《BJU International》：Longitudinal circulating tumour DNA identifies patients at high risk of upstaging and recurrence in non-muscle-invasive bladder cancer
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目的：评估纵向肿瘤知情（tumour?informed）循环肿瘤DNA（circulating tumour DNA, ctDNA）检测能否识别高风险非肌层浸润性膀胱癌（non?muscle?invasive bladder cancer, NMIBC）中发生
目的：评估纵向肿瘤知情（tumour?informed）循环肿瘤DNA（circulating tumour DNA, ctDNA）检测能否识别高风险非肌层浸润性膀胱癌（non?muscle?invasive bladder cancer, NMIBC）中发生疾病升级（upstaging）及复发风险增高的患者。患者与方法：52例高风险NMIBC患者接受基于个性化肿瘤知情的血浆ctDNA连续检测，首次采血于初诊时进行，之后约每3个月在常规临床治疗及随访期间重复采血。部分肿瘤组织行肿瘤?正常配对全外显子测序（tumour?normal whole?exome sequencing, WES）以评估与ctDNA检出及临床进展相关的基因组改变。结果：52例中17例（33%）可检出ctDNA，其中卡介苗（Bacillus Calmette–Guérin, BCG）初治29例中8例（28%），BCG暴露/BCG无反应23例中9例（39%）。多数患者接受腔内治疗（BCG或挽救性腔内化疗），部分行根治性膀胱切除术（radical cystectomy, RC）。ctDNA阳性者中10/17发生临床升级，ctDNA阴性者中5/35（59% vs 14%，P＝0.002）；行RC的21例中，ctDNA阳性者病理升级率7/9，ctDNA阴性者1/12（78% vs 8%，P＝0.002）。远处复发见于3/17 ctDNA阳性者，ctDNA阴性者无远处复发。ctDNA阳性肿瘤富集TP53改变，ctDNA阴性肿瘤更常见成纤维细胞生长因子受体3（FGFR3）改变。局限性包括样本量小及随访时间有限。结论：高风险NMIBC中纵向ctDNA检测可识别临床及病理升级和远处复发高风险亚组，且常早于膀胱镜或影像学证据。ctDNA阳性反映侵袭性肿瘤生物学行为，可帮助识别 unlikely从继续腔内挽救治疗中获益的患者。结果支持进一步评估ctDNA作为风险分层工具及开展ctDNA指导治疗的前瞻性研究。
本文解读发表于《BJU International》的原创性临床研究，探讨纵向肿瘤知情循环肿瘤DNA（circulating tumour DNA, ctDNA）在高风险非肌层浸润性膀胱癌（non?muscle?invasive bladder cancer, NMIBC）风险分层中的价值。
研究背景
NMIBC占新诊断膀胱癌的大多数，高风险NMIBC患者即使接受腔内卡介苗（Bacillus Calmette–Guérin, BCG）治疗，仍有约五分之一进展为肌层浸润性膀胱癌（muscle?invasive bladder cancer, MIBC）。现有膀胱镜、尿脱落细胞学及横断面影像主要评估局部黏膜或肉眼可见病变，对肿瘤潜在生物学侵袭性及隐匿性微转移播散评估能力有限。ctDNA已在MIBC中被证实可用于分子残留病灶（molecular residual disease, MRD）检测及围手术期系统治疗筛选，但在NMIBC中的流行率、生物学相关性及对治疗决策的指导作用尚不清楚。研究人员假设肿瘤知情纵向ctDNA检测可识别高风险NMIBC中隐匿性侵袭性强、易发生临床及病理升级和远处复发的亚组，从而辅助风险分层与治疗升阶梯决策。
主要关键技术方法
研究人员开展一项多中心回顾性队列研究，纳入2024年8月至2025年11月美国Cleveland Clinic Ohio与Florida两家中心连续就诊且符合美国泌尿外科学会（AUA）标准的高风险NMIBC患者共52例。采用商业化个性化肿瘤知情ctDNA检测平台Signatera?（Natera Inc.），先行肿瘤?正常配对全外显子测序（WES）筛选克隆性体细胞变异定制个体化多重PCR二代测序（NGS）panel，血浆游离DNA检测深度约100 000×，至少检出2个患者特异性肿瘤来源变异判定为ctDNA阳性（分析特异度＞99.5%，检出限0.01%变异等位基因频率）。初次采血于初诊时，之后约每3个月随访采血，中位每例患者采样3次（IQR 2–4次）。部分肿瘤行Altera?肿瘤?正常WES全面基因组分析。主要终点为ctDNA检出率，次要终点含临床升级（cross?sectional影像发现cT≥2或淋巴结阳性）、根治性膀胱切除术后病理升级及按ctDNA状态的基因组差异，采用Fisher精确检验、ROC曲线及Kaplan–Meier法进行分析。
