综述：虚拟紧急护理中的公平性：来自基于卫生系统模型的经验

《The Lancet Digital Health》：Equity in virtual urgent care: lessons from health system-based models

　　

虚拟紧急护理（Virtual Urgent Care, VUC）是美国价值122亿美元的虚拟医疗保健市场中的领先领域，通常通过减少地理障碍、降低成本和扩大可用性来改善医疗服务可及性。然而，在研究、实践和策略中将各种VUC模型视为等同是具有误导性且可能有害的。VUC模型在医疗保健系统之间存在显著差异，影响护理服务交付、成本及患者可及性。忽视这些差异可能加剧医疗保健不公平。在本观点文章中，研究人员描述了三个医疗保健系统中的多种VUC模型，并应用Penchansky和Thomas提出的五个关键可及性维度——可用性（availability）、可达性（accessibility）、适应性（accommodation）、可负担性（affordability）和可接受性（acceptability）——来强调不同模型如何独特地影响医疗保健公平性。为确保VUC惠及所有患者，医疗保健系统应根据不同人群的需求定制模型，并解决技术访问和数字素养等障碍。未来研究应考察各种VUC设计如何影响健康公平，并测试更好地满足服务不足社区需求的策略。

引言

虚拟紧急护理（VUC）现已成为美国虚拟医疗保健市场的领先领域，2022年创造了超过122亿美元虚拟就诊行业收入的四分之一。VUC的增长可以通过减少护理的地理障碍、扩大护理可用性和降低成本来改善医疗保健可及性。然而，VUC的扩展并不能保证增强医疗保健可及性。VUC包含多种模型，每种模型具有不同的护理服务交付方法，可能促进或阻碍可及性。这些变化常被忽视，导致将VUC视为统一服务的过度简化和不准确的观点。认识这些差异对于根据不同患者需求定制医疗保健服务至关重要。本观点文章有三个目标：首先，描述美国医疗保健系统中使用的各种VUC模型，并强调这些模型之间的关键差异；其次，调整并应用广泛使用的Penchansky和Thomas模型来适应VUC背景；第三，展示不同的可及性维度（即可用性、可达性、适应性、可负担性和可接受性）如何受到不同VUC模型的独特影响。通过检查每个模型的独特特征和挑战，旨在帮助医疗保健系统、政策制定者和研究人员更好地理解VUC模型的多样化影响，并调整服务以确保对所有患者的公平护理。

紧急护理中心和可及性

紧急护理（也称为即时护理或非预约急性护理）为非危及生命的疾病和伤害提供治疗，填补了初级保健和急诊科服务之间的空白。紧急护理中心在过去几十年中不断发展。最初建立是为了减轻急诊科的负担，紧急护理中心已成为医疗保健领域的主流，为患者寻求及时医疗关注提供了方便且通常更实惠的选择。紧急护理中心提供扭伤、骨折、割伤、烧伤和感染等疾病的治疗，以及疫苗接种、运动或入职体检和常规实验室检查等服务。通过提供延长的工作时间和无需预约，紧急护理中心改善了可及性，特别是对于那些难以从初级保健提供者处获得及时预约的患者。COVID-19大流行迅速扩大了VUC的使用，到2022年，94%的紧急护理中心提供远程医疗服务，而2019年仅为29%。尽管这种增长有潜力改善护理可及性，但远程医疗的扩展突显了种族和民族群体之间远程医疗使用的巨大差异。根据疾病控制与预防中心进行的2022年全国健康访谈调查，非西班牙裔白人成年人的远程医疗使用率（39.2%）高于非西班牙裔黑人（33.1%）、非西班牙裔亚裔（33.0%）和西班牙裔（32.8%）成年人。远程医疗使用的差异在多种因素中持续存在，包括收入、教育和城市地位，所有这些都与较高的远程医疗使用率相关。在远程医疗类型中也观察到差异，黑人、西班牙裔和亚裔患者更可能依赖仅音频远程医疗服务。仅音频远程医疗可能限制对需要视觉评估的疾病（如皮肤病问题）的充分护理。

