非过敏性鼻炎的外科治疗——欧洲过敏与临床免疫学会工作组立场文件

《Allergy》：Surgical Management of Non-Allergic Rhinitis—An EAACI Task Force Position Paper

　　

非过敏性鼻炎（NAR）是一种常见但诊断不足的慢性鼻症状病因，表现为鼻塞、鼻漏及上气道高反应性。其病理生理学涉及神经源性调节紊乱，导致黏液分泌过多及血管舒张。尽管药物疗法仍为一线治疗方案，部分患者症状持续存在，需接受外科干预。本综述概述了难治性NAR的关键外科选择：下鼻甲（IT）减容、翼管神经切断术及鼻后神经（PNN）消融。下鼻甲减容——采用冷器械、射频、激光、等离子消融或微切削器等方法——仍是治疗鼻塞的基石性治疗手段，可提供持久的症状缓解且并发症发生率低。翼管神经切断术可有效减少鼻漏，但存在眼干及短暂面部麻木的风险，因此仅适用于重度难治性病例。PNN干预措施包括冷冻治疗、冷器械技术及射频消融，提供了一种微创、门诊替代方案，可选择性靶向鼻腔副交感和感觉纤维，同时保留泪腺神经支配，从而实现显著且持久的症状改善。非过敏性鼻炎的外科管理在针对症状特征、解剖结构及既往药物治疗反应进行个体化定制时是有效且安全的。内镜技术和微创方法的进步降低了并发症风险，使这些手术成为全面非过敏性鼻炎治疗中不可或缺的组成部分。

非过敏性鼻炎（NAR）是一类以鼻塞、鼻漏及（后）鼻分泌物等持续症状为特征的常见疾病，其诊断率长期不足。研究人员指出，NAR需与过敏性鼻炎（AR）或感染性鼻炎等其他持续性鼻炎类型相鉴别，可通过详细病史采集、过敏原检测及鼻内镜检查实现区分。NAR的亚型包括激素性、味觉性、职业性及药物性鼻炎，若未发现明确诱因则称为特发性鼻炎。尽管不同亚型的病理生理学机制存在异质性，神经源性调节紊乱被认为是核心致病途径之一，表现为鼻腔高反应性，即常规环境刺激（如温度或湿度变化）即可诱发鼻症状。据估计，约50%的持续性鼻炎患者属于NAR某种亚型，凸显该领域研究的重要性。

目前NAR的治疗选择与AR高度重叠，反映了特异性治疗手段的匮乏。临床实践常采用鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松、丙酸氟替卡松）、异丙托溴铵喷雾及白三烯拮抗剂进行试错性治疗。当糖皮质激素单药疗效不足时，含有糖皮质激素与局部抗组胺药的复方制剂（如糠酸莫米松/奥洛他定或丙酸氟替卡松/氮?斯汀）可能提供额外获益，其中氮?斯汀通过调节瞬时受体电位（TRP）通道活性、减轻鼻腔高反应性而具有用于NAR的理论基础。更具特异性的治疗手段为鼻用辣椒素，其可诱导鼻腔黏膜感觉传入神经元上瞬时受体电位香草素1（TRPV¹）通道的功能性脱敏；TRPV¹通道介导神经源性炎症，在鼻腔高反应性病理生理学中具有重要作用。对于经充分药物治疗仍持续存在症状的患者，在确认用药正确性及治疗依从性后，外科干预已成为缓解症状的有效且广泛认可的选择。

该立场文件由欧洲过敏与临床免疫学会（EAACI）批准成立的工作组（编号#1606）撰写，旨在系统回顾NAR外科治疗的现有证据、制定专家共识并识别关键未满足需求。

### 研究背景与问题

NAR的外科治疗需基于主要症状谱进行决策。与下鼻甲（IT）肥大相关的鼻塞最适合采用IT减容技术；而以鼻漏为主要表现的NAR患者常因副交感神经过度兴奋所致，更适合选择神经靶向手术。研究人员强调，术前区分症状特征至关重要，这直接影响手术方式的选择。