研究结果
Patient Characteristics（患者基线特征）
52例中位随访8.6个月（95% CI 6.7–10.2个月），83%为男性，94%最高经尿道膀胱肿瘤电切（transurethral resection of bladder tumour, TURBT）分期为T1高级别，56%为BCG初治，30%为BCG无反应，40%最终接受根治性膀胱切除术（radical cystectomy, RC）。
Longitudinal ctDNA Outcomes（纵向ctDNA结果）
总人群ctDNA阳性率33%（17/52），BCG初治组28%（8/29），BCG暴露/无反应组39%（9/23）。持续ctDNA阴性患者在随访期间多未进展；ctDNA阳性患者常早期或持续检出ctDNA，部分病例ctDNA阳性先于临床可见复发或进展。
Clinical Upstaging and Pathological Outcomes After RC（RC前后临床升级与病理结果）
尽管初诊均为cT1N0，ctDNA阳性者临床升级率显著高于阴性者（10/17 vs 5/35，59% vs 14%，P＝0.002；OR 8.57，95% CI 2.22–33.15），ctDNA阳性预测临床升级的AUC为0.74，未行早期RC者AUC达0.82。行RC的21例中，ctDNA阳性者病理升级率显著高于阴性者（7/9 vs 1/12，78% vs 8%，P＝0.002；OR 38.5，95% CI 2.92–508.46），AUC 0.86。ctDNA阳性RC患者中无病理完全缓解（pT0N0），仅2/9残存≤pT1N0疾病；ctDNA阴性RC患者中5/12达病理完全缓解，11/12为≤pT1N0（P＝0.002）。
Perioperative ctDNA Dynamics（围手术期ctDNA动态变化）
17例有RC前后配对检测，术前ctDNA阴性者术后均维持阴性（10/10）；术前ctDNA阳性者7例中5例术后仍阳性（71%），2例转阴。无术前ctDNA阴性者在术后新出现ctDNA阳性。总体术后ctDNA阴性率为70%（14/20）。
Distant and Intravesical Recurrence（远处及膀胱内复发）
远处复发仅发生于ctDNA阳性组（3/17 vs 0/35，log?rank P＝0.01），ctDNA首阳至影像学确诊远处复发中位提前81天。膀胱内复发ctDNA阳性组也更高（3/17 vs 2/35）但未达统计学显著（HR 2.90，95% CI 0.48–17.40；P＝0.24）。
Genomic Association by ctDNA Status（按ctDNA状态的基因组关联）
29例有全面基因组分析，ctDNA阴性肿瘤中FGFR3致病性改变7/18，ctDNA阳性中0/11（P＝0.022）；TP53突变ctDNA阳性中8/11，ctDNA阴性中6/18（P＝0.049）。提示ctDNA阳性对应基底样侵袭性生物学（TP53富集），ctDNA阴性对应腔面乳头状低危生物学（FGFR3富集）。
讨论与结论翻译
本研究是迄今最大规模应用商业化肿瘤知情ctDNA检测对高风险NMIBC行纵向检测的临床队列。ctDNA在约三分之一患者中可检出，阳性强烈预示临床及病理升级和远处复发，且常在膀胱镜及影像学改变前被识别；ctDNA阴性患者极少进展且RC后病理良好，支持其作为继续保膀胱治疗的潜在依据。基线ctDNA状态具预后价值，术后持续阳性提示可能存在残留微转移，或可指导加强系统随访或辅助治疗。基因组特征进一步印证ctDNA状态反映内在肿瘤生物学差异而非检测技术变异。局限性含样本量偏小、回顾性设计、随访较短及基因组数据仅来自子集。
结论译文：在本真实世界高风险NMIBC队列中，三分之一患者可检出ctDNA，且其识别出临床及病理升级和远处复发显著高风险亚组，而ctDNA阴性患者极少进展。数例ctDNA阳性者近期影像学无淋巴结征象却在RC中发现进展期肿瘤，表明ctDNA常是隐匿播散的唯一早期标志物。这些发现凸显常规随访的局限，并支持在前瞻性研究中进一步评估ctDNA作为早期治疗升阶梯工具的价值。
