综述：颅外颈动脉动脉瘤血管内治疗的操作结局与随访：一项系统评价

《Journal of Vascular Surgery》：Procedural outcomes and follow-up of endovascular treatment for extracranial carotid artery aneurysms; a systematic review

　　

背景与目的：颅外颈动脉动脉瘤（Extracranial Carotid Artery Aneurysms, ECAAs）是一种罕见血管疾病，目前尚无标准化治疗指南。血管内治疗（Endovascular Treatment, EVT）已成为开放修复的替代方案，但尚缺乏对其结局的全面评估。 方法：本研究遵循PRISMA指南开展系统评价，并在PROSPERO平台注册（注册号CRD420250577498）。检索MEDLINE、EMBASE及Cochrane Library建库至2025年8月收录的研究，纳入标准为EVT治疗ECAA且样本量≥10例的队列。提取研究特征、操作结局及随访结果，采用改良版乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute, JBI）批判性评估工具评价方法学质量。 结果：共纳入14项观察性研究，涵盖276例患者共295枚动脉瘤。总体技术成功率为98.6%，动脉瘤完全隔绝率为87.3%。围手术期卒中发生率为2.5%，操作相关死亡率为0.4%。中位随访16.6个月期间，中期通畅率为93.9%，3.2%的病例接受再次干预。不同支架类型的治疗结局无显著差异。质量评估显示多数研究因设计异质性、定义不统一及随访时长差异存在中度至高度偏倚风险。 结论：ECAA的血管内治疗技术可行性及安全性良好，具备高技术成功率与低并发症发生率。但现有证据受限于样本量小、异质性高及随访时间短的局限性。未来需推进标准化结局报告与多中心前瞻性研究，以明确长期耐久性并指导临床管理决策。

引言

颅外颈动脉动脉瘤（ECAA）缺乏标准化诊疗指南与临床试验支持，临床决策依赖观察性研究与单中心经验。该病发病率较低，多数为无症状病变，常于无关检查中偶然检出，无症状ECAA的最优治疗方案尚无明确推荐。早期研究显示保守治疗的症状性ECAA患者卒中率高达50%，因此症状性ECAA的管理核心是通过侵入性或保守手段预防血栓栓塞事件复发。开放修复曾被视为症状性ECAA的金标准，但手术相关并发症与死亡率较高，且并非所有患者均适用。对于既往颈部手术史、解剖位置高危（如邻近颅底的手术不可及ECAA）人群，现有证据逐渐支持将血管内治疗作为新兴替代方案。无壁间血栓的ECAA行血管内支架置入的理论栓塞风险低于颈动脉闭塞性疾病，因导丝与支架无需通过狭窄管腔。既往系统评价已证实EVT技术可行、操作成功率高且并发症率低，但既往研究纳入小样本病例与多种技术，限制了高质量证据的产出。本综述旨在纳入更新的ECAAs血管内治疗研究，聚焦操作结局、技术成功率及随访数据，为临床决策与研究设计提供依据。

材料与方法

本研究严格遵循系统评价首选报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）指南，研究方案已在PROSPERO国际前瞻性系统评价注册库注册（编号CRD420250577498）。检索MEDLINE、EMBASE及Cochrane Library建库至2025年8月1日的文献，检索词包含医学主题词（Medical Subject Headings, MeSH）及自由词：“extracranial”“carotid arteries”“aneurysms”“endovascular treatment”。补充纳入1篇检索时未发表但符合纳入标准的相关研究。

研究筛选阶段，使用Rayyan电子数据库管理检索记录，由2名研究者独立完成去重、标题摘要初筛及全文复筛，纳入标准包括：全文英文发表、原始病例系列且EVT治疗ECAA样本量≥10例、报告至少1项预设结局指标；排除标准包括：纳入年龄<18岁患者、创伤后ECAA、放疗后ECAA、既往颈动脉手术或血管内干预后ECAA。仅纳入英文研究以减少提取偏倚，手动追溯参考文献补充遗漏文献，分歧由资深研究者仲裁。若研究同时报告多种治疗方式，仅提取EVT治疗的患者与动脉瘤数据。

