《Acute Medicine & Surgery》：Comparison of the Effectiveness and Safety of 20% Versus 50% Glucose Solutions Administered by Paramedics to Patients With Hypoglycemia
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本研究旨在比较院前环境中50%葡萄糖溶液（D50）与20%葡萄糖溶液（D20）治疗低血糖症的有效性与安全性。该回顾性队列研究分析了2016年至2023年间日本静冈县志田榛原地区急救医疗人员使用50%或20%葡萄糖溶液（40 mL）治疗低血糖症的病例。主要结局指
本研究旨在比较院前环境中50%葡萄糖溶液（D50）与20%葡萄糖溶液（D20）治疗低血糖症的有效性与安全性。该回顾性队列研究分析了2016年至2023年间日本静冈县志田榛原地区急救医疗人员使用50%或20%葡萄糖溶液（40 mL）治疗低血糖症的病例。主要结局指标为日本昏迷量表（JCS）的改善程度。次要结局指标包括到达医院时的血糖水平，以及JCS改善、反弹性低血糖、院内需要葡萄糖输注和不良事件的患者比例。共有242例患者符合纳入标准（50%组131例，20%组111例）。两组初始血糖中位水平相似（31 vs. 30 mg/dL），但到达医院时50%组显著更高（151 vs. 81 mg/dL）。JCS改善程度无显著差异（4 vs. 3级）。然而，50%组JCS改善的患者比例更高（92% vs. 82%）。反弹性低血糖发生率分别为15%和9.0%（无统计学意义）。50%组院内葡萄糖输注需求更低（42% vs. 75%）。未观察到软组织损伤。两组JCS改善程度无显著差异；然而，50%葡萄糖溶液在某些次要结局方面表现更优。
**一、研究背景与问题提出**
低血糖症是一种常见的医学急症，需要立即处理。在日本，50%葡萄糖溶液（D50）是院前环境中治疗该病症的常用选择。然而，D50的高渗透压特性在药液外渗时可能导致坏死性软组织损伤，且可能引发高血糖或反弹性低血糖等并发症。为降低这些风险，研究人员提出了使用较低浓度的葡萄糖溶液，如20%（D20）和10%（D10）葡萄糖溶液作为替代方案。尽管随机对照试验已证明D10与D50具有同等疗效，但D10的给药量通常为10-20 g（100-200 mL），即使在600 mL/h的输注速率下也需要10-20分钟，这一时间限制使其在意识障碍患者中的应用受到制约；而更快速的输注则可能增加高渗葡萄糖溶液外渗的风险。D20具有低于D rifty的渗透压，允许快速推注给药，可能在降低组织损伤风险的同时比D10起效更快。此外，D20已被院内糖尿病管理指南认可为D50的潜在替代方案。尽管具有这些潜在优势，但直接比较D20与D50在院前护理中应用的研究仍然有限。若D20能证明具有同等的有效性和安全性，则可能成为可行的标准治疗方案。基于此，研究人员开展了此项研究，旨在比较急救医疗人员使用D20与D50治疗院前低血糖症的有效性与安全性。该论文发表于《Acute Medicine》。
**二、关键技术与方法**
本研究采用回顾性队列研究设计，数据来源为日本静冈县志田榛原地区2016年1月至2023年11月期间因疑似低血糖症由救护车转运的患者。该地区人口约45万，包含四个城市和两个城镇，下设五个分区，每个分区仅采用D50或D20中的一种浓度，两种浓度不会在同一分区同时使用。研究纳入符合静冈急救方案（第10.0版）标准的患者：年龄≥15岁、JCS评分≥10分、血糖<50 mg/dL、建立乳酸林格氏液静脉通路、给予40 mL D50或D20、转送至医院、并根据需要进行血糖复测和医师会诊。同时纳入经医师指示给予葡萄糖的病例，以及单次20 mL葡萄糖安瓿后JCS改善而未追加给药的病例。主要结局指标为JCS改善程度，采用改良日本昏迷量表（mJCS）进行量化评估，将原始JCS分类（0, 1, 2, 3, 10, 20, 30, 100, 200, 300）转换为0-9分的序数评分。次要结局指标包括血糖升高比值、JCS改善比例、反弹性低血糖、额外院内葡萄糖需求及软组织损伤发生率。反弹性低血糖定义为血糖一度升高至≥70 mg/dL后再次发生的低血糖症，依据院前血糖测量或到达医院后的测量判定。统计学分析采用Student t检验或配对t检验处理正态分布连续变量， Mann-Whitney U检验或Wilcoxon符号秩检验处理非正态分布或有序变量，分类变量采用卡方检验，以双侧p<0.05为显著性标准，使用EZR软件进行分析。
