《Journal of Visceral Surgery》：Pancreatodudenectomy versus total pancreatectomy in patients at high risk of pancreatic fistula: A systematic review of the literature
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背景：术后胰腺瘘（POPF）仍然是胰十二指肠切除术后最令人担忧的并发症之一，特别是在胰腺实质柔软和主胰管细小的患者中。在此背景下，全胰腺切除术（TP）被提出以预防POPF的发生，尽管其代谢后果限制了其广泛应用。目的：比较POPF高风险患者中PD和TP的术后结果
背景：术后胰腺瘘（POPF）仍然是胰十二指肠切除术后最令人担忧的并发症之一，特别是在胰腺实质柔软和主胰管细小的患者中。在此背景下，全胰腺切除术（TP）被提出以预防POPF的发生，尽管其代谢后果限制了其广泛应用。目的：比较POPF高风险患者中PD和TP的术后结果，评估发病率、死亡率和代谢后果。方法：根据PRISMA（系统综述和荟萃分析首选报告项目）建议进行了系统的文献检索，纳入了高风险人群中PD与TP的比较研究。分析的标准包括发病率、死亡率、肿瘤学结果和胰岛素依赖型糖尿病的发生。结果：现有数据表明，TP后总体发病率和严重并发症有所减少，但代价是术后糖尿病发生率较高。胰岛细胞自体移植可以减轻这些代谢后果，并在血糖控制和保留残余胰岛素分泌方面显示出令人鼓舞的结果。结论：在POPF高风险患者中，尤其是在复杂的解剖或肿瘤情况下，TP可能是PD的一个相关替代方案。然而，需要仔细评估代谢的获益-风险平衡，而TP-IAT等策略可能会改善功能结果。需要进行更多的随机对照试验，包括对术后生活质量的准确评估。
**胰十二指肠切除术与全胰腺切除术在胰腺瘘高风险患者中的比较：文献系统综述解读**
**研究背景与现状问题**
胰腺癌（PA）是胰腺肿瘤的主要类型，预计到2030年可能成为欧美癌症相关死亡的第二大原因。在法国，其发病率在1982年至2012年间急剧上升，男性增加两倍，女性增加三倍，2023年估计有15，991例新发病例。胰腺癌预后极差，根据法国国家癌症研究所（INCa）2023年的数据，所有分期合并的标准化5年净生存率仅为11%。经过全面的治疗前评估，只有15-20%的患者适合手术切除，其中约80%会在术后数月内出现局部或转移性复发。胰十二指肠切除术（PD）是胰头肿瘤的金标准手术，但该手术即使在大型医疗中心，术后90天死亡率仍约为5%，总体发病率高达30-50%，且在过去二十年中这一比率保持不变。最令人担忧的并发症是术后胰腺瘘（POPF），其直接导致或与约70%的脓毒症或出血并发症相关死亡有关。根据国际胰腺研究小组（ISGPF）修订的定义，具有临床意义的POPF（CR-POPF）指任何可测量量的引流液，其淀粉酶水平超过正常血清淀粉酶活性上限3倍，并伴有直接的临床后果。CR-POPF尤其严重，发病率高达72%，死亡率高达18%。在此背景下，全胰腺切除术（TP）可能成为特定POPF高风险患者的一种预防措施。通过消除胰肠吻合，TP可以预防这种主要并发症的发生。然而，这需要付出特定的代谢并发症代价，特别是胰岛素依赖型糖尿病。本研究旨在通过系统综述，比较这两种手术方法（PD与TP）在这一特定高风险人群中的结果。
**研究方法概述**
研究人员按照PRISMA指南进行了系统文献综述。研究人群包括疑似或确诊的胰腺或壶腹周围疾病患者。干预措施为术前计划的全胰腺切除术（TP），或术中从胰十二指肠切除术（PD）转为TP，无论其适应证如何。对照措施为在已识别为POPF高风险的患者中进行的PD。主要终点是死亡率。次要终点包括主要发病率（定义为根据Clavien-Dindo分级≥IIIa级的事件）以及生活质量。主要发病率和死亡率在初次住院期间或术后30至90天内进行评估。文献检索在PubMed和Embase（Ovid）数据库中进行，检索截至2025年6月15日发表的研究，无语言限制，但仅保留以英文或法文发表的文章。纳入标准为比较PD与TP或全胰十二指肠切除术（TDP）在已识别为POPF高风险患者中的研究，无论使用何种风险分层方法。研究至少包含一个主要或次要终点。数据提取包括研究的一般特征、定义POPF高风险患者的标准、手术方式、POPF发生率、主要发病率、术后死亡率、住院时间、再手术率、早期肿瘤学数据（6个月随访）以及术后生活质量数据。数据以叙述性综合和描述性表格的形式呈现。