### 下鼻甲减容技术

IT作为鼻瓣区的关键组成部分，构成鼻腔气道最狭窄节段，具有调节气流阻力、引导气流方向及维持湿化过滤功能，其在NAR病理中的核心地位IT减容成为治疗鼻塞的主要外科手段。

**主要技术方法：**

冷器械IT减容是经典非黏膜保留技术，通常在全身麻醉（GA）下进行，通过Cottle器械将IT内移后，用有角度剪刀切除IT下缘，最后外折IT以扩大鼻腔空间。该技术可提供持久症状缓解，但存在术中出血风险高、术后结痂多等不足，过度切除还可能导致空鼻综合征（ENS）。

激光IT减容常用二极管激光（805–980 nm）或CO₂激光，前者可实现精确软组织切割与有效凝固，后者穿透深度较浅、出血相对较多。激光技术可提供持续症状改善，但因手术时间较长、恢复期表现较差而应用受限。

射频下鼻甲成形术（RFT）基于100–4000 kHz频率的电磁能量，使组织温度升至60°C–90°C，诱导局限性黏膜下凝固性坏死，同时保留表面上皮及下方骨质，后续愈合过程中的纤维化与收缩实现IT减容。该技术为微创门诊操作，具有长达2年的长期疗效证据，不良反应少，且能更好保留黏膜纤毛功能。

等离子辅助下鼻甲成形术（CAT）利用射频与生理盐水产生等离子场，原理类似RFT但黏膜下温度更低、更为保守，通常需在全麻下进行，可有效处理软组织及（取决于刀头类型）骨质肥大。

微切削器辅助下鼻甲成形术（MAT）在内镜引导下实现黏膜下组织切除，保留黏膜完整性，提供有效鼻腔气道改善且术后发病率低，在儿科患者中同样适用，是与RFT并列的药物失败后首选方案。Meta分析显示MAT对鼻漏亦有额外获益。

内侧皮瓣下鼻甲成形术为黏膜保留技术，切除IT骨质但保留内侧黏膜，通过黏膜窗口进入下鼻道，制备内侧黏膜瓣后切除骨质及外侧黏膜，最后重新定位皮瓣覆盖术区，减少结痂出血及ENS风险的同时维持长期通气改善。

### 翼管神经切断术

当鼻漏而非鼻塞为优势症状且对药物治疗难治时，可考虑针对副交感神经系统的干预。翼管神经由岩深神经和岩大神经组成，支配鼻腔、腭部及泪腺的交感和节前副交感纤维。翼管神经切断术通过中断这些腺体的副交感功能而缓解症状。

术前需通过高分辨率CT（轴向、冠状及矢状重建）详细评估蝶窦气化类型及解剖变异，这对安全定位翼管（VC）至关重要。VC配置分为三型：完全位于蝶窦内（1型）、位于蝶窦底或部分突入窦内（2型）、完全嵌于蝶窦骨质内（3型）。1–2型可采用经蝶窦入路，在蝶窦底直接暴露并切断VC；3型或VC侧位突出受腭骨蝶突阻碍者则需经翼腭窝（PPF）入路，通过上颌窦后壁进入PPF，游离并切断翼管神经。

翼管神经切断术对NAR症状治疗成功率高，部分研究报道完全缓解率可达82.2%，尤其对鼻漏效果显著，2年随访仍显示鼻漏及鼻塞显著减少。然而该技术近年应用减少，主要因局部药物疗效提升及对并发症的担忧，常见术后问题包括鼻干、结痂及因泪腺分泌减少所致干眼症（通常3个月内自发缓解），以及因V2分支损伤导致的颊部与腭部麻木（多为暂时性）。

### 鼻后神经干预

PNN为蝶腭神经节分支，由节后副交感、交感及感觉纤维组成，经蝶腭孔（SPF）与蝶腭动脉（SPA）共同进入鼻腔，支配鼻腔黏膜，提供分泌运动、血管舒张刺激及躯体感觉传入。PNN通常分为两支：朝向下鼻甲的前下支和朝向中鼻道的后上支。切断这两支可特异性靶向支配鼻部的神经纤维，同时保留泪腺神经支配，减少眼部副作用。

