《Muscle & Nerve》：Clinical Characteristics and Treatment Management of Seronegative Myasthenia Gravis: A Systematic Review of the Literature
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血清阴性重症肌无力（Seronegative Myasthenia Gravis, SNMG）的核心特征为：尽管存在突触后神经肌肉接头疾病的临床及电生理学证据，但无法检测到针对已知重症肌无力（Myasthenia Gravis, MG）靶点的自身抗体。本系统评
血清阴性重症肌无力（Seronegative Myasthenia Gravis, SNMG）的核心特征为：尽管存在突触后神经肌肉接头疾病的临床及电生理学证据，但无法检测到针对已知重症肌无力（Myasthenia Gravis, MG）靶点的自身抗体。本系统评价旨在进一步明确SNMG患者的临床特征、诊断线索及治疗结局。研究人员遵循PRISMA指南开展系统评价，检索MEDLINE、Embase及Cochrane数据库中2001年至2024年8月发表的研究，最终纳入31项研究（共712例SNMG患者），其诊断均基于临床特征、电生理检查、药理学试验或治疗反应。该队列以女性为主（473/712，占67%），平均发病年龄为42岁。56%（281/500）的患者起病时为孤立性眼肌症状，其中43%（113/262）在起病后2年内进展为全身型重症肌无力（Generalized Myasthenia Gravis, gMG）。在诊断策略方面，部分研究联合采用符合MG的临床特征及电生理、药理学试验，另一部分研究则采用诊断标准较宽松的方法，导致病例定义存在异质性。此外，仅48%（213/448）的患者在抗体筛查后接受细胞免疫荧光法（Cell-Based Assay, CBA）验证血清阴性结果，存在误诊分类风险。81%（271/333）的患者接受了免疫治疗，最常用方案为糖皮质激素联合免疫抑制剂（173/271，占74%）。尽管接受治疗，仅39%（153/394）的患者达到最小表现状态（Minimal Manifestations, MM），24%（52/220）被归类为难治性。综上，SNMG是一种具有显著异质性的疾病，面临重大诊断与治疗挑战。亟需制定标准化诊断标准，包括采用高灵敏度抗体检测，以改善免疫学分层并优化治疗管理。
本论文主体部分围绕血清阴性重症肌无力（SNMG）的临床特征、诊断方法、治疗策略及预后展开系统性论述，各章节内容如下：
引言
血清阴性重症肌无力（SNMG）定义为：患者存在典型的突触后神经肌肉接头疾病临床与电生理学特征，但无法检测到针对已知MG靶点的可检出自身抗体，约占MG总病例的10%–15%。若未检测到乙酰胆碱受体（Acetylcholine Receptor, AChR）抗体与肌肉特异性激酶（Muscle-Specific Kinase, MuSK）抗体，称为双血清阴性重症肌无力（Double Seronegative Myasthenia Gravis, dSNMG）；若同时检测低密度脂蛋白受体相关蛋白4（Low-Density Lipoprotein Receptor-Related Protein 4, LRP4）抗体且结果为阴性，则称为三血清阴性重症肌无力（Triple Seronegative Myasthenia Gravis, tSNMG）。值得注意的是，抗体不可检出受检测方法灵敏度影响，低亲和力或构象特异性抗体仅能通过活细胞免疫荧光法（CBA）等先进技术识别。缺乏抗体确诊依据使SNMG成为诊断与治疗难点，可能导致诊断延迟及不良结局。此外，血清阴性MG的误诊风险高于抗体阳性MG，需充分排查替代诊断以避免不必要的治疗与不良反应。神经电生理（Electrodiagnostic, EDX）检查（尤其是单纤维肌电图（Single-Fiber Electromyography, SFEMG））、药理学试验及冰袋试验等辅助诊断工具可支持诊断，但其应用因中心条件与操作者经验而异，灵敏度和特异度报道差异较大。目前SNMG尚无通用诊断标准，文献中采用的判定标准不统一，限制了结果可比性与临床试验设计，其在诊断策略、治疗管理及疾病结局方面仍存在挑战。本研究旨在通过系统评价已发表研究，全面概述SNMG的诊断策略、临床特征、治疗管理与疾病结局。
