《International Journal of Eating Disorders》：Excess Mortality Among Patients With Anorexia Nervosa Treated Involuntarily
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本研究旨在探讨神经性厌食症（Anorexia Nervosa, AN）患者接受非自愿治疗（Involuntary Treatment, IT）后的死亡情况，将IT作为患者脆弱性的指标。研究人员采用基于登记系统的队列研究设计，纳入2000年至2016年期间在丹麦
本研究旨在探讨神经性厌食症（Anorexia Nervosa, AN）患者接受非自愿治疗（Involuntary Treatment, IT）后的死亡情况，将IT作为患者脆弱性的指标。研究人员采用基于登记系统的队列研究设计，纳入2000年至2016年期间在丹麦任何医院诊断为AN（国际疾病分类第十版[ICD-10]：F50.0、F50.1）且在AN诊断后有一次住院入院的个体。暴露因素为首次发生的任何IT事件以及AN后的IT类别，IT可与AN或任何其他诊断相关。结局指标为死亡率，包括全因死亡以及按疾病和医疗状况、外部原因或自杀分类的死亡。超额死亡采用Cox比例风险回归估计风险比（Hazard Ratio, HR），模型调整了性别、AN诊断年龄、出生年份、既往IT、自伤行为和其他精神疾病。研究期间共纳入4425名个体（93.3%为女性；诊断时平均年龄=22岁，标准差[SD]=12），其中821人（18.5%）接受IT，206人（4.7%）死亡。全因死亡（HR=2.21，[95%置信区间CI：1.54–3.17]）、外部原因死亡（HR=3.88，[95% CI：1.94–7.77]）和自杀（HR=5.30，[95% CI：2.07–13.54]）的HR均升高。IT类别的分析仅显示电休克治疗（Electroconvulsive Therapy, ECT）和躯体问题治疗（HR=1.96，[95% CI：1.04–3.67]）的HR升高。尽管IT主要用于保护最脆弱患者的生命，但接受IT的患者死亡率升高，结果表明该患者群体需要持续的临床关注。
神经性厌食症（Anorexia Nervosa, AN）是一种以进食行为紊乱和对体重、体型及食物的病态关注为特征的严重精神疾病，其核心表现为追求并维持极低体重。该障碍是普通人群中相对死亡率最高的精神疾病之一，同时伴有较高的自杀意念、自杀未遂和自杀死亡相对率。由于AN的自我和谐性（egosyntonic）特征，患者常将疾病认同为自身价值和身份的一部分，导致其对治疗持矛盾态度、拒绝治疗或抗拒医疗干预。因此，当自愿治疗选项穷尽后，非自愿治疗（Involuntary Treatment, IT）可能成为保护严重患者生命的必要措施。既往研究表明，13%–44%的住院AN患者会拒绝治疗并接受IT。尽管IT在回顾性评价中被患者承认为必要时仍被视为高度侵入性、压力性和创伤性的干预手段，但其作为最后手段在临床戌在保护生命安全方面具有不可替代的作用。然而，关于IT后长期结局（包括死亡率）的研究非常有限，且结果不尽一致。部分研究发现IT后超额死亡风险增加，也有研究显示IT可降低短期自杀风险，还有研究未发现显著差异或随时间推移风险变化不明显。鉴于IT在伦理层面长期存在争议且相关知识储备相对不足，本研究旨在评估AN诊断后IT相关超额死亡情况，假设IT作为患者脆弱性和临床复杂性的重要指标，与相对死亡率升高相关。该研究成果发表于《International Journal of Eating Disorders》。
研究人员开展的此项研究基于丹麦全国登记系统（Danish nationwide registers），该系统自1968年起覆盖丹麦全部居民。通过民事登记系统（Civil Registration System, CRS）实现跨登记信息链接，包括丹麦国家患者登记处（Danish National Patient Register, DNPR）和丹麦精神病学中央研究登记处（Danish Psychiatric Central Research Register, DPCRR）。