PNN消融的适应证为药物治疗抵抗的慢性鼻炎患者，其交感与副交感神经纤维失衡导致严重鼻漏、喷嚏或鼻塞症状，亦可降低鼻腔高反应性。

**主要技术方法：**

PNN冷冻消融将冷冻探头置于中鼻道后部，激活冷冻剂30秒后维持至解冻（不少于45秒），通过降低PNN活性而不损伤周围组织，属微创门诊治疗。

PNN冷器械消融需在后囟门处作垂直切口，向后翻起黏膜瓣至腭骨筛嵴，显露SPF发出的神经血管束，识别与SPA伴行的PNN两支后切断，采用双极电凝处理断端防止再神经支配，通常需全麻下进行。

PNN射频消融采用温度控制射频（TCRF）或阻抗控制射频（ICRF）系统。TCRF将电极置于后鼻腔外侧壁PNN区域，可覆盖后中鼻道及IT后部等最多5个非重叠位点；ICRF采用多点位、阻抗引导消融。两者均为微创门诊操作。

Meta分析显示PNN冷冻消融可使rTNSS平均降低约3.5分（1个月及3个月时），约70%患者实现≥30%的症状减轻，症状缓解始于术后数周，一般持续6–12个月，NAR患者可能获益更持久。PNN冷器械切除的系统评价（23项研究，2882例患者）显示干预后6–12个月患者报告结局（SNOT-22、RQLQ）持续改善，两项随机试验发现其较单纯药物治疗或IT减容症状改善更优。TCRF的随机对照试验显示其应答率及rTNSS降低显著优于假手术，12个月随访证实疗效持久；2023年系统评价与Meta分析（5项研究，284例）报道3个月时rTNSS降低超4分、应答率超77%，6个月时超80%，且生活质量持续改善，2年随访应答率仍达80%–87%。ICRF系统早期随访亦显示相当的 symptom reduction 和良好耐受性。总体而言，射频PNN神经松解术不良事件发生率低，虽上市后监测发现极少数迟发性鼻出血病例，但未报告慢性或进行性并发症。

### 讨论与结论

NAR的管理因其病理生理学异质性及相关特异性治疗手段有限而具有挑战性。初始治疗应遵循指南导向的药物治疗；症状持续存在时，可基于症状特征考虑外科干预。客观鼻腔功能评估是患者报告症状的重要补充，RMM可量化鼻腔气道阻力，客观记录IT减容术后鼻腔通畅度改善；ARM提供鼻腔截面积和容量测量，精确捕捉术后解剖变化；最大鼻吸气流量（PNIF）则是简便、可重复且临床可及的鼻气流量度方法。

研究人员推荐的决策路径为：首先对症状进行表型分析；确保至少3个月的优化、依从性良好的药物治疗；随后选择与症状特征匹配的术式——鼻塞为主者行IT减容，鼻漏为主者行PNN靶向干预，将翼管神经切断术保留给谨慎选择的病例。IT减容技术中，黏膜保留技术（RFT、MAT、CAT）在功能保留、并发症控制方面更具优势；PNN消融则以微创、门诊可操作、眼部并发症少为特点。需强调的是，外科干预并非总以治愈为目的，而是实现有意义且持续的症状缓解，有时甚至可增强后续药物治疗的反应性——如IT减容后鼻腔结构改变可能改善局部药物的分布、沉积及黏膜接触时间。

该算法基于专家共识而非高级别证据，NAR特异性数据常显不足，许多策略从混合鼻炎人群外推而来。未满足的需求包括：改进患者表型分型与内型分型、开发真正靶向的治疗选择、以及标准化结局指标以实现研究间可比性。实践中医师应基于解剖异常、症状模式、临床及技术检查、材料可及性与成本、以及患者偏好选择术式，并通过共同决策比较黏膜保留与非保留策略的功能保留、并发症特征、成本及设置等因素。此外，术后药物治疗可能需要维持以防止症状复发，特别是黏膜下IT减容后，应根据手术类型及患者术后临床演变个体化调整治疗方案。