定义部分明确：ECAA定义为任意大小的囊状动脉瘤，或较对侧颈动脉扩张≥150%的梭状动脉瘤。病因分类依据原研究定义，区分无明确诱因的自发性夹层与（钝性）外力创伤导致的创伤性夹层，真性动脉瘤与假性动脉瘤按原研究定义判定。主要终点为操作成功，定义为支架或弹簧圈成功置入、动脉瘤完全隔绝且无严重并发症（卒中/死亡）；次要终点包括技术成功、动脉瘤隔绝、围手术期卒中、死亡率、远期卒中与死亡率、持续内漏、支架通畅率。技术成功定义为器械成功输送至目标解剖位置；完全隔绝定义为术中造影显示患侧颈动脉通畅且瘤腔无充盈；持续内漏定义为随访影像学（超声、CTA）显示瘤腔内持续血流；随访影像学示动脉瘤缩小或无生长可作为ECAA隔绝的佐证；围手术期卒中定义为术后30天内新发神经功能缺损；远期通畅率定义为靶血管持续通畅且无需靶病变再次干预。

数据提取与方法学质量评估由2名研究者独立完成，提取变量包括研究设计、研究周期、患者与动脉瘤数量、人口学特征、临床表现、治疗指征、动脉瘤病因、位置、直径、血栓情况、麻醉方式、入路、是否辅助弹簧圈、支架类型、随访时长、围手术期与远期卒中死亡率、支架通畅率、再干预率与成功率。采用改良JBI批判性评估工具评价偏倚风险，该工具针对病例系列研究设计，从纳入标准、诊断评估、连续入组、前瞻性数据收集、人口学与基线特征、随访周期、统计分析8个维度评定低、中、高偏倚风险。由于ECAA血管内治疗病例稀缺，各研究结局指标异质性高，未进行Meta分析，仅开展叙述性合成。

结果

研究筛选流程共识别5752篇文献，去重与标题摘要筛选后排除5622篇，130篇进入全文复筛，24篇符合初步纳入标准，其中10篇因数据重复或数据缺失被排除，最终纳入14篇研究。

研究特征显示所有纳入研究均为观察性设计，无随机对照试验：6项为前瞻性、8项为回顾性；8项为单臂研究、6项为双臂比较研究、1项对比三种治疗策略；2项为多中心、12项为单中心。各研究中位随访时长16.6个月（范围2.4~65个月）。偏倚风险评估显示多数研究存在中度至高度偏倚风险。

患者特征共纳入276例患者、295枚动脉瘤，平均治疗年龄47.5±5.4岁，男性占47.1%。最常见治疗指征为血栓栓塞事件（27.2%）与无症状表现（31.5%），其余包括动脉瘤增大、搏动性包块、压迫症状、霍纳综合征及其他症状。病因分布以自发性夹层为主（56.4%），其次为创伤性夹层（25.7%），少见病因包括结缔组织病（5.0%）、动脉粥样硬化（4.6%）、白塞病（0.8%）、感染（0.4%）及其他（7.1%）。87.3%的动脉瘤位于颈内动脉，87.6%为假性动脉瘤；20.8%的动脉瘤存在壁间血栓，中位最大直径为16.9 mm（范围13.3~22.4 mm）。

操作细节显示94.4%经股动脉入路，4.8%经颈动脉入路，0.8%经桡动脉入路；69.3%采用全身麻醉，30.7%采用局部麻醉；仅4项研究报道使用脑保护装置，应用率为17.2%。支架类型分布为裸金属支架（Bare Metal Stent, BMS）38.3%、血流导向装置（Flow Diverting Stent, FDS）24.7%、覆膜支架16.9%、其他类型17.3%。8.8%的病例需辅助弹簧圈置入，2.7%以弹簧圈为主要治疗手段。术后抗栓方案中，74.2%接受双联抗血小板治疗（通常1~6个月后改为阿司匹林单抗维持），9.6%仅接受单抗治疗，13.2%接受抗凝治疗。随访16.6个月内支架内血栓形成发生率为2.9%。

主要与次要结局方面，总体技术成功率达98.6%，87.3%的动脉瘤实现完全隔绝，4例因颈动脉过度迂曲转为开放修复。围手术期卒中发生率为2.5%（7/276），操作相关死亡1例（0.4%），该患者术后接受肝素治疗后发生致死性出血性卒中。中位随访12个月时，总体通畅率为93.9%，3.2%的患者接受再次干预，再干预原因包括重度再狭窄、动脉瘤持续充盈伴增大、血流导向装置塌陷致重度狭窄、支架移位、支架远端继发夹层。5.2%的病例存在持续内漏，随访期间远期卒中发生率为0.4%（1/260），无远期ECAA相关死亡。