研究纳入2000年1月1日至2016年12月31日期间诊断为AN或非典型AN（ICD-10: F50.0, F50.1）、且在AN诊断后有精神科住院接触的所有个体，AN指数日期定义为首次住院或门诊医院出院诊断（年龄≥6岁）。死亡信息及日期来自CRS或丹麦死亡原因登记处，死因分为全因死亡、疾病和医疗状况死亡（ICD-10: A00–R99）、外部原因死亡（ICD-10: V01–Y98，含自杀）及自杀单独分类（ICD-10: X60–84）。IT暴露数据来自精神科治疗强制措施登记处（Registry of Coercive Measures in Psychiatric Treatment），包括IT事件的日期和类型，分析时分为以下类别：（a）任何IT事件；（b）非自愿入院、拘留和封闭病房；（c）机械约束、身体约束和持续观察；（d）药物和镇静药物；（e）鼻饲管喂养；（f）躯体疾病和ECT。统计分析方法主要包括：Pearson卡方检验和Welch两样本t检验比较暴露组与未暴露组背景特征差异；采用Cox比例风险回归估计HR及95%CI，IT作为时变暴露处理，调整性别、AN诊断年龄、出生年份、AN诊断前IT、自伤行为及精神疾病数量；绘制按IT状态分层的累积死亡率曲线；并进行两项敏感性分析：一是限制为典型AN（F50.0）队列，二是针对鼻饲管喂养改变对照组为AN住院接触而非任何精神科障碍。
研究结果显示，研究期间共纳入4425名AN患者（93.3%女性），其中821人（18.5%）在AN指数入院期间或之后接受IT，206人（4.7%）死亡，51名死亡者（24.8%）曾接受IT。接受IT者更年轻、更多有IT既往史、更多共病精神疾病和自伤行为。
全因及死因别死亡率：与自愿住院患者相比，任何IT暴露者的全因死亡HR=2.21（95%CI: 1.54–3.17），外部原因死亡HR=3.88（95%CI: 1.94–7.77），自杀死亡HR=5.30（95%CI: 2.07–13.54）；疾病和医疗状况死亡无显著差异。由于比例风险假设检验显示非比例性，HR可解释为整个随访期间的平均风险比。自杀风险在出院后初期较高，但随时间推移有所下降仍持续存在。10年累积死亡率：无IT者为2.2%，有IT者为4.8%。
特定IT类别分析：仅ECT和躯体疾病治疗的全因死亡HR显著升高（HR=1.96，95%CI: 1.04–3.67）。66%经历某类IT的患者同时经历其他类别IT。
敏感性分析：典型AN限制分析中，任何IT暴露的全因死亡HR=2.71（95%CI: 1.78–4.11），与主分析结果方向一致；鼻饲管喂养分析中改变对照组后结果无显著关联（HR=1.26，95%CI: 0.65–2.44）。
讨论部分，研究人员指出，尽管IT主要用于保护最脆弱患者的生命，但接受IT的患者死亡率仍显著升高，尤其体现在自杀和其他外部原因死亡方面。这一发现反映了IT患者群体固有的严重疾病程度和高脆弱性，而非IT本身直接导致死亡风险增加。IT作为患者脆弱性、疾病严重程度和临床复杂性的指标，其必要性不容置疑，但仅依靠IT不足以充分应对患者长期的复杂需求。
出院后时期被多项研究确认为自杀高风险临界期，IT患者出院后持续脆弱。英国研究发现，进食障碍患者出院后自杀率高，共病多、临床复杂性高的患者风险最高，且这些患者往往被临床医生评估为低风险，提示识别高风险患者具有挑战性。此前研究已证明，最可能接受IT的患者具有高负荷的精神疾病共病，包括精神分裂症谱系障碍、人格障碍、物质滥用、焦虑、发育障碍和抑郁。AN患者通常在接触精神科服务前已多年处于症状期，治疗延迟可能使疾病过程复杂化并降低治疗效果。
本研究的局限性在于：IT暴露组与未暴露组在基础脆弱性和死亡风险方面可能不可比，IT因适应症本身即与死亡风险相关；临床诊断缺乏系统性验证，但严重精神障碍的全国登记几乎完整；死亡原因登记处报告实践的变化可能影响变量效度，自杀意图评估本身存在错分可能；儿童IT事件在2015年6月前可能存在漏报；特定IT措施样本量小、重叠度高，统计效能有限；男性患者占比不足7%，可能存在性别相关的诊断和服务获取偏倚。
研究结论指出，将IT作为患者脆弱性、疾病严重程度和临床复杂性的指标，研究结果提示AN患者IT后的相对死亡风险升高，尤其归因于自杀和其他外部原因。这些发现强调了加强出院后护理的紧迫必要性，包括连续性照护、自杀预防和全面社区支持，以改善这一高风险患者群体的长期结局。然而，仍需进一步研究确定哪些具体干预措施和照护模式对该脆弱群体最为可行、相关且有效。
