《Clinical Transplantation》：Feasibility, Safety and Outcomes of Early Mobilization in the ICU Following Lung Transplantation: A Scoping Review
背景：肺移植（LTx）每年在全球范围内约4500例患者中进行。术后患者因重症监护室（ICU）获得性衰弱（ICU-AW）面临肌肉分解代谢的高风险，可能损害功能恢复。尽管肺移植后康复通常在出院后开始，但ICU住院期间早期活动的可行性和安全性尚不清楚。本范围综述旨在综合肺移植后ICU早期活动的可行性、安全性及结局的现有证据。
方法：研究人员开展了一项范围综述，在MEDLINE（通过PubMed）、Embase、PEDro、Web of Science、CINAHL、Scopus、Cochrane CENTRAL和PROSPERO数据库中进行全面检索。研究筛选、数据提取和分析由两名 reviewers 独立完成。
结果：检索共识别3219条记录，其中32篇文献符合纳入标准，包括17项原始研究、3篇会议摘要、4项注册方案和8篇叙述性综述。尽管研究设计、干预措施和结局存在显著betway体育app注册异质性，早期活动始终被报告为可行且安全，可在ICU入院后24小时内启动。干预措施通常为多模式、渐进式和个体化。不良事件报告较少。
结论：肺移植后ICU住院期间的早期活动似乎可行且安全，尽管证据受研究数量少和低水平设计为主的限制。基于现有文献，研究人员提出了针对该人群的初步活动框架。需要更多高质量研究来证实这些发现并评估临床效益。
试验注册：Open Science Framework https://osf.io/nhr3e
1 引言
肺移植（LTx）是终末期呼吸衰竭患者的主要治疗选择。每年有超过4500例患者接受肺移植。1992年至2023年间，国际心肺移植协会（ISHLT）注册的主要适应证为慢性阻塞性肺疾病（COPD，24%）、特发性肺纤维化（IPF，27%）和囊性纤维化（CF，10%）。终末期呼吸系统疾病患者通常经历严重呼吸困难，导致身体活动减少和运动适应不良。皮质类固醇等药物可进一步加重肌少症，对肺移植后恢复产生潜在负面影响。在此背景下，术前康复（prehabilitation）已成为等待移植期间维持和提升功能容量的有效策略。
然而，肺移植后康复仍然至关重要。文献中已确立的康复方案可改善肌肉力量、功能容量和生活质量，是肺移植后管理的基石。但现有文献主要关注术后数周、患者临床稳定并转出ICU后启动的方案。肺移植后前三个月通常被认为是恢复的最佳窗口期，但此期间恢复往往缓慢且并发症风险高。肺移植后患者收入ICU进行密切监测和强化医疗管理，在此期间他们面临发生ICU获得性衰弱（ICU-AW）的高风险，这是一种混合性神经病变和肌病，表现为全身性肌肉无力。这些患者经历加速的肌肉分解代谢，肌肉丢失可达每天2%。ICU-AW与住院时间延长、死亡率升高和医疗成本增加相关。
因此在肺移植后实施早期活动方案是关键临床优先事项。此类干预可能有助于减少ICU相关并发症并优化功能恢复。ICU早期活动现已获众多学会推荐，且正确实施时不良事件发生率较低（<3%）。尽管其获益已获认可，但肺移植受者中的临床数据有限，限制了早期活动指导。本范围综述旨在综合肺移植后ICU早期活动的可行性、安全性及结局证据。
2 材料与方法
本范围综述按照PRISMA-ScR（系统评价和荟萃分析首选报告项目范围综述扩展）清单开展。综述方案前瞻性注册于Open Science Framework，完整方法学描述见已发表方案。
2.1 纳入标准