**研究结果分析**
**1. 临床病理学与手术特征**
文献检索共识别出1865项独立研究，其中8项符合纳入标准并被保留用于本综述。这些研究共纳入533例接受TP的患者和825例接受PD的患者。大多数研究为回顾性，仅一项为前瞻性。研究来自意大利、德国、法国和瑞典。TP组患者年龄略高于PD组。大多数研究纳入因恶性疾病进行手术的患者，高风险定义标准包括瘘管风险评分（FRS）≥7、替代FRS（aFRS）>20，或胰腺特征如胰腺实质柔软和/或主胰管直径≤3毫米。PD组中大多数为胰肠吻合术（PJ）。血管切除的比例在各研究间存在差异。
**2. 术后并发症**
总体发病率在TP后通常低于PD后，其中一些差异具有统计学意义。仅Capretti等人的两项研究发现总体发病率存在统计学显著差异，TP后分别为59%和63.3%，而PD后分别为91%和86.6%。在多项研究中，PD与TP相比，主要发病率（Clavien-Dindo≥IIIa）更高，但仅在Stoop等人研究的第3层中，该差异具有统计学显著性。PD后的CR-POPF发生率在多项研究中较高，例如Capretti等人的研究中分别为49%和47%。胃排空延迟在PD后发生更频繁。Marchegiani等人的研究发现PD与TP后分别为34% vs. 14%，差异具有统计学显著性。关于术后出血，Luu、Marchegiani和Ailhaud等人的研究结果表明，TP具有统计学显著优势。胆漏较少被提及，两种手术间差异不大。在大多数研究中，30天死亡率在两组间具有可比性。Stoop等人的研究中，90天死亡率在TP后显著降低（5.2% vs. 8.8%）。Capretti等人的研究发现，TP与总体发病率和死亡率的统计学显著降低相关，特别是在某些亚组中。相反，在其他研究中未发现统计学显著差异。
**3. 术后内分泌和外分泌数据**
TP后胰岛素依赖型糖尿病几乎普遍发生，Balzano等人的研究中为93%，而PD后为19.4%。在PAN-IN试验中，与PD相比，TP-IAT与糖尿病和胰岛素依赖风险显著增加相关。接受TP-IAT的患者中，13.8%实现胰岛素独立，75.9%保留了IAT的部分功能，10.3%出现原发性无功能。TP-IAT后的长期血糖参数较差，但总体代谢控制被认为尚可，无严重低血糖事件，且C肽残余分泌持续。TP后外分泌功能丧失几乎是必然的，在PAN-IN试验中，所有患者在52周时均出现吸收不良性外分泌功能不全，需要酶补充。
**4. 总生存期**
两项研究报告了总生存期数据，但随访时间短，缺乏3年和5年数据，限制了长期结果的解释。Hempel等人报告的中位生存期在TP后为513天，PD后为652天，差异无统计学显著性。Balzano等人报告TP组1年生存率为93.3%，PD组为77.4%；2年生存率分别为83.3%和64.5%。在意向治疗分析中，这些差异无统计学显著性。在事后分析中，将PD组所有患者与TP组比较，PD后1年生存率显著较低。在胰腺或壶腹周围腺癌亚组中，主要分析未发现总生存期或任何特定类别生存期存在显著差异。
**5. 生活质量**
三项研究使用标准化的EORTC QLQ-C30问卷评估了生活质量。结果存在异质性。Marchegiani等人的研究未发现两组在总体、功能和症状生活质量评分方面存在统计学或临床显著差异。相反，Stoop等人的分层分析发现，在POPF风险方面存在一些显著差异。尽管两组总体生活质量状态相当，但在某些功能和症状维度上观察到统计学显著差异：TP后失眠更常见，具有临床影响；食欲不振和便秘也更常见于TP组，具有中等程度的临床变化；其他症状如腹泻和疲劳在TP组更常见，但差异无统计学显著性。
**讨论与结论总结**
本系统综述旨在比较TP和PD在POPF高风险患者中的结果。尽管TP是一种更彻底的手术，但多项研究表明该组的术后并发症，特别是主要并发症，发生率较低。TP消除了POPF的风险，这是PD后最令人担忧的并发症。多项系列研究还发现TP后术后出血风险降低。胃排空延迟在PD后更常见，TP可能因其避免了复杂的胰肠吻合而带来间接益处。在大多数研究中，两组间30天死亡率相似，但Stoop等人报告TP后90天死亡率显著降低。这些数据表明，TP即使不可逆，也可能降低极高手术风险患者的早期发病率，且对即时死亡率无负面影响。
从肿瘤学角度看，数据有限且异质。虽然Balzano的随机研究报道TP后1年生存率显著更高，但由于样本量小、随访时间有限以及初始肿瘤特征等潜在混杂因素，这些结果难以解释。总体而言，其他研究未发现两组间生存期存在显著差异，这表明至少在现有研究的适应症范围内，TP在肿瘤学上具有一定程度的非劣效性。