VUC模型的差异

尽管更广泛的VUC市场包括商业远程医疗供应商、零售诊所和紧急护理中心，但本观点文章侧重于嵌入医疗保健系统中的模型，作为更大格局中的一个重要部分。在2023年11月至2024年4月期间，研究人员联系并采访了美国三个医疗保健系统的VUC领导层的关键利益相关者（每个系统两人），以详细了解他们的VUC模型。Jefferson Health服务于大费城和南泽西的城市和郊区人口；Northwestern Medicine为芝加哥及其周边地区的城市和郊区社区服务；俄勒冈健康与科学大学（Oregon Health & Science University, OHSU）波特兰分校服务于城市居民和全州的农村社区，重点关注农村人口面临的医疗保健挑战。研究人员联系了负责监督VUC运营的个人，通过现有合作和专业网络确定，并邀请参加1小时的Zoom会议。会议期间，询问了关于站点VUC模型的结构化问题，主题包括工作时间、交互类型（同步与异步，视频与电话）、涉及的临床医生类型、支付模型、保险接受和工作流程。这些对话的目的是识别案例示例，而不是详尽编目所有可能的VUC提供方式。重点关注VUC作为与初级保健内当天虚拟就诊不同的按需服务。VUC为急性问题提供偶发访问，而初级保健就诊强调现有提供者关系内的连续性。目标是展示VUC模型的多样性，而不是进行全面的定性研究。确定了以下VUC模型：远程医疗转换、按需就诊、预定虚拟就诊和存储转发模型。在远程医疗转换模型（Northwestern Medicine）中，出现在现场紧急护理中心的患者可能被提供远程医疗转换，患者移动到候诊室、私人区域或个人车辆中，通过电话进行虚拟咨询。临床医生可以位于同一设施或远程工作。适用时接受保险，如果需要额外的实验室检查或影像学，则在现场完成。虚拟咨询后，患者可以返回前台寻求医疗助理的帮助。在按需就诊模型（Jefferson Health）中，JeffConnect模型通过视听通信提供24/7实时虚拟咨询，并与Jefferson Health的急诊科整合。患者可以与急诊医学医生、初级保健医生或高级实践提供者互动。患者可以通过JeffConnect应用程序、门户或网站访问服务，选择按需视频就诊，并提供有关保险和健康问题的基本信息；随后，患者通过安全的视听通话连接到提供者。随访护理、处方和转诊在通话期间或通过医疗记录或应用程序提供。支付选项包括保险或无保险患者的59美元固定费用。在预定虚拟就诊模型（Jefferson Health、Northwestern Medicine和OHSU）中，患者通过医疗保健系统的门户或应用程序预约，并在预定时间登录进行视听或仅音频连接的同步虚拟咨询。费用各不相同，但主要根据保险合同报销。在Northwestern Medicine，投保患者的平均自付费用略高于14美元，而对于现金支付患者，所有三个系统的虚拟就诊最高自付费用不超过79美元。在存储转发模型（Jefferson Health和OHSU）中，患者通过表格或问卷提交健康信息，供医疗保健提供者稍后审查，无需实时交互。医疗保健提供者审查提交的信息，评估病例，并提供诊断或治疗计划。在Jefferson Health，患者通过登录健康门户并完成描述症状的在线表格来启动电子就诊。护士使用预定义协议审查表格，必要时升级到按需临床医生。通常在24小时内提供响应，但响应时间可能延长至72小时。该服务免费，并作为进入更广泛Jefferson Health网络的入口点。类似地，OHSU的Smart Exam要求患者登录OHSU门户并完成详细的症状问卷。临床医生在工作时间审查提交的信息，患者通常在几小时内收到反馈和治疗计划。OHSU对该服务收取30美元费用，不接受保险。