检索策略采用Patient-Concept-Context（PCC）框架指导相关研究识别。研究对象：纳入所有涉及成人（>18岁）肺移植患者的研究，排除联合器官移植（如心-肺移植）。概念：纳入评估肺移植术后即刻（<7天）启动的活动或物理康复方案的研究，排除仅关注呼吸干预的研究。背景：干预在ICU内启动的研究。纳入范围包括实验性、准实验性和观察性研究，以及相关意见论文和方案。系统评价未纳入，因无专门针对本研究问题的系统评价，且其主要概括本综述已纳入的研究。无文献检索日期限制。非拉丁字母语言发表的研究（如中文或西里尔文）因翻译限制排除。
2.2 检索策略
文献检索由作者与医学图书馆员合作设计。于2025年2月18日在MEDLINE（通过PubMed）、Embase、PEDro、Web of Science Core Collection、CINAHL（EBSCOhost）、Scopus、Cochrane CENTRAL和PROSPERO进行全面的检索，并在数据分析完成前重复检索以识别新发表研究。通过滚雪球法和反向滚雪球法识别额外研究。
2.3 研究筛选
采用四阶段筛选流程识别相关研究。首先，将数据库检索获得的引文导入文献管理软件去重。其次，两名reviewers（MR和AF）筛选所有标题。第三，相同reviewers独立评估标题和摘要。最后，两名reviewers评估每篇潜在合格研究的全文。分歧通过讨论解决。
2.4 数据提取
数据由两名独立reviewers（MR和AF）使用为本研究专门开发的标准化数据提取工具提取。提取数据涵盖参与者、概念、背景、研究设计和与综述问题相关的主要发现等关键信息。提取内容包括人口学特征、肺移植相关信息、活动方案和方法细节、FITT（Frequency频率、Intensity强度、Time时间、Type类型）原则、不良事件、实施障碍和结局。
鉴于范围综述的固有特征和纳入研究类型的异质性，未进行正式的研究质量或方法学评价。
2.5 统计分析综合
采用描述性统计学汇总所有数据。分类变量以频数和百分比报告，连续变量以均数±标准差或中位数（四分位距，IQR）呈现。未进行推断性分析。数据按研究类型呈现，并组织以回答综述的具体研究问题。
3 结果
数据库检索识别3219条记录，筛选2153条，122篇全文评估合格性，全文审阅中排除92篇研究。更新检索后纳入2篇额外文章。共32篇文章纳入分析：17项原始研究、3篇会议摘要、4项注册方案和8篇叙述性综述。
3.1 研究分析
3.1.1 概述
纳入研究来自亚洲（41%）、大洋洲（23%）、欧洲（18%）和北美洲（18%）。发表时间为2018-2025年。主要研究设计为病例报告（35%）和回顾性研究（35%），其次为前瞻性研究（24%），仅1项随机对照试验（RCT，6%）。6项研究设有对照组，但对照组并非由肺移植患者系统组成，限制了疗效比较分析。样本量1-40例，中位数16例/研究。患者年龄变异大，报告的平均或中位年龄跨度18-68岁。性别分布显示男性患者为主，女性约占研究人群的31%。肺移植指征主要为间质性肺疾病（包括IPF和其他纤维化疾病），其次为COPD、CF、肺动脉高压，少数为COVID-19相关呼吸衰竭。6项研究纳入了接受体外膜肺氧合（ECMO）作为桥接治疗的患者。
3.1.2 技术
各研究实施的ICU活动期间策略描述差异很大。多项研究报告了渐进式活动方法，最终目标为"每日达到最高活动水平并进展至行走"。康复通常从无法主动参与患者的被动床上活动开始，患者可主动参与后发展为主动抗阻运动。主动活动常使用床上功率自行车进行。活动策略为股动脉插管患者进行调整以确保安全可行的康复。