方法
本研究遵循更新的PRISMA指南开展系统评价。三位研究者独立检索MEDLINE、Embase及Cochrane数据库，检索时限为抗MuSK抗体首次被发现的2001年至2024年8月，检索词为“(seronegative myasthenia gravis OR double-negative myasthenia gravis OR triple-negative myasthenia gravis OR negative antibody myasthenia gravis OR SNMG) AND (outcome OR immunotherapy)”。对于数据不完整的研究，联系通讯作者补充信息。研究纳入标准为：英文原创研究（排除综述、评论、会议摘要及动物研究），患者符合两项核心标准（临床特征符合疾病表现、AChR与MuSK抗体不可检出（dSNMG）或AChR、MuSK及LRP4抗体均不可检出（tSNMG），采用各研究当时最优检测方法）及至少一项辅助标准（EDX检查结果符合MG、药理学试验（依酚氯铵或新斯的明）阳性、抗胆碱酯酶药物治疗反应阳性、免疫治疗临床反应阳性），且具备相关临床信息。经去重、标题摘要筛选及全文评估，最终纳入31项研究。数据提取由三位研究者独立完成，采用标准化表格，双人核对确保准确性，分歧通过复阅源研究解决。提取内容包括人口学资料、临床特征、诊断方法、EDX结果、胸腺病理、抗体检测方法与结果、治疗方案、治疗反应及MGFA干预后状态（MGFA-Post Intervention Status, MGFA-PIS）。统计分析采用加权平均值、频率及构成比描述数据，分类资料组间比较采用Fisher精确检验或卡方检验，使用Prism 10.5.0软件完成分析。
结果
SNMG的临床与人口学特征
31项研究共纳入712例SNMG患者。队列以女性为主（473:239），平均发病年龄42岁（范围2–83岁）。起病时56%的患者为单纯眼肌症状，全身型患者中26%为轻度（MGFA II级），18%为中重度（MGFA III级及以上）。随访数据显示，93%（262/281）的眼肌起病患者中，43%在起病2年内进展为全身型重症肌无力。疾病进程中球部受累比例为41%。102/425例患者接受胸腺切除术，其中2%发现胸腺瘤，<1%发现胸腺癌。
SNMG的诊断
诊断标准异质性显著：52%的研究采用核心标准联合阳性电生理试验（重复神经刺激（Repetitive Nerve Stimulation, RNS）或SFEMG），16%采用更严格标准（核心标准+阳性电生理+阳性药理学试验），32%采用较宽松标准（核心标准+至少一项EDX、药理学试验、吡啶斯的明反应或免疫治疗反应）。抗体检测方面，63%（448/712）的患者有检测方法记录，所有血清均采用放射免疫分析法（Radioimmunoassay, RIA）检测AChR与MuSK抗体，仅48%（213/448）的患者接受AChR与MuSK的细胞免疫荧光法（CBA）二次验证（均确认阴性）。时间趋势分析显示，CBA作为确诊手段的应用率在2008–2018年仅29%，2018–2024年升至45%。抗LRP4抗体检测仅在47%（288/612）的2011年后患者中进行，其中43%采用CBA，4%采用荧光素酶免疫沉淀系统，53%采用酶联免疫吸附试验（Enzyme Linked Immunosorbent Assay, ELISA）。电生理检查覆盖78%（557/712）的患者，但仅46%有明确具体检查类型：97%（248/255）接受RNS，总体阳性率58%，全身型MG患者阳性率达80%，提示RNS对单纯眼肌型MG灵敏度较低；20%（144/712）的患者报告SFEMG结果，95%作为RNS后的二线检查，阳性率为95%。
SNMG的治疗
47%（333/712）的患者有治疗数据：16%仅接受对症治疗，81%（271/333）接受免疫治疗。免疫治疗组中，27%单用糖皮质激素，10%单用非类固醇免疫抑制剂（Non-Steroidal Immunosuppressive Therapy, NSIST），64%采用糖皮质激素联合NSIST。最常用的NSIST为硫唑嘌呤（27%），其次为吗替麦考酚酯（12%）。生物制剂中最常用利妥昔单抗（Rituximab, RTX，12%），其次为艾加莫德（Efgartigimod, EFG，8%）。
SNMG的结局
