《Journal of Science and Medicine in Sport》：DOES IT SOUND LIKE A PROBLEM? KNEE CREPITUS PREVALENCE AND SELF-REPORTED FREQUENCY IN RUNNERS WITH AND WITHOUT KNEE SURGERY AND ITS ASSOCIATION WITH KNEE OSTEOARTHRITIS BELIEFS
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目标：比较有和无膝关节手术史跑者中膝关节弹响（knee crepitus）的发生率（客观评估）及自我报告频率，并评估膝关节弹响与膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KO）信念之间的关联。设计：横断面研究。方法：共纳入214名跑者（50%女性
目标：比较有和无膝关节手术史跑者中膝关节弹响（knee crepitus）的发生率（客观评估）及自我报告频率，并评估膝关节弹响与膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KO）信念之间的关联。设计：横断面研究。方法：共纳入214名跑者（50%女性），其中106名无膝关节手术史（对照组），108名有膝关节手术史。采用临床医师主导的检查评估膝关节弹响的存在（是/否）。使用膝关节损伤与骨关节炎结局评分（Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score，KOOS）中的单个项目评估自我报告的膝关节弹响频率（从不、很少、有时、经常、总是）。通过7个陈述评估膝关节骨关节炎信念，参与者采用5点李克特量表（非常不同意、不同意、不确定、同意、非常同意）作答。采用对数二项回归和有序逻辑回归模型探索两组间弹响发生率和频率的差异。采用斯皮尔曼等级相关系数（Spearman's rank correlation coefficient）评估弹响与膝关节骨关节炎信念之间的关联。结果：有膝关节手术史的跑者相较于无手术史的跑者，具有更高的膝关节弹响发生率和更频繁的自我报告弹响（发生率比=1.23[1.04至1.46]，82%对67%；频率：调整比值比=2.87[1.73至4.76]）。膝关节弹响与任何膝关节骨关节炎信念陈述均无关联（rho范围为-0.18至0.19，p>0.05）。结论：有膝关节手术史的跑者相较于无手术史的跑者，具有更高的膝关节弹响发生率和更频繁的自我报告弹响。无论有无膝关节手术史，弹响均与跑者的膝关节骨关节炎信念无关。实践意义：跑者中膝关节弹响的发生率较高。有膝关节手术史的跑者弹响发生率高于无手术史者。膝关节弹响与跑者的膝关节骨关节炎信念无关。
膝关节弹响（knee crepitus）是指膝关节活动过程中出现的可闻及声音或可触及的振动感。既往研究表明，弹响在一般人群中高度普遍，在肌肉骨骼疾病患者中也较为常见，如髌股关节疼痛（patellofemoral pain，PFP）和膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KO）。存在弹响的人群常对其所代表的意义感到担忧，并可能因此改变其运动行为及日常活动。定性研究发现，膝关节疼痛患者常将弹响与衰老和关节损伤相关联，这些信念得到影像学研究报告的支持，即膝关节弹响与早期和已建立的膝关节骨关节炎影像学特征均存在关联。此外，膝关节弹响也是老年人群（>45岁）膝关节骨关节炎临床诊断的关键症状之一。然而，目前对于高度活跃人群，特别是跑者中膝关节弹响的发生情况了解甚少。
跑步时膝关节承受4-5倍体重的重复性负荷，这种重复性机械负荷可能增加不规则关节面相互作用或与弹响相关的关节组织改变的风险，尤其对于有膝关节手术史的跑者而言，鉴于其退行性关节改变风险的升高，这一现象更为值得关注。弹响常被视为骨关节炎的象征，存在弹响的人群往往认为高冲击活动和跑步运动对膝关节健康有害，且其频率与症状患者的疼痛严重程度相关。同样，一般人群和医疗专业人员也普遍认为过量跑步对膝关节健康有害。因此，理解有膝关节弹响的跑者，尤其是有膝关节手术史的跑者，是否持有关于膝关节骨关节炎的负面信念尤为重要，因为术后由于关注度增加和担忧加剧，生理性关节音可能变得更加明显。该领域的研究可为该人群中有针对性的教育性或辅助性干预提供机会。
本研究旨在比较有和无膝关节手术史跑者之间膝关节弹响的发生率及自我报告频率，并探索弹响发生率与膝关节骨关节炎信念之间、以及自我报告弹响频率与膝关节骨关节炎信念之间的关联。
本研究为一项横断面研究，使用前瞻性队列的基线数据。参与者于2020年7月至2023年8月期间通过社交媒体、跑步俱乐部和跑步播客招募。纳入标准为年龄18-50岁、目前每周跑步≥3次且过去6个月平均每周≥10公里；排除标准包括妊娠、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）禁忌证、无法理解英语等。有膝关节手术史的跑者需具备前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）、后交叉韧带、半月板、软骨成形术、侧副韧带或关节镜手术史；排除关节内骨折、关节成形术、截骨术、髌腱切断术或外侧支持带松解术者。无手术史的对照组排除下肢手术史、过去6个月内有需要非负重超过24小时的肌肉骨骼创伤性或过度使用损伤者。
研究的主要结局指标包括：（1）临床医师评估的膝关节弹响存在与否：医师将手掌置于参与者髌骨上方，在主动膝关节屈伸运动（两次蹲下至膝关节屈曲90