床上活动后，后续步骤通常包括床边坐位、转移至椅子、站立和最终行走。值得注意的是，Huebner等的研究专门评估了机器人辅助垂直化使用专用设备（VEMOTION机器人，Reactive Robotics，慕尼黑）的可行性。多项研究进一步区分了康复方案中的耐力训练和力量训练。但关于实施方式的具体信息，特别是运动强度，很少提供。两项研究使用Borg量表，目标强度为3-5或3-7分。另一项研究报告"中等至略高"运动强度。
各纳入研究中，物理治疗师是活动 session 的主要提供者，偶有护理人员支持。
3.1.3 早期活动的启动时机与频率
早期活动启动时机在各研究中存在差异，部分队列早在术后第1天或ICU入住后24小时内启动，其他则在术后2-4天启动。有指定时，ECMO患者活动启动略晚于非ECMO患者（平均第4.7±1.6天 vs. 2.9±0.9天）。首次离床坐位通常约在术后第2.5天，首次行走报告在术后3-4天，但部分研究报告范围更宽至术后29天。值得注意的是，在非病例报告研究中，超过一半排除了病情过重（如血流动力学不稳定或高水平有创支持）或无法参与的患者，这可能使报告的时间线存在偏倚。
多项研究中，ICU住院期间计划的活动频率为每日至少1-2次session。但实际活动频率报告不一致且高度异质。仅1项研究报告了session未完成的原因：最常见原因为医疗操作（38%），其次为临床不稳定（15%）、未控制疼痛（11%）和患者拒绝（11%）。
3.1.4 障碍与安全性
识别了若干早期活动障碍，可能导致上述异质性。患者相关因素包括深度镇静、机械通气、体外支持（ECMO或持续血液滤过）、原发性移植物功能丧失（PGD）、不稳定心血管状况、未控制疼痛和一般医疗不稳定。程序或设备相关问题，如气管插管、肺动脉导管或股动脉插管，也因安全考虑限制活动。1项研究报告，康复启动时参与者连接的中位线路数为9条，无法在物理治疗期间安全移除。设备评估和管理也被识别为最耗时的活动。此外，竞争性医疗优先事项（如支气管镜检查、血浆置换）和常规护理干预（如换药、设备调整）进一步限制了参与。
仅1项研究报告了早期活动后的不良事件：4次低血压发作和1次快速心房颤动发作。
3.1.5 结局与结果
各研究间结局差异很大，主要为功能性结局，包括活动能力和运动容量，最常使用ICU活动量表（IMS）或6分钟步行试验（6MWT）评估。也报告了医学结局，如机械通气时间和并发症发生率。
鉴于研究设计、干预措施和报告结局的显著异质性，得出早期活动真正获益的确定结论仍有挑战。但部分研究报告了鼓舞人心的关联。Reffienna等观察到，ICU住院期间行走更多的患者在ICU出院时6MWT表现更好。Tarrant等证明，急性强化物理治疗在肺移植后早期可行且安全。Zhan等报告，加速康复外科（ERAS）原则（包括早期活动）的实施与较低并发症率和缩短住院时间相关。
3.2 会议摘要分析
纳入3篇摘要。第1篇报告了一项评估神经肌肉电刺激（NMES）联合蛋白质补充的小样本RCT，结果令人鼓舞，显示肌肉质量和总体肌肉力量下降幅度更小。
Nicholson等描述了一项将肺移植后ICU患者物理治疗访视频率标准化为每周6次的举措。干预组比历史对照组接受了更多session，但这并未转化为ICU住院时间或功能结局的改善。
最后1篇为功能性电刺激 Cycling 的病例报告。该干预可行且安全，似乎比文献既往报告的肌肉萎缩更少。
3.3 叙述性综述分析
8篇综述文章以不同详细程度涉及肺移植后早期活动。各综述作者一致认为康复应尽早开始，常在ICU内24-48小时内，一旦达到血流动力学稳定。但所有综述均未提供肺移植受者的直接证据，建议通常从一般ICU人群早期康复数据外推。主要关注点是快速肌肉分解代谢和ICU-AW，其中制动是主要促成因素。启动早期活动可能具有挑战性，因存在多种医疗和技术障碍。
