早期骶髂关节炎筛查工具（ESHST）用于识别具有高脊柱关节炎风险的化脓性汗腺炎患者的初步验证

《International Journal of Dermatology》：Preliminary Validation of the Early Sacroiliitis Screening Tool (ESHST) for Identifying Hidradenitis Suppurativa Patients at High Risk of Spondyloarthritis

　　

化脓性汗腺炎（Hidradenitis Suppurativa, HS）正日益被认识到是一种与脊柱关节炎（Spondyloarthritis, SpA）相关的系统性炎症性疾病。然而，目前皮肤科实践中尚缺乏经过验证的SpA筛查工具。因此，研究人员开发了早期骶髂关节炎筛查工具（Early Sacroiliitis Screening Tool, ESHST），这是一种基于症状的八项问卷，用于在HS患者中早期识别SpA。在这项前瞻性、横断面的初步验证研究中，研究人员在一家三级医疗机构连续招募了100例HS患者（中位年龄36.5岁，72%为男性）。所有受试者均接受了盲法风湿病学评估、HLA-B27检测和骶髂关节影像学检查。磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）结果由两名盲法风湿病学家独立评估，对有分歧的病例进行共识裁决。ESHST的诊断性能通过受试者工作特征（Receiver Operating Characteristic, ROC）分析和逻辑回归进行评估。20%的患者被诊断为SpA（轴性13%，外周性7%）。SpA患者的中位ESHST评分显著高于非SpA患者[10（8–12）vs. 2（0–4），p < 0.001]。ESHST显示出优异的区分能力（曲线下面积[Area Under the Curve, AUC] 0.930，95%置信区间[Confidence Interval, CI] 0.860–0.983）。在阈值≥8时，灵敏度为85.0%（95% CI 62.1–96.8），特异度为92.5%（95% CI 84.4–97.2），阳性预测值为73.9%（95% CI 51.6–89.8），阴性预测值为96.1%（95% CI 89.0–99.2），总体诊断准确率为91.0%（95% CI 83.6–95.8）。SpA患病率随ESHST风险分层的升高而增加（低风险10%，中风险25%，高风险75%）。ESHST作为一种面向皮肤科的筛查工具，在识别SpA风险增加的HS患者方面展现出有前景的初步诊断性能。在更广泛的临床实施之前，需要在更大的多中心和多种族人群中进行外部验证。

研究背景与问题提出

化脓性汗腺炎（HS）是一种慢性复发性炎症性皮肤病，主要累及腋窝、腹股沟褶皱和肛生殖器区域等间擦部位，以反复发作的疼痛性结节、脓肿形成、窦道形成和进行性瘢痕为特征，给患者带来沉重的躯体、心理和社会负担。流行病学研究显示HS患病率存在较大差异，点患病率估计在0.3%至4.1%之间，这种差异主要源于诊断标准、研究设计和人群特征的不同。近年来，HS正日益被认识到是一种系统性炎症性疾病，与多种合并症相关，包括代谢综合征、精神障碍和免疫介导的炎症性疾病。其中，HS与脊柱关节炎（SpA）的关联受到越来越多的关注，多项观察性研究、队列分析和基于登记系统的调查研究均报告HS患者中炎症性关节炎和SpA相关特征的发生率升高，系统综述和荟萃分析进一步支持这一关联，表明HS患者相比普通人群具有显著更高的炎症性关节炎和SpA风险。

从生物学机制角度，HS与SpA的关联具有合理的病理基础。两种疾病均涉及白细胞介素（IL）-23/IL-17轴的失调、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）驱动的炎症反应，以及包括Th17和γδ T细胞通路在内的固有免疫和适应性免疫激活，这些重叠的免疫致病机制提示HS与SpA的共存反映了共同的炎症基础而非偶然合并症。国际专家建议和临床指南日益强调在HS患者中进行结构化合并症筛查的重要性，包括早期识别炎症性关节炎和SpA。然而，尽管这一需求已得到明确认可，目前仍缺乏专门为皮肤科实践设计、经过系统验证的实用筛查策略来识别HS患者中SpA高危人群。现有方法多依赖非特异性症状问卷或直接应用风湿病学分类标准，这些工具并非为筛查目的设计，且常未经系统验证即行应用，导致诊断准确性有限、预测价值低，并增加过度转诊和不必要检查的风险。SpA的早期识别在临床上至关重要，延迟诊断与不可逆的结构损伤、功能障碍、生活质量下降以及更差的长期预后相关，且在欧洲医疗体系中仍是一个公认的挑战。从医疗系统角度，无差别的影像学检查和实验室检测既不切实际也不具备成本效益，因此迫切需要一种针对性、可靠且临床适用的筛查工具。

在此背景下，早期骶髂关节炎筛查工具（ESHST）被开发为一种初步的、面向皮肤科的筛查工具，以应对HS患者中这一未被满足的临床需求。ESHST旨在作为一种简单的、基于症状的筛查问卷，识别SpA高危个体，使其优先接受风湿病学评估和高级影像学检查。