o）过程中评估是否存在研磨感、碎裂感或碾碎感，仅出现一两次弹响不计为弹响。该方法在无痛人群和膝关节疼痛人群中均显示出良好的可靠性。（2）自我报告的膝关节弹响频率：使用KOOS症状分量表中的S2项目，参与者按5级序数量表（从不、很少、有时、经常、总是）作答。（3）跑步与骨关节炎信念：采用Esculier等开发的问卷，包含7个关于跑步与膝关节骨关节炎关系的陈述，采用5点李克特量表评估。
统计分析方面，采用对数二项回归模型比较两组间弹响发生率差异，多变量模型调整性别、年龄和体重指数（body mass index，BMI）；采用有序逻辑回归比较自我报告弹响频率；采用斯皮尔曼等级相关分析弹响与骨关节炎信念的关联。
本研究共纳入214名跑者，对照组106人（51%女性），手术组108人（49%女性）。手术组中60%为前交叉韧带重建（anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR），32%为半月板和/或软骨修复，8%为其他手术类型。
**3.1 膝关节弹响发生率**
膝关节弹响发生率在手术组为82%（89/108），对照组为67%（71/106）。未调整的发生率比为1.23（95%置信区间[confidence interval，CI]：1.04-1.44；p=0.01），调整性别、年龄和BMI后仍为1.18（95%CI：1.01-1.39；p=0.04），表明手术组弹响发生率持续高于对照组。两组内男女分布相似。
**3.2 自我报告膝关节弹响频率**
自我报告膝关节弹响频率在有膝关节手术史跑者中更高（调整比值比[adjusted odds ratio，aOR]=2.87；95%CI：1.73-4.76；p<0.01）。手术组分布为：从不24.3%、很少21.5%、有时26.1%、经常19.6%、总是8.4%；对照组为：从不50.9%、很少17.9%、有时20.7%、经常6.6%、总是3.7%。
**3.3 与膝关节骨关节炎信念的关联**
鉴于两组间弹响发生率和频率存在差异，研究者按组分别探索与膝关节骨关节炎信念的关联。结果显示，无论在哪组中，弹响存在与否均与跑者的膝关节骨关节炎信念无关联（对照组rho范围-0.05至0.19，p值范围0.07-0.86；手术组rho范围-0.05至0.19，p值范围0.05-0.86）。同样，自我报告弹响频率也与膝关节骨关节炎信念无关联（对照组rho范围-0.17至0.19，p值范围0.05-0.93；手术组rho范围-0.18至0.07，p值范围0.05-0.83）。
**4. 讨论**
膝关节弹响在跑者中总体发生率高（74%）。有膝关节手术史的跑者弹响发生率和自我报告频率均高于无手术史者。无论有无膝关节手术史，弹响发生率和自我报告频率均与膝关节骨关节炎信念无关联。
跑者中膝关节弹响发生率在有和无手术史者中分别为82%和66%，高于髌股关节疼痛人群（47%）和一般人群（41%），接近膝关节骨关节炎患者（81%）。尽管弹响的确切原因尚不清楚，但已提出生理性和病理性机制。生理性机制包括滑液中气泡破裂、半月板过度活动、关节结构间摩擦；病理性机制包括软骨缺损、股四头肌无力和萎缩、韧带损伤、髌股关节不稳。考虑到这些因素，跑步可能通过两种途径与弹响相关：（i）生理性弹响，由于重复性冲击可能产生膝关节结构间更高摩擦；（ii）病理性弹响，由于跑步对膝关节软骨的即时效应（如软骨厚度和体积减少）。然而，需进一步研究以探索跑者中膝关节弹响的因果路径。
有膝关节手术史跑者中弹响发生率高于既往报道的韧带重建后人群（27-44%）。这一差异可能由人群因素和评估方法解释。**人群因素**：既往研究多纳入无跑步史的参与者，而跑步时膝关节每周期承受4-5倍体重的重复负荷，可能解释本研究中跑者弹响发生率更高。**评估方法**：既往研究多采用自我报告或被动仰卧位运动评估，而本研究采用临床医师主导的负重测试（双侧深蹲），该方法加载髌股关节，比被动运动更可能诱发弹响。
自我报告弹响频率在有手术史跑者中更高。与髌股关节疼痛和症状性骨关节炎患者相比，跑者中自我报告频率较低，表明尽管弹响在跑者中高度普遍，但其频率可能不如症状性人群高。自我报告频率可能受病理结构特征（如软骨缺损、骨髓损伤）、功能损害（如股四头肌无力、下肢生物力学改变、功能表现受损）或患者身体感知（如对身体感觉的高度警觉）的影响。这些差异也凸显了同时评估自我报告频率和临床医师评估发生率的重要性，因为两种测量捕捉不同构念：自我报告测量反映个人感知，临床评估反映物理存在。
跑步常被非跑步一般人群和健康专业人员视为对膝关节有害，尤其是高频率或高强度跑步时。尽管定性证据表明有弹响的个体对该症状持有负面信念，如避免跑步以防弹响发生或认为跑步对膝关节有害，但本研究队列未显示弹响与骨关节炎信念之间存在关联。跑者可能倾向于将跑步视为比非跑者更安全的活动，且更习惯于各种下肢状况（如疼痛和疲劳）。这表明尽管弹响高度普遍，跑者可能不像其他人群那样对膝关节声音或感觉感到困扰，这也得到本研究中自我报告频率低于症状性人群的支持。本研究所用问卷可能未能捕捉更深入的观念，未来需要更深入的定性和混合方法研究。
本研究存在局限性：手术组中60%为前交叉韧带重建，不同手术类型中弹响发生率可能不同（但补充分析显示不同手术类型间无统计学显著差异）；弹响频率数据纳入了所有参与者，包括临床评估无弹响者，若限制于临床确认有弹响的参与者结果可能不同；信念评估基于问卷，健康感知和信念可能更适合通过定性或混合方法设计研究。
**5. 结论**
跑者中膝关节弹响发生率较高。有膝关节手术史的跑者相较于无手术史者，具有更高的发生率和频率。无论有无膝关节手术史，膝关节弹响发生率和自我报告频率均与膝关节骨关节炎信念无关联。
