经颅彩色编码双功超声(transcranial color-coded duplex sonography, TCCD)监测下低剂量重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中的效果研究

《Journal of Radiation Research and Applied Sciences》：Effects of low-dose rt-PA thrombolysis with transcranial color-coded duplex sonography monitoring in anterior circulation large vessel occlusion acute ischemic stroke

　　

目的(Purpose)：评估低剂量静脉rt-PA联合持续经颅彩色编码双功超声(TCCD)监测对前循环急性缺血性卒中伴大血管闭塞(AIS-LVO)患者再通率及影像学结局的影响，再通及神经功能、功能预后分别采用血栓溶解脑梗死(TIBI)分级、改良脑梗死溶栓(mTICI)分级、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)及改良Rankin量表(mRS)进行评估。 方法(Methods)：本研究为回顾性队列研究，纳入2022年10月至2025年3月接受低剂量rt-PA(0.6 mg/kg)治疗的AIS-LVO患者150例，分为TCCD组(n=71，低剂量rt-PA+持续TCCD监测2 h)和低剂量rt-PA单独组(n=79，仅基线及溶栓后2 h行TCCD检查)。于溶栓后2 h采用TIBI分级评估再通，于24–48 h采用CTA或MRA及mTICI分级评估持续再通。分别于基线、溶栓后2 h、24 h及出院时采用NIHSS评估神经功能缺损，早期神经功能改善定义为24 h时NIHSS评分较基线下降≥4分。90 d功能预后采用mRS评估，并评估出血转化及90 d死亡率。 结果(Results)：TCCD组溶栓后2 h任意再通率(P=0.007)及24–48 h持续再通率(P=0.041)均显著高于低剂量rt-PA单独组。TCCD组溶栓后2 h、24 h及出院时NIHSS评分均更低(P<0.05)，早期神经功能改善比例更高(P=0.009)。TCCD组90 d良好功能预后(mRS 0–2)比例显著更高(63.38% vs. 45.57%；校正OR 2.12，95% CI 1.08–4.16；P=0.029)。两组症状性颅内出血(sICH)、无症状性颅内出血及90 d死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。 结论(Conclusion)：前循环LVO-AIS患者采用低剂量静脉rt-PA联合持续TCCD监测可提高再通率、促进神经功能恢复并改善功能预后，且不增加出血并发症风险。

论文解读：低剂量rt-PA溶栓联合持续TCCD监测在前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中中的应用价值

研究背景与立题依据

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）中由前循环大血管闭塞（large vessel occlusion, LVO）所致者病情重、致残率高。标准静脉溶栓采用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA）0.9 mg/kg，但症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage, sICH）发生率可达6%–8%，尤其在高危人群中风险更突出。低剂量rt-PA（0.6 mg/kg）在亚洲人群中被证实可在不显著降低疗效的前提下减少出血风险。经颅彩色编码双功超声（transcranial color-coded duplex sonography, TCCD）除可实时监测脑血流速度及再通情况外，其发射的诊断超声波还可能通过声学溶栓（sonothrombolysis）效应——即超声波剪切力破坏纤维蛋白交联、增加rt-PA与栓子接触面积——促进溶栓。目前低剂量rt-PA联合持续TCCD监测在前循环LVO?AIS中的临床价值尚缺乏充分证据，因此研究人员开展此项回顾性队列研究以探讨其疗效与安全性。

研究对象与方法概述

研究人员回顾性纳入复旦大学附属闵行医院卒中中心2022年10月至2025年3月符合标准的AIS?LVO（前循环颅内颈内动脉、大脑中动脉M1或M2段闭塞）患者150例，均于发病4.5 h内接受低剂量rt?PA（0.6 mg/kg，最大60 mg）静脉溶栓。按是否接受持续TCCD监测分为TCCD组（n=71，溶栓全程持续TCCD监测2 h）和低剂量rt?PA单独组（n=79，仅于基线及溶栓后2 h行TCCD检查）。两组基线年龄、性别、发病至溶栓时间、血管闭塞部位、基线美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分及Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score, ASPECTS）等均匹配。再通评估：2 h采用血栓溶解脑梗死（Thrombolysis in Brain Ischemia, TIBI）分级，24–48 h采用CTA/MRA及改良脑梗死溶栓（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction, mTICI）2b–3级定义持续再通；神经功能采用NIHSS评估，早期神经功能改善定义为24 h NIHSS较基线下降≥4分；90 d功能预后采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）0–2分为良好功能预后；出血并发症按SITS?MOST标准判定。