渐进式和个体化方法被认为必要。多模式策略通常被推荐，强烈强调尽早让患者离床恢复直立位。结构化康复方案的使用被描述为有助于确保一致性和促进患者参与。几乎所有综述均提及被动、主动辅助和主动抗阻运动，而NMES被建议用于尚无法主动参与时。患者一旦能够，康复应进展至椅上坐位、站立和最终行走。若干作者还鼓励早期使用床边功率自行车。活动通常低强度启动以开始心肺适应，后续将在专科康复单元继续。早期术后阶段每日约20分钟的session被认为足够。关键目标是促进患者独立并为出院回家做准备。
活动期间密切监测被频繁强调，特别是血流动力学和呼吸参数。运动期间建议持续监测氧饱和度。也有作者注意到减少长期依赖 supplemental oxygen 患者氧气补充的心理影响，强调渐进和安心方法的重要性。
3.4 注册方案分析
4项方案注册于ClinicalTrials.gov，均旨在评估肺移植后ICU住院期间添加NMES方案的效用。前两项为评估常规NMES应用于股四头肌的RCT。第3项方案联合床上功率自行车与NMES辅助运动，第4项检查了全身NMES干预。这些研究的主要结局聚焦于股四头肌评估，包括肌肉质量、厚度和力量。
除最后一项列为尚未招募外，其他3项方案状态为招募状态未知。
4 讨论
本范围综述识别了32篇涉及肺移植后ICU早期活动的文章。总体而言，研究发现早期活动可行且似乎安全，报告的不良事件较少。但可用研究数量有限，加之原始研究证据水平低（主要为病例报告和回顾性设计），突显了该领域需要更高质量的研究。尽管如此，仍可识别纳入研究中的共同模式。
肺移植后早期启动活动的必要性得到ICU-AW现有证据进一步支持。多位作者强调了这种严重肌肉损害，它明显恶化患者功能预后。ICU最初几天，肌肉分解代谢估计约每天2%。肺移植受者存在多种ICU-AW危险因素，包括高龄、衰弱、制动和皮质类固醇暴露。因此，早期活动对该人群似乎至关重要，以限制ICU-AW的发生和严重程度。活动应在ICU入院时即启动，以优化后续肺移植后康复。
管理肺移植后患者的ICU中，应实施针对该人群的特定活动方案，正如一般人群推荐。如前所述，肺移植患者ICU-AW风险增加。他们还面临特定并发症，如PGD，这些可能影响预后并延长ICU住院。此外，术后因素如疼痛、医疗设备和手术伤口需要考虑。此类干预应由物理治疗师主导，但鉴于资源限制，经过培训的护理人员可协助或在必要时接管部分活动。
借鉴更广泛的ICU-AW文献和本范围综述发现，研究人员使用FITT框架对可用数据进行了综合。这可能为临床医生和研究人员开发针对ICU肺移植患者的方案提供基础。但鉴于目前有限且异质的数据，这应被视为概念性框架而非循证方案。
4.1 频率
本范围综述识别到活动频率报告不一致且高度异质，明显受识别障碍的调节。每日至少1次活动session、每周5天的目标似乎合适。该目标应在ICU住院期间定期重新评估。虽然术后不稳定期早期活动可能不是优先事项，但随着患者临床状况改善，session数量应增加。错过或不完整session原因的系统记录对于指导未来干预的个体化调整和改善该领域可行性报告至关重要。
现有数据表明，康复可能与ICU护理和医疗活动竞争。为确保规律实施，早期活动应被明确确立为肺移植受者每日强制护理组成部分。这需要系统的医疗处方和 multidisciplinary team 所有成员的积极参与。
关于活动处方，报告的早期活动绝对医学禁忌症很少。因此，活动的启动和终止应依靠临床判断而非僵化的标准，如前ICU人群研究所建议。
4.2 强度
本范围综述揭示了运动强度报告的持续缺乏。定义特定目标强度具有挑战性，因其很大程度上取决于个体患者耐受性。活动应渐进式并针对每个患者量身定制。运动强度应使用客观和主观参数确定。