**三、研究结果**
**患者纳入与基线特征**：在965例院前测量血糖的患者中，251例（26%）接受了静脉葡萄糖输注，其中242例符合纳入标准（D50组131例，D20组111例）。两组在人口学特征、生命体征和院前时间方面无显著差异。D50组和D20组的中位初始血糖分别为31 mg/dL和30 mg/dL。非药物诱导低血糖的病因分布相似，恶性肿瘤（两组各4例）、肝脏疾病（D50组5例，D20组3例）和感染（D50组2例，D20组1例）在两组间分布相近。
**日本昏迷量表改善情况**：到达医院时，两组JCS评分均有改善，D50组中位评分从20降至1，D20组从10降至2。然而，作为主要结局指标的mJCS改善程度在两组间无显著差异（D50组4 vs. D20组3，p=0.11）。D50组JCS改善的患者比例更高（92% vs. 82%，p<0.05）。
**血糖变化与次要结局**：D50组血糖升至151 mg/dL，D20组升至81 mg/dL，D50组血糖升高比值显著更高（4.0 vs. 1.7，p<0.01）。到达医院时低血糖（<70 mg/dL）发生率在D50组和D20组分别为5.3%（7例）和34%（38例）；严重低血糖（<50 mg/dL）分别为4.5%（6例）和15%（17例）。反弹性低血糖在D50组和D20组分别为19例（15%）和10例（9.0%），无显著差异。D50组院内葡萄糖需求频率更低（42% vs. 75%），平均剂量也更低（8.6 g vs. 15.7 g）。额外治疗方面，D20组2例需用胰高血糖素，D50组1例需用类固醇。无软组织损伤发生，D50组2例出现轻度肿胀，按静脉炎分级标准为0级。住院率（D50组50% vs. D20组40%）和死亡率（D50组4.6% vs. D20组7.2%）无显著差异。
**四、讨论与结论**
研究人员在讨论中指出，D50和D20均显著改善了院前低血糖症患者的JCS评分。虽然D50组mJCS改善的中位值更大，但这一差异无统计学意义。然而，D50组改善比例更高（92% vs. 82%），提示两种浓度均有效，但D50可能更为可靠。
D50相关软组织损伤风险是重要关注点。D50具有高渗透压，已有皮肤坏死和骨筋膜室综合征等严重并发症的报道。尽管高浓度葡萄糖溶液一般推荐中心静脉而非外周静脉给药，但本研究中未发生严重不良事件，仅2例D50患者出现轻度、自限性肿胀。总体而言，日本尚未见院前D50相关严重损伤报告，提示由训练有素的急救医疗人员给药时，损伤风险大大降低。
反弹性低血糖频率在两组间无显著差异。D20的葡萄糖负荷较低可能导致血糖上升更平缓，但也增加了纠正不足的风险。
关于较低浓度葡萄糖溶液的研究表明，Kasaoka等报告D20使80%患者意识改善，血糖升高2.3倍，但本研究中15%的D20患者到达医院时血糖<50 mg/dL，而D50组仅4.6%。两项研究均采用固定8 g剂量，可能存在剂量不足问题。国际上D10研究更为广泛：Moore和Woollard发现D10与D50恢复时间无差异；Hurtubise等报告类似缓解率；Verma等观察到D10、D25和D50恢复时间相当，但D50组总葡萄糖剂量更高。这些发现表明，尽管D10和D20有效，但其浓度在严重低血糖情境下可能不够充分。
最大葡萄糖利用率估计为8-12 mg/kg/min，理论上较低浓度可满足代谢需求。但固定低浓度推注是否能充分纠正低血糖仍不确定。Cryer强调在神经糖缺乏时需恢复血糖至≥70 mg/dL，且无证据表明短暂高血糖会损害恢复。本研究中几乎所有D50患者均达到此阈值，而D20组三分之一未达标。仅1例D50患者超过300 mg/dL，无人需要胰岛素治疗。院内补充葡萄糖在D20组显著更多，2例需胰高血糖素，提示初始剂量不足。
死亡率和住院率在两组间无显著差异，主要与恶性肿瘤、肝病或感染等合并症相关。
研究局限性包括：样本量可能不足以检出罕见不良事件；患者异质性，特别是非药物诱导低血糖患者可能影响结局；D20实施时间的变化可能影响治疗模式；单地区回顾性研究限制推广性。需要前瞻性多中心随机试验来确定滴定或重复D20/D10给药能否达到与D50相当的有效性和安全性，并明确不同院前葡萄糖浓度相关的医疗或系统成本及住院时间差异。
研究结论总结如下：总体而言，D50和D20对院前低血糖症均有效，两组JCS改善程度无显著差异。然而，D50表现出更优的有效性，可产生更高的到达医院时血糖水平、更少的额外院内葡萄糖需求以及更高的JCS改善患者比例，同时在谨慎给药时保持相当的安全性。尽管D20仍是可用替代方案——特别是当D50不可获得或不适用时——但达到类似治疗效果可能需要多支安瓿或更高总剂量，以确保向大脑输送充足的葡萄糖。将进一步研究以确定最优的院前葡萄糖浓度和给药策略，在多样化患者群体中实现有效性与安全性的最佳平衡。