可及性框架：从面对面到虚拟护理

1981年，Penchansky和Thomas在他们的研究中引入了一个开创性框架。该框架通过五个维度定义医疗保健可及性：可用性、可达性、适应性、可负担性和可接受性。虽然Penchansky和Thomas模型最初是为概念化传统面对面护理环境中的可及性而开发的，但向数字和混合护理模型的快速转变需要对框架进行重新解释。虚拟护理重新定义了可及性的含义，超越了地理和诊所时间，扩展到数字基础设施、患者数字素养和患者对技术的信任。在本节中，研究人员在面对面和虚拟护理背景下检查每个维度，提供对各种远程医疗模型的独特特征和局限性的见解。

可用性

Penchansky和Thomas框架将可用性定义为社区内医疗保健服务的存在以及这些服务满足社区需求的程度。该维度包括提供者数量和分布以及提供的服务范围等因素。当提供者可用性不足时，其他方面的可及性（如交通或成本）变得无关紧要。紧急护理中心在美国分布不均，增长集中在城市和郊区。农村社区由于低密度地区运营诊所的财务挑战而继续面临缺口。VUC通过解耦可用性与地理提供了潜在的解决方案。例如，OHSU的VUC计划允许俄勒冈州农村居民与城市临床医生联系，无需当地诊所即可扩大可及性。然而，这种方法的好处取决于宽带可用性或临床医生在互联网连接不佳时提供仅音频就诊的意愿。VUC还可以通过更有效地利用现有临床劳动力来提高可用性。虚拟就诊通常比面对面接诊更短、更简化，使临床医生能够管理更高的量或更灵活的时间表。一些临床医生将简短的VUC班次纳入他们的一天，例如在上课时间或其他承诺之间，而没有通勤或完整诊所会话的时间负担。然而，并非所有VUC模型都旨在扩大覆盖范围。在Northwestern Medicine，转换模型将现场就诊转移到诊所内的虚拟就诊。虽然转换模型可以提高诊所效率，但它们对没有现有诊所的地区没有帮助。最终，VUC对可用性的影响取决于其实施方式以及是否覆盖新患者或仅仅重新分配现有护理。为了有意义地扩大可用性，VUC计划应优先考虑覆盖范围和效率。策略包括为没有宽带的患者提供仅音频就诊，并以与音视频咨询相同的费率报销仅音频就诊。医疗保健系统还可以通过结合较短的异步就诊和提供灵活的远程班次来优化现有提供者库，从而增强预约可用性而无需额外人员。

可达性

Penchansky和Thomas框架将可达性定义为个人获得医疗保健服务的容易程度，传统上强调接近性和交通等因素。在VUC背景下，可达性转向关注数字可达性，包括宽带可用性、数字素养和远程医疗平台的可用性。虽然VUC消除了许多地理和物理障碍，但也凸显了数字鸿沟，这不成比例地影响老年人、农村社区和低收入家庭，他们通常无法可靠地访问互联网和设备。过去十年中，关于数字鸿沟的研究已经发展到包括基本访问之外的因素，包括数字技能、自主性和动机，所有这些都影响技术使用。尽管基础设施有所改善，边缘化群体——特别是在农村地区——继续面临参与数字技术的重大挑战。仅音频就诊占2022年所有医疗保险远程医疗就诊的四分之一。种族和少数民族群体，特别是西班牙裔和黑人成年人，报告视频远程医疗服务的使用率较低，经常依赖仅音频选项，这可能会降低护理质量。远程医疗平台的灵活性在确保面临数字连接或技术使用挑战的患者获得优质护理方面发挥了重要作用。高科技解决方案（如Jefferson Health的按需视频就诊）通常只有拥有足够技术基础设施的个人才能访问。相比之下，低技术方法（如OHSU的Smart Exam或Jefferson Health的电子就诊）为数字准备或连接性差的患者提供了可行的替代方案，从而有助于减少与同步视频交互相关的障碍。新兴举措旨在解决这些差异。例如，图书馆越来越多地作为远程医疗接入点，特别是在服务不足和农村地区。图书馆配备高速互联网、计算机和私人空间，允许没有家庭访问权限的个人连接护理。图书馆工作人员还可以提供技术援助和指导，帮助用户导航远程医疗平台并找到可信的健康信息。此外，美国卫生与公众服务部强调了改善获取的策略，包括扩大宽带基础设施和与社区卫生工作者合作以提供患者援助。