ICU中，客观监测通过连续监测系统实现。心率、血压和氧饱和度常用于评估运动生理反应。但绝对阈值可能不合适，因患者常表现非生理状态（如氧气补充、心律失常）。因此，相对于个体基线值的变化可能更相关，与当前推荐一致。
主观测量如感知用力也可考虑。本综述纳入的两项研究使用Borg量表处方运动强度。但疲劳、疼痛和焦虑可能损害这些测量的效度和信度。
患者参与也至关重要，家庭成员参与可促进康复依从性。应在整个ICU住院期间提供心理支持，以促进恢复过程中的主动参与。
最后，运动强度目标应根据住院阶段和执行的活动类型（如活动、行走、力量训练）量身定制。
4.3 时间
活动可在ICU入院后24小时内启动。应推迟活动，因危重疾病期间肌肉分解代谢迅速开始。促进循证护理和减少低价值实践的国际倡议，如"Choosing Wisely"运动，已将早期活动强调为ICU管理的核心组成部分，并明确反对不必要地推迟危重患者活动。
每次session的时机和持续时间应由患者临床状态和功能容量务实指导。无法推荐固定session持续时间；相反，session长度应由每日康复目标确定。为支持这一方法，"活动时钟"等可视化工具可能有助于促进成人ICU向更高活动水平进展。
4.4 类型
关于活动类型，为一般ICU人群开发的现有方案可作为基础。本范围综述纳入的大多数原始研究和叙述性综述已应用这些原则。活动最初应为被动式，直到患者恢复足够意识和参与能力。一旦可行，应进展为主动辅助然后主动或抗阻运动。
早期离床活动对功能恢复至关重要，因此应优先并逐步实施：床边坐位、转移至椅子、垂直化和最终行走。每阶段进展应在进入下一阶段前验证。
辅助技术如床上功率自行车、NMES甚至外骨骼辅助活动可能支持治疗师实现这些目标。训练应根据患者能力兼顾力量和耐力，总体目标是尽快恢复功能独立。
早期活动启动的主要障碍之一可能是术后设备和监测的复杂性。但正如ICU-AW患者所示，有创设备的存在并非活动禁忌症，前提是尊重其完整性。
本范围综述存在若干局限。首先源于范围综述本身的性质。目的不是评估肺移植后ICU早期活动的有效性，而是绘制现有文献图谱。全面的检索策略使能够捕获系统评价可能无法纳入的研究，包括未发表数据如会议摘要和进行中试验方案。纳入研究的低证据水平和异质性限制了得出确定性结论的能力。但这一方法使能够识别知识空白，勾勒出针对该人群的活动方案组成部分，并提出未来研究方向。
此外，研究人员仅关注运动康复而非呼吸护理。早期脱离机械通气、气道廓清和呼吸肌训练也是ICU的关键优先事项。尽管这些干预存在一些数据，但比活动更为有限。实践中，运动和呼吸管理越来越难分离，因若干研究表明早期活动本身可改善通气和气道廓清。
最后，肺移植是相对稀少的手术，在有限数量的中心进行，实践存在异质性。这可能限制研究发现的普遍性，并可能引入对积极体验的偏倚。事实上，许多研究排除了术后并发症患者（如严重PGD、血流动力学不稳定），这可能导致更复杂的临床表现，类似于典型ICU患者（如急性呼吸窘迫综合征ARDS、感染性休克）。此外，本综述仅关注ICU启动的活动；但对于术后病程顺利的患者，ICU住院可能仅几天。因此，早期活动应在无论患者处于何种护理环境中实施。尽管如此，尽管全球每年仅约4500例患者，优化该人群的护理仍然至关重要，首先是为改善住院后的身体状况和生活质量。其次，从伦理角度，肺移植只有通过器官捐献才可能实现，因此需要力求最佳的患者结局。
5 结论
本范围综述强调，肺移植后ICU早期活动可行且似乎安全。可用研究数量有限，加之病例报告和回顾性研究为主的低水平证据，突显了当前文献存在实质性空白。尽管如此，将这些数据与ICU-AW患者早期活动的现有证据相结合，使能够概述针对该人群方案的关键组成部分。需要进一步研究以证实这些初步发现并评估早期活动对肺移植受者的临床效益。
