与更高的住院死亡率相关。但由于事件数少，未进行稳定的多变量模型分析。

**数据缺失情况**：在2，026例患者中，有1，822例（89.9%）因协变量数据完整被纳入校正模型，204例（10.1%）因数据缺失被排除。最常导致数据缺失的变量包括术中血管加压药使用情况、吸烟状况、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、冠状动脉疾病等。

**讨论与结论**
**讨论总结**：本研究表明，在长时间OLV（>60分钟）的高风险场景中，术后并发症和呼吸并发症发生率较高。未调整分析识别出多个与不良结局相关的压力、容量和时长阈值，其中驱动压和气道峰值压的升高显示出最一致的关联。然而，这些关联在调整了基线患者风险和病例复杂性标志物（如ASA分级、肺功能、手术时长）后减弱，这表明通气设置可能反映了术中生理状态恶化、顺应性降低、手术操作和整体病例复杂性（适应症混杂），而非独立的因果关系。因此，这些阈值应被视为实用的术中预警标志，提示需要重新评估通气策略，而不应被解释为严格的治疗目标或因果关系的证据。关于呼气末正压，研究发现较高的呼气末正压水平与总体并发症相关，但与呼吸并发症复合终点无关，且在调整后模型中并非独立预测因子。这表明较高的呼气末正压可能作为氧合受损、顺应性降低或更复杂术中生理状态的标志，而非有害原因本身。研究结果支持在长时间OLV中个体化滴定呼气末正压，并平衡肺复张与过度膨胀/血流动力学影响。潮气量的关联也应被视为风险信号。此外，OLV时长和手术时长作为“累积应激时间”的代理指标，与并发症风险增加显著相关，强调了在长时间手术中密切监测通气的必要性。研究的优势在于其多中心注册登记设计，反映了常规临床实践。局限性包括回顾性观察设计、适应症混杂、驱动压基于气道峰值压计算（而非平台压）、阈值分类带来的多重检验问题、呼吸并发症复合终点的异质性以及数据缺失可能引入的偏倚。

**研究结论翻译**：在接受单肺通气时间超过60分钟的患者中，术后并发症和呼吸并发症较为常见。未调整分析识别出多个与不良结局相关的阈值，这些阈值与压力、容量和时长相关。在调整后的分析中，基线患者风险和病例复杂性标志物是关键决定因素，从而强调了在此观察性亚组中适应症混杂的可能性。这些结果支持在长时间病例中将易于获取的气道压力/容量测量值作为实用的术中预警标志，同时强调不能推断因果关系，并且需要使用生理学上更具体的压力测量方法进行前瞻性验证。