性别确认性乳房切除术(Gender-Affirming Mastectomy, GAM)后患者对瘢痕走向偏好的调查性研究

《JPRAS Open》：Patient Preferences for Scar Orientation After Gender-Affirming Mastectomy: A Survey Study

　　

背景：性别确认性乳房切除术（Gender-Affirming Mastectomy, GAM）最常用双切口技术（double-incision technique），会遗留明显的横向胸部瘢痕。尽管该技术有效，但瘢痕明显且可能影响术后美学满意度。切口走向通常由外科医生决定，但患者对何种瘢痕图案更偏好的认知尚缺乏。本研究旨在评估患者对双切口GAM不同瘢痕走向的美学偏好，以指导术前沟通。方法：向有GAM史或考虑接受GAM的个体发放横断面调查问卷。参与者对连通型与非连通型切口图案按美学愉悦度由高到低排序。采用Borda计数法（Borda count method）将排序转化为加权偏好评分。使用Friedman检验评估偏好差异，辅以Wilcoxon符号秩检验及Bonferroni校正进行事后比较。结果：共分析104份应答。参与者主要为20–29岁（49%）或30–39岁（28%），身份为跨性别男性（transgender men, 66%）或非二元性别（non-binary, 31%），大多数已行GAM（85%）。Friedman检验显示各切口类型间偏好差异显著（p<0.001）。曲线形切口（curved incisions）在连通型与非连通型设计中均获最强偏好（均p<0.001）。非连通型中曲线形切口加权得分最高（460），66%参与者将其排首位，其次为角形切口（angular incisions, 345）；连通型中曲线形切口亦排名最高（451；65%首选），其次为倒V形切口（inverted V incisions, 298）。大V形及反斜对角线图案最不受欢迎。结论：考虑接受双切口GAM的患者对瘢痕走向存在多样化偏好，顺沿胸大肌自然轮廓的曲线形切口最受青睐。在多种术式可行时讨论瘢痕走向有助于促进知情术前沟通及共同决策（shared decision-making）。

论文解读：性别确认性乳房切除术(Gender-Affirming Mastectomy, GAM)后患者对瘢痕走向偏好的调查性研究——发表于《JPRAS Open》

一、研究背景与目的

性别确认手术（Gender-Affirming Surgery, GAS）是缓解性别焦虑（gender dysphoria）、帮助跨性别及性别多元（transgender and gender-diverse, TGD）个体身心一致的重要治疗手段，其中胸部 masculinization手术即性别确认性乳房切除术（Gender-Affirming Mastectomy, GAM／俗称"top surgery"）是最常施行的术式之一，文献报道术后总体满意度超90%。GAM常用术式包括乳晕周切口（periareolar）、双切口乳房切除术伴或不伴游离乳头移植（double-incision mastectomy with/without free nipple grafting, FNG），不同术式产生不同胸部术后瘢痕图案。既往关于GAM的结局研究多聚焦手术安全性、并发症率、总体满意度等，极少关注TGD群体自身对不同术后瘢痕走向（scar orientation）的美学偏好。现有少量研究多评估旁观者对masculinized胸部外观的判断，而非患者本人视角。实际上双切口GAM中，在患者解剖条件允许下，切口设计（曲线形、直线形、角形、V形等）存在一定灵活性，瘢痕走向是永久可见的手术结果组成部分，可能影响患者术后身体意象与满意度。因此，Lindsay A. Tao、Carolyn Cafro及Esther A Kim（加州大学旧金山分校整形外科）开展此项调查性研究，旨在明确接受或考虑双切口GAM的跨性别男性和非二元性别个体对不同瘢痕走向图案的美学偏好，为术前咨询与共同决策提供依据。该文发表于《JPRAS Open》。

二、主要研究方法概述

研究人员经加州大学旧金山分校机构审查委员会（IRB）批准，向资深作者所在科室曾行或考虑行GAM的跨性别男性及非二元性别成年既往/现患病人群发送电子邮件邀请，纳入标准为有GAM史或正考虑接受GAM者。自行设计调查问卷，展示基于双切口术式、沿胸壁轮廓绘制的6种非连通型切口图案（U形、直线形、反斜对角线形、斜对角线形、曲线形、角形）与6种连通型切口图案（U形、直线形、倒V形、大V形、曲线形、倒V形＝inverted V），要求参与者分别对两类内6种图案强制排序（1＝最美学愉悦至6＝最不愉悦），禁止并列。收集人口学及手术史信息。采用Borda计数法赋分（首位5分递减至末位0分）计算加权偏好得分（满分520），整体差异用Friedman检验，两两比较用Wilcoxon符号秩检验并Bonferroni校正（α调整后0.0033）。按性别认同（transgender male n=69；non-binary n=32）及有无GAM史（有n=88；无n=16）做描述性亚组Borda评分比较。最终纳入完成全部排序的有效答卷104份。