主要关键技术方法

该研究为一项前瞻性、横断面、初步验证研究，于2025年2月至6月在土耳其两家三级学术中心开展，涉及皮肤科和风湿免疫科。研究对象为18–55岁连续就诊的HS患者，均接受标准化的皮肤科和风湿免疫科评估。核心技术方法包括：（1）盲法风湿免疫科评估，由对ESHST结果不知情的风湿免疫科专科医师进行详细的病史采集、体格检查（重点关注关节、关节周围病变如附着点炎和指炎），以及葡萄膜炎和炎症性肠病等关节外表现筛查；（2）HLA-B27基因检测；（3）骶髂关节MRI检查，采用标准化SpA成像方案（包括T₁加权像和短tau反转恢复[STIR]序列），由两名对临床及问卷数据不知情的风湿免疫科专家独立判读，分歧病例通过共识裁决，MRI禁忌或不可行时采用盆腔X线检查作为替代，骶髂关节炎诊断依据改良纽约（mNY）标准；（4）基于临床、影像和脊柱关节炎国际评价协会（ASAS）分类标准确立SpA最终诊断作为参考金标准；（5）受试者工作特征（ROC）曲线分析评估ESHST的诊断性能，包括灵敏度、特异度、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）和诊断准确率的计算，以及逻辑回归分析识别SpA预测因素。

研究结果

基线特征：共纳入100例HS患者，中位年龄36.5岁，72%为男性，17%吸烟，中位体重指数29.1 kg/m²，中位病程10.4年。45%为重度HS（Hurley III期），中位国际化脓性汗腺炎严重度评分系统（IHS4）评分为10.7。最常见合并症为抑郁（61%）、肥胖（41%）和糖尿病（18%）。HS皮损解剖分布以腋窝（87%）、腹股沟（72%）和臀部（62%）最为常见。

SpA患病率及临床特征：风湿免疫科评估显示，32%有关节炎/关节痛，25%有附着点炎，6%有指炎（均经风湿免疫科专科医师临床确认）。MRI检出骶髂关节炎13%，按mNY标准确认12%。共20例（20%）诊断为SpA，其中轴性SpA 13例，外周SpA 7例。

与SpA相关的临床特征：与无SpA患者相比，SpA患者更常出现葡萄膜炎（20% vs. 3.8%，p = 0.011）、HLA-B27阳性（40% vs. 3.8%，p < 0.001）和臀部受累（85% vs. 56.2%，p = 0.018）。高脂血症在SpA患者中数值上更常见。SpA患者的HS病程倾向于更长，但未达统计学显著性。

性别差异：男性患者IHS4评分高于女性（12.0 [6.0–21.0] vs. 6.5 [3.0–12.0]，p = 0.015），面部受累更常见（20.8% vs. 3.6%，p = 0.035）。SpA患病率无显著性别差异（18.1% vs. 25.0%，p = 0.436）。

ESHST诊断性能：SpA患者的中位ESHST评分显著高于非SpA患者（10 [8–12] vs. 2 [0–4]，p < 0.001）。高风险分类患者中75%检出SpA，而低风险组仅为10%（p < 0.001）。ROC分析显示优异的区分能力（AUC 0.930，95% CI 0.860–0.983）。最佳截断值为≥8分，对应灵敏度85.0%（95% CI 62.1–96.8），特异度92.5%（95% CI 84.4–97.2），阳性预测值73.9%（95% CI 51.6–89.8），阴性预测值96.1%（95% CI 89.0–99.2），总体诊断准确率91.0%（95% CI 83.6–95.8）。风险分层将51%归为低风险，32%为中风险，17%为高风险。HLA-B27阳性率随ESHST风险分层逐级升高（2.0%、12.5%、35.3%，p = 0.001）。

SpA预测因素：单因素分析中，ESHST评分（比值比[OR] 1.53，95% CI 1.20–1.95；p = 0.001）和HLA-B27阳性（OR 15.0，95% CI 3.5–64.1；p < 0.001）与SpA显著相关。多因素分析中，ESHST评分（OR 1.36，95% CI 1.07–1.75；p = 0.013）和HLA-B27阳性（OR 12.8，95% CI 1.6–103.5；p = 0.017）仍与SpA显著相关。鉴于SpA事件数有限，这些发现应视为探索性。

讨论与结论总结

在该项前瞻性初步验证研究中，研究人员开发并评估了ESHST作为一种面向皮肤科的、疾病特异性的SpA筛查工具。虽然队列中约五分之一的患者检出SpA，但该研究的核心贡献在于验证了一种能够可靠识别SpA高危HS患者的症状性工具。ESHST展现出高区分性能，其临床意义的风险分层经风湿免疫科专家评估和影像学检查持续确认，支持其在皮肤科常规实践中的相关性。