适应性

Penchansky和Thomas的适应性维度是指患者获得医疗保健服务的容易程度，考虑预约要求、工作时间和电话服务等因素。在VUC背景下，可负担性包括虚拟就诊的成本和任何可能需要亲自进行的随访护理的成本。这些随访突出了虚拟护理的固有局限性，因为某些情况需要测试、影像学或体格检查，而这些无法远程执行。预定虚拟就诊（如Northwestern Medicine和OHSU提供的）允许患者在家中或工作场所舒适地与提供者协商，同时密切复制面对面就诊的体验。这些就诊需要预约，并且通常遵循标准办公时间，这对小时工或时间表不灵活的个人来说可能是一个障碍。虽然预定虚拟就诊比面对面护理提供了更大的便利性，但这些就诊没有利用VUC可以提供的全部灵活性。相比之下，按需模型（如JeffConnect）通过提供24/7虚拟护理访问而无需预约来解决这些限制。该模型特别有利于需要在清晨或深夜（大多数面对面紧急护理机构关闭时）立即咨询的患者。为了提供更公平的VUC，医疗保健系统应采用增强灵活性同时解决访问障碍的策略。证据表明，混合模型——结合预定就诊和按需护理——可以有效满足不同的患者需求。虽然不是特定于VUC，但对医院家庭模型的研究表明，结合虚拟医生就诊和面对面护理接触点有效地管理了高 acuity 患者，并与低医院再入院率相关。延长预定就诊的工作时间已被证明可以增加服务不足人群的可及性，一项研究指出，周末和晚间预约与传统时间预约相比，改善了年轻患者、非英语使用者和来自较不利地区个体的可及性。

可负担性

在Penchansky和Thomas框架中，可负担性是指患者医疗保健服务的成本负担，包括自付费用、共付额和保险覆盖范围的程度。在VUC中，可负担性还反映了虚拟就诊的成本以及任何必要的后续护理可能需要的亲自就诊。VUC模型通常比面对面护理（尤其是急诊科就诊）产生更低的前期成本，这是由于减少了设施开销。例如，每次转移急诊科就诊的远程医疗就诊可能节省309至1546美元。Jefferson Health的异步电子就诊模型免费提供，作为通往更广泛医疗保健系统的门户。这些就诊简短且不可向保险收费，降低了患者成本，尽管这种方法可能对医疗保健系统的财务可持续性构成挑战。然而，较低的每次就诊成本并不一定转化为较低的总支出。一些虚拟就诊需要随访测试、影像学或面对面护理，增加了护理事件的总体成本。VUC还可以通过促使患者寻求他们可能延迟或避免的护理来增加护理利用率。在一项大流行前针对急性呼吸道感染的研究中，远程医疗就诊后7天内的随访比面对面就诊后更常见（10.3%对5.9%），主要是由于额外的办公室和紧急护理使用。该研究还发现急诊科就诊略有减少（0.5%对0.6%），表明有可能将护理从高成本环境转移。另一项研究发现，虽然紧急护理中心略微减少了低 acuity 急诊科使用，但避免的每次急诊科就诊被由于增加的紧急护理使用而产生的较高总体支出所抵消。重要的是，这两项研究都依赖于COVID-19大流行前的数据。自那时以来，虚拟护理格局发生了巨大变化，远程医疗广泛采用、技术快速进步、监管转变以及患者和提供者偏好的演变。这些变化可能不仅影响谁使用VUC，还影响如何、何时以及为何种病症使用。因此，后大流行时代VUC对医疗保健成本和利用率的净效应仍然是一个开放的实证问题，需要更新的证据。设计良好的远程医疗分诊系统可以通过在不太可能需要亲自随访时将患者引导至虚拟护理来改善可负担性。随着VUC的发展，开发考虑临床风险、患者需求和数字访问的有效分诊协议将是必要的。