限制TP适应症扩展的主要问题之一是其代谢影响。TP的代谢后果已有充分记录：胰岛素依赖型糖尿病、完全性外分泌功能不全，在某些情况下还会出现严重低血糖。这些影响不可避免，但可以通过多学科管理进行部分控制。TP后胰岛素依赖型糖尿病几乎恒定发生。外分泌功能不全在纳入的研究中几乎未记录，这是当前文献的一个重要局限。然而，胰岛细胞自体移植为减轻并发症的内分泌方面提供了一种有前景的策略。在PAN-IN随机试验中，尽管TP-IAT与糖尿病患病率增加相关，但大多数患者血糖得到控制，这得益于移植胰岛细胞持续分泌C肽，表明其具有部分功能。因此，IAT不仅能降低TP后糖尿病的严重程度，还能改善患者的生活质量，可能促使TP适应症在POPF高风险患者，特别是脆弱患者中谨慎扩展。这种个体化方法有助于重新平衡TP在某些特定情况下的代谢获益/风险比。
尽管存在沉重的代谢负担，但生活质量方面的结果好坏参半。虽然Marchegiani等人的研究未报告总体存在显著差异，但Stoop等人的研究发现某些特定项目，特别是失眠、食欲不振或便秘方面结果变差，但并未严重损害总体生活质量。
这些结果证实了针对POPF高风险患者做出术前决策的复杂性。TP通过消除瘘管风险，可能成为脆弱患者，特别是那些“抢救失败”高风险患者的合理选择。TP是预防与POPF相关的严重并发症（特别是出血）的有效策略的一部分，同时在降低严重发病率方面具有潜在益处。这些数据完全支持在经验丰富的中心考虑对高风险患者广泛采用TP。
两项最近的试验为这些思考提供了支持。TETRIS研究是一项正在进行的欧洲多中心随机试验，直接在POPF高风险患者中比较TP与PD伴胰肠吻合术。纳入决定基于标准化标准术中做出。主要终点是严重术后发病率。该试验应提供关于TP在这一特定且狭窄的高风险类别中潜在优势的1级证据。法国TPIAT-01试验探讨了TP联合胰岛细胞移植在可切除胰头腺癌且POPF高风险患者中的可行性和安全性。该1/2期试验的主要终点是评估12个月时辅助化疗的完成情况。次要标准包括发病率、血糖稳定性、肿瘤复发和生活质量。该方案特别新颖，旨在将TP整合到最佳肿瘤治疗序列中，以安全地进行辅助治疗。
在缺乏对死亡率或长期生存期明确益处的情况下，仅基于发病率降低来选择TP的理由可能值得商榷。然而，本综述的结果表明，这种降低，特别是严重并发症和出血的降低，具有临床意义。此外，TP后糖尿病管理的最新进展和功能结果的更好控制使得可以更有信心地考虑这一策略。因此，在高风险胰腺手术的背景下，TP应被视为一种严肃的治疗选择，甚至可能是更好的选择，而不是一种补救方案。然而，需要进行大规模随机试验来确认这些数据，并最好地识别最能从该手术中获益的患者亚组。
Stoop等人的荟萃分析为此立场提供了进一步尽管谨慎的支持：虽然未发现TP和PD之间在死亡率或主要发病率方面存在统计学显著降低，但作者强调，这些结果应在TP后不可避免的代谢功能不全的背景下进行解释。因此，他们认为TP的真正地位应通过针对死亡率和生活质量的严格随机试验来确定。在此之前，虽然TP可以在术中作为补救措施考虑，但作者认为外科医生不应因TP而犹豫，因为TP后的长期生活质量总体结果是令人放心的。
本综述有几个主要局限性。首先，这是一项叙述性综述，而非具有统计综合评估的荟萃分析。因此证据水平较低，无法得出可靠的定量结论。几乎所有纳入的研究都是回顾性的，证据水平低，存在几个潜在偏倚。只有两项随机研究可用。仅在极少数研究中测量了生活质量，且方法有时差异很大。只有少数研究提供了标准化的内分泌或外分泌数据，且随访时间通常太短，无法得出关于TP长期影响的结论。最后，大多数研究来自高质量医疗国家的高容量中心，这限制了结果的普遍性。
因此，前瞻性和控制良好的多中心研究对于建立明确的建议以确定TP在这一精确适应症中的地位至关重要。
**研究结论翻译**
总之，尽管现有文献表明TP在POPF高风险情况下可能具有一些益处，但在该策略能够在临床实践中推广之前，仍需通过高水平的前瞻性研究进行验证。
**关键点**
• 胰十二指肠切除术后的术后胰腺瘘仍然是发病率的主要原因；高风险患者包括胰腺柔软和胰管细小的患者。
• 全胰腺切除术消除了POPF的风险，并降低了严重发病率，但几乎总是导致胰岛素依赖型糖尿病和完全性外分泌功能不全。
• 与TP相关的自体胰腺胰岛细胞移植使大多数患者部分保留了内分泌功能，为少数患者提供了胰岛素独立性，并改善了术后血糖控制。
• 无论是否联合TP-IAT，TP都可能代表PD在特定高风险患者中的一种相关替代方案，但需要更多的随机研究和生活质量评估来细化适应症。