支架类型亚组分析显示，182例患者中BMS占54.4%、覆膜支架占12.6%、FDS占33.0%。FDS更多用于血栓栓塞事件患者（38.3% vs 覆膜支架13.3%、BMS 29.9%）。抗栓方案方面，FDS术后98.3%接受双联抗血小板治疗，覆膜支架为39.1%，BMS为72.7%，覆膜支架术后单抗治疗比例更高（43.5%）。三组技术成功率均为100%；BMS组动脉瘤完全隔绝率为93.9%，FDS组为40.0%（数据有限），覆膜支架组无相关数据。围手术期卒中发生率BMS组为3.0%、覆膜支架组为8.7%、FDS组为1.7%。中位随访时长BMS组13.2个月、覆膜支架组40.6个月、FDS组11.2个月。通畅率BMS组为89.7%、覆膜支架组为95.2%、FDS组为100%。覆膜支架组无持续内漏，BMS组与FDS组持续内漏率分别为5.6%与5.8%。随访期间亚组内无卒中或ECAA相关死亡。

讨论

本综述纳入14项观察性研究共276例ECAA患者，证实血管内治疗技术成功率高，围手术期卒中与死亡率低，但现有证据整体质量偏低，样本量小且随访时间短。目前ECAA自然病程尚不明确，无法明确有创治疗的绝对获益。与开放手术相比，开放切除仍是ECAA最常用的治疗策略，其围手术期卒中与死亡率最高可达4.7%与4%，但颅神经损伤发生率可达14.5%；EVT的围手术期卒中（2.5%）与死亡率（0.4%）更低，且无颅神经损伤报道，二者安全性相当但EVT可能降低颅神经损伤风险。

EVT技术成功率达98.6%，与既往系统评价结果一致，但需结合术后影像学结果解读：不同研究采用的动脉瘤隔绝与内漏评估方法存在差异，6项研究以多普勒超声判断血流停滞作为隔绝标准，该方法可靠性低于造影，可能影响随访评估准确性。本研究中5.2%的病例存在持续内漏，与既往报道的2.5%~8.1%范围一致。解剖因素是EVT失败的主要原因，所有转为开放修复的病例均因颈动脉过度迂曲，提示解剖特征是技术成功的关键影响因素，未来需进一步明确EVT的患者选择标准。

不同支架类型结局均较理想：覆膜支架可实现即刻隔绝，但柔顺性差，不适用于迂曲节段；BMS与FDS柔顺性更佳，更适用于复杂解剖病例。亚组分析显示三类支架通畅率均较高，但覆膜支架相关数据有限，FDS的小样本研究虽显示动脉瘤隔绝率可达75%~89%且无治疗相关并发症，仍需谨慎解读。对于支架置入后无法实现完全血栓形成的病例，可辅助弹簧圈栓塞。

ECAA的病因与临床表现异质性较高：本综述中自发性夹层（56.4%）与创伤性夹层（25.7%）为最主要病因，动脉粥样硬化仅占4.6%，与传统报道的35%~66%差异显著，可能反映当前影像筛查普及与血管内技术在多发伤患者中的应用增加。临床表现方面，无症状与血栓栓塞事件占比高于既往报道，可能与现代影像学偶然检出率升高有关，提示需结合病因与表现制定个体化治疗策略。

本研究的局限性包括：纳入研究多为回顾性病例系列，存在选择偏倚；研究设计、干预方式、结局定义的异质性限制了可比性；多数研究未报告基线合并症、治疗紧迫性与动脉瘤具体位置，无法进行Meta分析；随访时长普遍较短，长期耐久性证据不足。未来需依托多中心前瞻性登记研究（如颈动脉动脉瘤登记库）推进标准化诊疗，明确EVT的适宜人群、不同支架的长期结局与成本效益。

综上，对于经选择的ECAA患者，血管内治疗技术可行、安全性良好，具备高技术成功率与低围手术期卒中、死亡率优势，但现有证据仍受限于小样本、高异质性与短随访。未来需开展标准化定义的前瞻性研究，进一步验证该术式的长期有效性与安全性。