可接受性

可接受性，如Penchansky和Thomas框架所述，反映了医疗保健服务在多大程度上符合患者对质量、文化敏感性和满意度的期望。在虚拟护理中，可接受性还取决于对技术的信任、数据隐私和使用远程医疗系统的整体体验，这与传统的面对面互动有很大不同。数据隐私担忧和技术可靠性不一致等障碍继续阻碍VUC的广泛使用，尤其是在老年人和数字能力不足的个人中。对于老年人来说，这些挑战往往因导航数字平台的困难、身体损伤或认知问题而放大，这强调了设计优先考虑可用性并解决患者和护理人员需求的远程医疗解决方案的重要性。技术困难，包括通话中断或视频质量差，会进一步降低对提供护理的信心。Northwestern Medicine的远程医疗转换模型引发了类似的关于数据隐私的担忧，尽管不是从技术角度。因为患者在候诊室接听虚拟电话，他们可能不愿意在其他患者面前讨论敏感的健康信息。缺乏面对面的体格检查提出了另一个挑战。身体互动常常让患者放心，认为他们的问题得到了彻底评估，特别是对于管理慢性病或复杂医疗需求的人。虽然视频咨询不能复制体格检查，但它们可以通过实现患者和提供者之间的实时沟通来部分弥合差距。相反，异步模型（患者提交健康信息供以后审查）没有提供许多患者重视的人际接触。这些模型对常规问题有效，但不太适合需要细致临床判断或情感安慰的病例。语言障碍也影响虚拟护理的可接受性。英语水平差的患者在访问和使用VUC时面临众多障碍。在大流行期间，解决这些问题的努力包括简化患者门户、提供多语言教育资源、部署具有双语支持的平板电脑，并通过不需要应用程序下载的安全平台确保隐私。将口译员整合到虚拟就诊中也被优先考虑，通过增强电子健康记录系统和协调跨护理站点的口译服务。为了提高VUC的可接受性，医疗保健系统应解决技术和系统性障碍。扩展基于视频的解释服务并将多语言选项嵌入远程医疗平台可以减少与语言相关的挑战，正如纽约市的语言访问计划所证明的那样。最后，通过透明、易于理解的数据安全政策解决隐私问题，并教育患者这些措施，可以培养对VUC的信任。对于在诊所内进行的远程医疗转换就诊，提供专用的私人空间用于虚拟咨询可以保护患者机密。

结论

这个价值数十亿美元的VUC部门已成为医疗保健服务的中流砥柱，有潜力弥合可及性差距、降低成本和提供及时护理。然而，并非所有的VUC模型都是平等的。将这些模型视为统一的解决方案未能考虑到每种方法的独特优势和局限性，以及它们旨在服务的不同人群。Penchansky和Thomas框架表明，在VUC背景下，可及性的每个维度——可用性、可达性、适应性、可负担性和可接受性——都带有独特的权衡。虽然VUC可以减少与旅行和距离相关的障碍，但它可能为没有可靠互联网、数字技能或使用远程医疗平台舒适度的人引入新的障碍。面临被排除在外风险最大的人群包括老年人、低收入家庭、农村居民和英语水平差的个人。未来研究应检查零售诊所、远程医疗公司和紧急护理中心提供的VUC模型与卫生系统运行的模型在推进健康公平方面的比较。成本、保险覆盖、护理协调和技术要求的差异可能影响哪些个体在这些不同部门中受益。医疗保健系统应采取量身定制的方法，解决患者的多样化需求，以确保VUC为最需要的人改善可及性。实现这一目标需要投资于数字素养培训、负担得起的互联网计划以及适当文化和语言交流工具的整合等计划。在设计VUC模型时牢记这些优先事项，将有助于防止在服务不足的人群随着虚拟护理技术的不断发展而被抛在后面。