三、研究结果

Participant Characteristics（参与者特征）

104名受访者中，年龄以20–29岁（49%）和30–39岁（27.6%）为主；66.3%自认为跨性别男性，30.8%为非二元性别，全部为出生指派女性（assigned female at birth, AFAB）；84.6%已接受GAM，其中78.1%为双切口伴游离乳头移植（FNG）。种族以白人（64.4%）居多。

Non-Connected Incision Preferences（非连通型切口偏好）

Friedman检验示各类非连通型切口间偏好差异显著（p<0.001）。曲线形切口加权得分最高（460），66.3%参与者将其列为首选，仅1.9%列末位；角形切口次之（345分，常排第2位）；直线形（258）与U形（219）居中；反斜对角线形（133）与斜对角线形（145）得分最低且常被排第5–6位。经Bonferroni校正，曲线形显著优于其余所有非连通型（均adjusted p<0.001），角形与直线形显著优于两种对角线形，U形与直线形及U形与对角线形间无显著差异。

Connected Incision Preferences（连通型切口偏好）

Friedman检验同样显示显著差异（p<0.001）。曲线形切口再获最高加权得分（451），65.4%列首选；倒V形（inverted V）次之（298分，常排第2）；U形（219）与直线形（217）居中且分布分散；大V形得分最低（162）且常排末位。事后检验示曲线形显著优于其余所有连通型设计（均adjusted p<0.001），大V形显著差于直线形及倒V形，倒V形显著优于倒V形朝上（upside-down V），U形、直线形、大V形、倒V形间其余两两比较无显著差异。

Subgroup Analyses（亚组分析）

跨性别男性与非二元性别亚组整体排序高度相似：曲线形均为两类图案中首选，倒V形（连通型）或角形（非连通型）为次选。微小差异见于：非连通型中跨性别男性对角形＞反斜对角线形，非二元性别反之；连通型中跨性别男性U形＞直线形，非二元性别直线形＞U形。有无GAM史两组的偏好排序也基本一致（非连通型完全相同，连通型仅U形与直线形顺序互换），提示既往手术经历未根本改变偏好模式。因亚组样本量限制未做正式统计检验。

四、讨论与结论翻译

讨论指出，本研究首次评估TGD个体对双切口GAM瘢痕走向的美学偏好，发现沿胸大肌下缘走行的曲线形切口获最强共识，这与既往公众感知研究中"顺皮肌轮廓瘢痕更显masculine"的观点相符，表明患者直觉上也偏好模拟自然胸大肌边界的设计。然而每种图案均有至少一名参与者将其列为首选，说明审美目标具个体差异性，不能仅凭群体趋势推定个人意愿，应在解剖允许且确定适用双切口术式的前提下，借助示意图向患者征询偏好以推动共享决策（shared decision-making）。研究局限包括单中心单外科医师招募致熟悉度偏倚可能、多数已有手术史存确认偏倚、示意图无法完全反映真实愈合后瘢痕外观、响应率约24%存无应答偏倚、非二元性别亚组较小等，未来需多中心大样本含PROMs（patient-reported outcome measures，患者报告结局指标）的前瞻研究验证偏好—实际瘢痕吻合是否改善满意度。需注意本调查仅反映美学偏好而非临床结局优劣。

结论翻译：考虑接受双切口性别确认性乳房切除术（GAM）的患者对瘢痕走向存在异质性偏好，其中顺应胸大肌轮廓的曲线形切口最受一致青睐。在患者解剖条件使多种技术上可行的瘢痕设计方案存在时，将瘢痕走向讨论纳入术前咨询可支持共享决策，使手术规划更好地契合个体患者的目标。

（全文基于Lindsay A. Tao et al. 原文浓缩总结，未添加推测性内容）