卒中后运动功能恢复与康复研究新进展

《Journal of Physiotherapy》：Recent highlights in motor recovery and rehabilitation research after stroke

　　

引言
改善运动功能（motor functioning）是临床医师与卒中（stroke）幸存者的共同优先目标。本综述旨在识别卒中后运动功能恢复（motor recovery）与康复（rehabilitation）研究的最新进展，并为未来试验提供建议。

方法
对PubMed自2020年起进行系统检索，纳入成人卒中后上肢和/或下肢运动训练的随机对照试验（randomised controlled trials, RCTs，n ≥ 100名受试者）、RCT方案（预计样本量n ≥ 100）及含Meta分析的系统评价（systematic reviews）。共识别出118项RCT、方案和系统评价与Meta分析。系统检索后发表的合格研究还纳入了2025年国际卒中会议最新试验报告及作者团队已知文献。将已识别证据进行整合以形成四个主题，并经多次线上会议确认。随后对每个主题进行叙述性讨论，并提出推进卒中恢复与康复研究的建议。

结果
确立了四个主题：运动训练（motor training）是基础；实施方式（mode）是支持运动训练提供的工具；运动训练可借助辅助疗法（adjuvants）得到改善；运动试验需要明确的测量策略。这些主题凸显了高质量运动训练在卒中恢复与康复试验实施中的核心作用。研究人员形成五项建议以推动卒中运动功能恢复与康复研究的持续进展：按循证参数实施运动训练；将实施方式作为提高运动训练剂量的工具；任何辅助疗法均需与循证运动训练联合使用；根据严重程度、发病时间等潜在修饰特征选择或对试验受试者进行亚组分组；以及使测量策略与研究问题、主要关注的效应、临床试验分期、受试人群及所实施干预相匹配。

卒中（stroke）是全球重大健康负担，约四分之一的人一生中会发生卒中。急性医疗干预虽降低死亡与残疾，但大量幸存者仍遗留运动功能障碍，改善运动功能（motor functioning）是患者与临床医师的共同优先目标。运动训练（motor training）通过适宜剂量、重复性、目标导向、渐进性、任务及情境特异性的练习，是卒中后上肢与下肢运动功能恢复（motor recovery）的基石。然而，既往多数运动训练试验规模小、单中心、功效不足，且在对照组描述、剂量优化、结局选择和向实践转化等方面存在挑战，亟需系统总结近期大型临床试验与系统评价证据，以明确领域进展与未来方向。

Dalton等研究人员开展了一项叙述性综述，研究成果发表于《Journal of Physiotherapy》。他们系统检索并综合了2020年3月至2025年3月PubMed收录的相关文献，最终纳入46项已发表随机对照试验（randomised controlled trials, RCTs）、27项RCT方案和39项系统评价与Meta分析，总计112项研究。通过证据整合与多次线上会议讨论，研究人员确立了四大主题，并提出推进卒中运动功能恢复与康复研究的五项建议。

研究方法上，研究人员以“stroke AND motor rehabilitation AND trial”检索PubMed，将记录导入Covidence，由两名作者独立筛选、第三方 reviewer 裁决；同时手工检索参考文献，并补充2025年国际和欧洲卒中会议的最新试验报告及作者团队已知的合格研究。对纳入文献进行主题合成与叙述性讨论，未采用正式质量评价。

研究结果分为四个主题：主题一“运动训练是基础”。系统评价显示，上肢运动训练对功能障碍（impairment）有中等到大效应，下肢运动训练对活动受限（activity limitation）效应更明显；发病时间与损害严重程度是重要修饰因素。Walk n’ Watch RCT证实，早期亚急性期卒中患者接受渐进性步行训练可显著改善6分钟步行试验（6MWT）评分。

主题二“实施方式是支持运动训练提供的工具”。对轻中度上肢损害患者，自我练习与远程康复（telerehabilitation）可获得与面对面常规治疗相似获益。机器人（robotics）训练在特定人群中对上肢功能障碍有小幅改善，对活动受限获益不明确；下肢机器人训练或可提高独立步行概率，对步行速度和距离的影响仍不确定。虚拟现实（virtual reality, VR）作为补充训练有小幅获益，但单独对比常规治疗的效果尚不清楚。

主题三“运动训练可借助辅助疗法改善”。迷走神经刺激（vagus nerve stimulation, VNS）联合训练可改善上肢FMA_UL评分，但组间差异的临床意义仍待验证。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS）对上肢功能障碍似有改善，对活动受限无效，且刺激方案异质性大。TRANSPORT 2与NETS两项大型经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation, tDCS）RCT分别将tDCS与改良强制诱导运动疗法（modified constraint induced movement therapy, mCIMT）或标准化训练联合，结果均为中性，进一步支持运动训练本身即为有效干预。氟西汀、左旋多巴及肉毒毒素A等药物试验多未与循证运动训练充分结合，难以确定其真实附加效应。

主题四“运动试验需要明确的测量策略”。测量策略应涵盖干预实施保真度（可借助TIDieR清单）和效应评估，需根据试验分期、病程与损害严重程度选择主要结局，避免地板或天花板效应，并纳入对患者有意义的指标。

讨论与建议：综述认为，卒中运动功能恢复领域不再需要低剂量、小样本的概念验证试验，而应针对特定亚组优化运动训练参数，严格检验实施方式与辅助疗法同卒中后神经运动控制系统的相互作用。中性试验提示存在多种循证选择，关键在于透明描述并监测对照组与试验组干预。五项建议为：按循证参数实施运动训练；将实施方式作为提高训练剂量的工具；辅助疗法必须与循证运动训练联合；依据严重程度和病程选择或亚组化受试者；使测量策略与研究问题、主要效应、试验分期、受试人群和干预相匹配。

研究结论：循证运动训练是卒中恢复与康复的基础。坚持这一基础有助于产生超越当前恢复预期的治疗证据。通过关注新的实施方式和辅助疗法，并遵循本综述建议，本领域可设计和开展更有效、更高效的试验，回答具有临床意义的研究问题，最终影响临床指南推荐。