文献中HS相关SpA的患病率估计差异很大，从低于1%到接近30%不等，主要反映研究设计、评估方法和转诊路径的异质性。依赖自我报告症状或非特异性问卷的研究往往报告不一致的患病率，而采用系统化风湿免疫科评估和影像学的队列则识别出更高的SpA发生率。本研究20%的患病率最好解读为对所有参与者统一应用结构化SpA导向评估的结果，而非对疾病负担的高估。SpA患病率随ESHST风险分层逐级升高，支持该工具的临床相关性，并强化高分反映有意义的关节受累而非偶发症状报告的观点。这一清晰梯度支持ESHST超越单纯统计性能的临床意义，提示该工具可协助皮肤科医生优先安排风湿免疫科转诊评估。

性别分布曾被提出为HS-SpA关联研究的潜在混杂因素，因为轴性SpA中观察到男性 predominance。虽然HS在西方女性中更常见，但亚洲和非西方地区的多项流行病学研究报告男性 predominance，本队列呈现类似的人口学模式。重要的是，SpA患病率无显著性别差异，表明HS本身即构成炎症性关节炎风险的独立临床背景。

HS与SpA的频繁共存具有重要临床意义，尤其鉴于轴性SpA确诊延迟的文献记载已十分充分。HS患者中提示炎症性关节炎的症状常被归因于机械性或非炎症性原因，炎症性背痛在皮肤科为中心的诊疗路径中可能被低估，导致具有临床意义的SpA表现在疾病晚期才被检出。尽管多项专家建议强调HS中系统性合并症筛查的重要性，现有筛查方法存在重要局限。PURE研究中，尽管有多学科协作，但缺乏系统性风湿免疫科评估阻碍了对诊断性能的验证，导致预测价值有限。直接将非疾病特异性的炎症背痛筛查问卷应用于HS人群也可能存在问题，因为这些工具未针对具有较高背景肌肉骨骼症状负担的人群量身定制，可能增加转诊路径不精确的风险，包括潜在过度转诊和不必要影像学检查。相比之下，ESHST专为HS人群开发，展现出强大的区分能力，其SpA风险分层经客观风湿免疫科评估持续确认。这些发现支持ESHST作为聚焦SpA相关特征的筛查工具，在高背景症状负担的人群中平衡灵敏度与特异度。

HLA-B27在HS相关SpA中的作用仍存在争议。法国一项多中心队列应用系统影像学检查报告HS-SpA患者中HLA-B27阳性率增加，而荟萃分析数据则提示HS与HLA-B27总体无关联。本研究中，HLA-B27阳性成为SpA的独立预测因素，并随ESHST风险分层逐级升高，支持将HLA-B27检测与SpA聚焦的临床风险分层相结合的有针对性诊断策略，而非无差别应用。

系统性炎症标志物也作为SpA潜在指标进行了评估。虽然CRP和ESR数值在HS-SpA患者中更高，但这些差异未达统计学显著性，且未保留独立预测价值，这与既往HS和SpA队列一致。HS疾病严重程度或特定临床特征与SpA的关联也进行了探索。Hurley分期和IHS4评分均未独立预测SpA，与先前报告一致。相反，臀部受累成为唯一与SpA显著相关的HS临床特征。臀部HS以深在性炎症性皮损、广泛窦道形成和持续性局部炎症为特征，被认为是一种独立的临床表型，其解剖邻近骶髂区域，提示可能反映与SpA风险增加相关的独特炎症表型。尽管本横断面分析无法推断因果关系，但这些发现提示区域疾病模式可能比总体严重度指数提供更多SpA风险的临床相关信息。

该研究的优势包括前瞻性设计、连续患者纳入，以及不受症状负担影响对所有参与者进行系统化风湿免疫科评估，从而最小化选择和转诊偏倚。以专家风湿免疫科评估结合标准化影像学作为参考金标准进一步增强了研究的内部效度。此外，MRI结果由两名盲法风湿免疫科专家独立评估，对分歧病例进行共识裁决，提高了影像学评估的一致性。

局限性方面，SpA事件数相对有限可能降低了多变量估计的稳定性和精确性，某些预测因素如HLA-B27阳性的置信区间较宽反映了这一点。因此，回归发现应视为探索性而非确定性，不能排除残余过拟合的可能性。此外，部分ESHST项目反映的核心临床特征也见于ASAS脊柱关节炎标准域内，这种重叠属预期之中，因为该工具旨在以简化的、面向皮肤科的格式捕获临床相关的SpA特征，不依赖影像学、实验室检测或专科查体。这种概念重叠可能有助于观察到诊断性能，但ESHST应解读为实用筛查工具而非分类或诊断工具。最后，三级医疗环境以及队列中男性患者为主可能限制研究结果向更广泛和社区HS人群的推广，强调了在更大、独立、最好为多中心队列中进行外部验证的必要性。

综上所述，ESHST作为一种HS特异性的SpA筛查工具，展现出有前景的初步区分性能。其风险分层能力、与HLA-B27状态等生物学合理关联的展示，以及支持更有选择性转诊路径的潜力，均提示其在协助皮肤科实践中风湿免疫科转诊决策方面具有应用价值。论文发表于《International Journal of Dermatology》。需要进一步的多中心、外部验证和纵向研究，以确认其在不同人群中的性能并更好地界定其临床效用。