日本实施全民疫苗接种前儿童乙型肝炎病毒感染状况：母婴传播阻断措施的持续有效性及残余感染负担

《Hepatology Research》：Hepatitis B Virus Infection Status in Japanese Children Prior to Universal Vaccination: Sustained Effectiveness of Mother-to-Child Transmission Prevention and Residual Infection Burden

　　

为评估25年间母婴传播阻断（PMTCT）措施的有效性，研究人员通过全面检测乙型肝炎病毒（HBV）标志物，开展了一项全国性流行病学调查。在全民疫苗接种实施前，招募了两个队列：一组为接受学校健康检查的9-10岁儿童（队列1），另一组为来自日本全国11家医院的0-15岁住院患者（队列2），用于评估年龄和地区差异。在两个队列中均检测了乙型肝炎表面抗原（HBsAg）和核心抗体（抗-HBc）。在队列2中，还检测了HBV-DNA以评估隐匿性HBV感染（OBI）和病毒基因型。检测了抗-HBs抗体以估计HBV疫苗覆盖率。队列1和队列2分别收集了8125份和8453份样本。使用常规检测方法（Lumipulse II HBsAg）测得的HBsAg阳性率在队列1中为0%，在队列2中为0.047%。大多数HBsAg阳性样本来自<4岁的儿童。在队列1中，有0.42%的样本检测为HBsAg阴性和抗-HBc阳性；在队列2中，这一比例为0.95%。在队列2的这些样本中，有10.3%为HBV-DNA阳性，表明存在隐匿性HBV感染。基因型C占主导地位；然而，在北海道发现了4例基因型D病例。在1、2、5、10和15岁未感染HBV的样本中，抗-HBs阳性率分别为53.4%、27.5%、7.5%、5.6%和1.9%。结论：日本实施PMTCT措施后，HBsAg阳性儿童的流行率极低。然而，隐匿性感染和抗-HBc阳性的流行率表明，部分儿童仍然暴露于HBV。为了进一步根除HBV感染，日本于2016年在全国范围内引入了全民疫苗接种。

**研究背景与意义**
乙型肝炎病毒（HBV）感染是全球性的重大公共卫生问题，可导致慢性肝炎、肝硬化和肝细胞癌。世界卫生组织（WHO）建议在全球范围内推行新生儿乙型肝炎病毒（HBV）疫苗接种，目标是到2030年消除病毒性肝炎的公共卫生威胁。然而，在一些HBV流行率极低的国家，选择性地实施以阻断母婴传播（PMTCT）为目标的疫苗接种策略。日本是这一策略的先行者，于1986年在全国范围内启动了HBV母婴传播阻断项目。在维持这一选择性疫苗接种政策超过25年、几乎跨越一代人之后，日本于2016年引入了全民疫苗接种（UV）。在此期间，儿童中乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性率从1985年PMTCT实施前的0.26%，稳步下降至PMTCT项目开始9年后的0.024%。近期的研究报告HBsAg阳性率在0.01%–0.05%之间，进一步证明了该计划的有效性。

尽管HBsAg流行率是HBV感染流行病学研究的主要终点，但仅凭HBsAg检测可能会遗漏某些感染病例。即使在HBsAg阴性的个体中，评估抗-HBc和HBV-DNA也有助于识别既往HBV暴露和隐匿性HBV感染（OBI）。鉴于HBV感染对儿童潜在的终身并发症风险，结合这些检测的流行病学研究对于评估残余感染负担和未来再激活风险具有重要意义。本研究旨在利用从两个队列（接受学校健康检查的儿童和医院患者）获得的残余血清样本，调查日本儿童HBV感染的总体状况，以全面评估PMTCT的有效性、残余HBV感染特征和HBV疫苗接种覆盖率。该论文发表于《Hepatology Research》期刊。

**主要研究方法**
本研究采用了一项全国性、多中心的血清流行病学调查设计，核心在于利用两个互补的儿童队列的残余血清样本进行HBV标志物检测。队列1为来自茨城县2013年至2015年间接受学校健康检查的9-10岁健康儿童，旨在代表普通健康人群。队列2为2014年7月至2015年10月期间（部分样本来自2010年至2015年8月）来自日本全国9个都道府县11家医院的0-15岁住院患者，旨在评估年龄相关性和地区差异，并纳入了成人HBV感染率较高的地区（如大城市、九州和北海道）。为反映先前未确诊的感染情况，研究排除了已确诊HBV感染或接受过输血/静脉注射免疫球蛋白的患者。实验室检测方面，对两个队列的血清样本均进行了HBsAg和抗-HBc筛查。队列1使用Lumipulse II HBsAg检测，队列2则使用当时灵敏度最高的新试剂Lumipulse HBsAg-HQ进行初筛，并进一步使用Lumipulse II HBsAg确认以报告“常规HBsAg阳性率”。对于队列2中HBsAg-HQ和/或抗-HBc阳性的样本，研究人员使用简易系统发生分析系统（E-PAS）检测HBV-DNA以评估OBI和确定病毒基因型。此外，还在HBsAg-HQ和抗-HBc均为阴性的样本中检测了抗-HBs抗体滴度，以估计全民疫苗接种前（2014-2015年）特定年龄儿童的HBV疫苗接种覆盖率。统计分析方法包括使用Clopper–Pearson精确法计算阳性率的95%置信区间，使用Fisher精确检验评估年龄和地区间阳性率的差异，并使用Spearman秩相关系数评估抗体滴度间的相关性。