研究结果

3.1. 基线特征（Baseline characteristics）

两组在年龄、性别、体质指数、发病至rt?PA时间、高血压、糖尿病、心房颤动、高脂血症、既往卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）、吸烟史及闭塞部位（颈内动脉、M1、M2、串联病变）方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），组间具有可比性。

3.2. 实验室参数与生命体征（Laboratory parameters and vital signs）

入院时收缩压、舒张压、血常规、凝血功能（凝血酶原时间PT、国际标准化比值INR、活化部分凝血活酶时间APTT）、肾功能及血脂谱两组间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3.3. 基线影像学特征（Baseline imaging characteristics）

基线ASPECTS评分分布（≥8分与6–7分）、血栓负荷评分（Clot Burden Score, CBS）、侧支循环状态（按改良ASITN/SIR分级分为差1–2级、好3–4级、优5级）及CTA所示血栓位置两组间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3.4. 血管再通结局（Vascular recanalization outcomes）

TCCD组溶栓后2 h任意再通（完全+部分再通，TIBI分级提升≥1级，完全再通为TIBI 4–5级）率为66.2%（47/71），显著高于低剂量rt?PA单独组的44.3%（35/79）（P＝0.007）；未再通率显著更低（33.8% vs. 55.7%，P＝0.007）。24–48 h持续再通（mTICI 2b–3级）率在TCCD组为71.83%（51/71），高于对照组的55.7%（44/79）（P＝0.041）。按闭塞部位分层，TCCD组在颈内动脉末段、孤立M1及孤立M2段闭塞中各亚组再通率均高于对照组，但因亚组样本量小未做统计学比较。

3.5. 神经功能结局（Neurological outcomes）

基线NIHSS评分两组相似（TCCD组16.23±4.87 vs. 对照组16.58±4.12，P＝0.635）。TCCD组溶栓后2 h NIHSS（9.57±4.22 vs. 12.38±5.03，P＜0.001）、24 h NIHSS（7.45±3.89 vs. 9.86±4.57，P＜0.001）及出院时NIHSS（5.68±3.41 vs. 7.42±3.12，P＝0.001）均显著低于对照组。早期神经功能改善率TCCD组为70.42%（50/71），高于对照组的49.37%（39/79）（P＝0.009）。

3.6. 出血并发症（Hemorrhagic complications）

两组sICH（TCCD组2.82% vs. 对照组7.59%，P＝0.349）、无症状性颅内出血（9.86% vs. 12.66%，P＝0.589）、任一颅内出血（12.68% vs. 20.25%，P＝0.214）及脑实质血肿2型（parenchymal hematoma type 2, PH?2；1.41% vs. 3.80%，P＝0.690）发生率差异均无统计学意义。

3.7. 90天功能结局（Functional outcomes at 90 days）

TCCD组90 d良好功能预后（mRS 0–2）发生率为63.38%（45/71），显著高于对照组的45.57%（36/79）（P＝0.029）；校正OR为2.12（95% CI 1.08–4.16）。优秀功能预后（mRS 0–1）及不良功能预后（mRS 5–6）组间差异无统计学意义。

3.8. 死亡结局（Mortality outcomes）

90 d全因死亡率TCCD组为7.04%（5/71），对照组为11.39%（9/79），差异无统计学意义（P＝0.360）。死因包括致命性颅内出血、恶性脑水肿、肺炎、心脏骤停及复发卒中。

讨论与结论总结

研究人员指出，持续TCCD监测不仅可能通过声学溶栓机制辅助rt?PA溶解栓子，还能实时识别血流变化及再通失败，有助于早期筛选需补救性血管内治疗的患者，从而优化"drip?and?ship"流程。本研究发现低剂量rt?PA联合持续TCCD监测较单纯低剂量rt?PA溶栓获得更高的2 h再通率及24–48 h持续再通率，伴随更早的神经功能改善及更好的90 d功能独立率，且未增加出血风险或死亡率。局限性包括单中心回顾性非随机设计、颞窗穿透失败致部分患者无法接受TCCD监测可能存在选择偏倚、未使用超声造影微泡增强声学溶栓效应、未预设侧支循环分层分析等，需前瞻性随机对照试验进一步验证。

结论（Conclusion）翻译：

本回顾性队列分析提示，前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者采用低剂量静脉rt?PA联合持续经颅彩色编码双功超声（TCCD）监测，可能有助于提高血管再通率并获得更好的神经功能及功能预后。TCCD监测通过提供实时血流动力学数据，可使溶栓管理更为精准、及时。但鉴于本研究为单中心、回顾性、非随机设计，上述发现应视为假说生成性质。该联合方案是一种安全、有效的桥接治疗选择，有待未来前瞻性随机对照试验验证后方可推荐为常规临床标准。

发表于《Journal of Radiation Research and Applied Sciences》