**研究结果分析**
**3.1 HBsAg流行率**
在代表普通健康人群的队列1（8125名9-10岁儿童）中，未检测到HBsAg阳性样本（0%， 95% CI: 0–0.045）。在队列2（8453名0-15岁患者）中，使用常规Lumipulse II HBsAg检测的阳性率为0.047%（4/8453， 95% CI: 0.013–0.12），而使用高灵敏度Lumipulse HBsAg-HQ检测并经过其他标志物（Lumipulse II HBsAg、抗-HBc或E-PAS）确认的“高灵敏度HBsAg”阳性率为0.14%（12/8453， 95% CI: 0.073–0.25），是常规检测的三倍。年龄分布显示，4例常规HBsAg阳性样本中的3例以及12例高灵敏度HBsAg阳性样本中的9例来自年龄<4岁的儿童，且<4岁儿童的高灵敏度HBsAg阳性率显著更高。地区分布显示，高灵敏度HBsAg阳性样本在北海道地区的检出率（9/1329）显著高于其他地区。

**3.2 一过性或隐匿性HBV感染的估计**
抗-HBc是HBV感染最可靠的血清学标志物。在队列1中，HBsAg阴性而抗-HBc阳性的样本检出率为0.42%（34/8125）。在队列2中，HBsAg-HQ阴性而抗-HBc阳性（HQ(-)/HBc(+)）的样本检出率为0.95%（80/8453）。对其中78份样本的进一步分析显示，10.3%（8/78）为HBV-DNA阳性（E-PAS法），符合隐匿性HBV感染（OBI）的定义；另有20份样本抗-HBs阳性，提示为已恢复的感染。抗-HBc与抗-HBs滴度呈正相关，但HBV-DNA阳性与抗-HBc滴度无关联。抗-HBc阳性率在年龄或地区间未观察到统计学上的显著差异。

**3.3 HBV基因型**
在队列2中，对HBsAg-HQ或抗-HBc阳性的样本进行基因分型，共鉴定出19份E-PAS阳性样本。其中15份为日本主要的基因型C，4份为在日本较为罕见的基因型D。所有基因型D阳性样本均来自北海道的儿童，且来源于该县内两个不同地区。

**3.4 HBV疫苗覆盖率的估计**
通过检测HBsAg-HQ和抗-HBc均为阴性的样本中的抗-HBs抗体，估算了全民疫苗接种前儿童的HBV疫苗接种覆盖率。在队列2中，1、2、5、10和15岁儿童的抗-HBs阳性率分别为53.4%、27.5%、7.5%、5.6%和1.9%，呈现随年龄增长而显著下降的趋势。在队列1的9-10岁儿童中，抗-HBs阳性率仅为1.0%。

**讨论与结论总结**
讨论部分指出，本研究在日本实施全民疫苗接种后，为评估其前PMTCT专项策略的长期影响提供了重要的历史与临床数据。研究证实，即使在无全民疫苗接种的情况下，日本严格的PMTCT项目也使得儿童中的HBsAg携带率极低，彰显了其长期有效性。然而，通过高灵敏度HBsAg检测发现的低水平HBsAg阳性、抗-HBc阳性以及部分隐匿性HBV感染的存在，表明儿童期HBV暴露并未被完全消除。这些低水平感染或隐匿性感染在未来接受化疗或免疫抑制治疗时存在HBV再激活的潜在风险，因此从预防角度出发，消除此类感染是推行全民疫苗接种的重要依据。研究还发现，高灵敏度HBsAg阳性更常见于<4岁的幼儿，提示在婴儿期启动全民疫苗接种对于减少此类感染风险可能尤为有效。抗-HBc阳性率高于HBsAg携带率，提示日本儿童在过去有相当的HBV暴露机会，可能通过家庭内水平传播、托幼机构或接触性运动等途径感染。在北海道地区检测到基因型D以及较高的HBsAg阳性率，提示可能存在区域性的水平传播，但需注意样本来源的局限性。基于抗-HBs阳性率估算的疫苗接种覆盖率较低，且随年龄增长急剧下降，这与全民疫苗接种前其他调查结果一致，意味着许多2016年前出生的儿童对HBV易感。

研究结论部分翻译如下：全国性流行病学调查证实，日本儿童中的HBV携带状态几乎消失，证明了PMTCT的有效性。然而，同样明确的是，仍有相当数量的儿童在儿童期暴露于HBV。对所有婴儿实施乙型肝炎病毒全民疫苗接种，有利于保护儿童免受残余HBV感染。该策略也有助于预防成年期性传播获得的HBV感染。此外，继续严格执行严格的PMTCT规程，并促进2016年以前出生人群的补种疫苗接种，仍然是重要的公共卫生优先事项。