394例有明确MGFA-PIS的患者中，39%达到有利结局（最小表现状态或更优），若采用更广泛的有效反应定义（改善状态或更优），该比例为63%；35%的患者MGFA-PIS为“无变化或恶化”，1%死于MG。难治性MG（Refractory MG）评估显示，31%（52/220）的患者符合难治性标准，其中83%采用RIA检测AChR与MuSK抗体，但仅14%经活细胞CBA验证血清阴性状态，19%检测了抗LRP4抗体，所有患者电生理检查均符合MG表现。难治性与非难治性患者比较显示，球部症状与治疗效果差相关，眼肌起病与难治性呈负相关。难治性患者二线/三线治疗中，39%使用利妥昔单抗，36%使用艾加莫德，23%使用钙调磷酸酶抑制剂（Calcineurin Inhibitors, CNIs），2%使用依库珠单抗；27%达到有利结局，64%实现改善，34%无治疗反应，1例死于MG相关并发症。
讨论
本系统评价揭示了SNMG研究存在显著的诊断与临床异质性。缺乏标准化诊断标准、电生理检查应用不一致及高灵敏度抗体检测使用差异，共同导致疾病分类不确定性，误诊为主要隐患——部分被标记为SNMG的患者可能实际患有其他神经肌肉接头疾病、遗传性肌无力综合征（Genetic Myasthenic Syndromes, GMS）或非相关神经肌肉病。仅78%的患者接受电生理确诊，部分研究依赖临床表现与治疗反应，约五分之一的患者未行电生理检查，无法确认神经肌肉接头传递缺陷，增加了纳入非MG病例的风险。需注意神经肌肉接头不稳定并非自身免疫MG独有，吉兰-巴雷综合征、运动神经元病及炎性肌病等伴活动性失神经与再支配的疾病也可出现SFEMG抖动增加与阻滞，甚至可能出现乙酰胆碱酯酶抑制剂的轻微短暂症状改善，干扰诊断。因此，疑似SNMG的电生理评估不应局限于RNS或SFEMG，必须包含常规针极肌电图与神经传导研究，排除神经源性或肌源性病变后再确诊。此外，“临床治疗反应”标准定义不一致，可能高估诊断可靠性（MG试验中安慰剂反应率可超30%–40%）。高级别抗体检测应用不全同样值得关注，仅少数研究采用活细胞CBA检测AChR或MuSK抗体，抗LRP4抗体检测覆盖率不足一半且方法欠优，部分患者实为因检测灵敏度限制导致的“假血清阴性”而非真抗体阴性。近年CBA应用率上升令人鼓舞，有望改善未来研究的免疫学分层。当前研究均未将基因检测系统纳入诊断流程，构成实践缺口——高达14%临床诊断为SNMG的患者携带符合GMS的致病性变异，尤其对于早发型、不典型或难治性病例，靶向或Panel基因筛查可避免误诊并优化管理。本研究呈现的人口学与临床特征与此前观察一致：女性居多、早发多见，半数以上起病为单纯眼肌症状，仅三分之一在2年内进展为全身型，印证了血清阴性状态更多见于早发型与眼肌型MG，而晚发型更多与抗AChR血清阳性相关。与既往认为SNMG为轻症或自限性亚型的假设相反，超过30%的患者病程中出现中重度疾病，80%以上患者接受免疫治疗，反映疾病感知严重度及诊断不确定下的过度治疗风险。尽管广泛免疫抑制，仅不到40%的患者达到最小表现状态或更优，超三分之一无改善或恶化，结局显著低于血清阳性MG队列（缓解率近70%），诊断不确定与治疗靶点选择不佳可能是主要原因。约四分之一的患者符合难治性MG标准，比例高于抗AChR阳性疾病（10%–15%），难治性亚组中利妥昔单抗与艾加莫德显示出可变但有意义的反应，提示部分SNMG患者存在适用于靶向免疫调节的自身免疫机制，但多数难治性病例抗体检测不全，不排除存在未检出的抗体或新型抗原靶点，近期免疫表型研究显示SNMG存在B细胞亚群改变与免疫失调，支持该异质性谱系内需进行生物学分层的观点。本研究局限性包括：纳入研究多为回顾性、缺乏统一诊断标准，高灵敏度抗体检测与电生理确诊应用不一致可能导致误分类，结局报告不完整且治疗反应定义差异大，缺乏前瞻性对照研究限制了疗效与疾病轨迹结论。综上，亟需制定SNMG标准化诊断流程，如ENMC第275届研讨会提出的框架：强制要求电生理确诊、采用最高灵敏度方法进行全面抗体检测，并通过遗传或靶向实验室检查合理排除GMS及其他神经肌肉疾病，随着基因测序成本下降，扩展神经肌肉基因Panel具备可行性与成本效益。SNMG是诊断与治疗高度异质的患者群体，未来研究应整合高灵敏度血清学、电生理与遗传学数据完善分型并前瞻性验证。临床实践中，在保证症状控制的同时，需警惕对未确诊病例的不必要免疫抑制，鉴于部分SNMG患者存在免疫病理特征并对生物制剂有反应，未来治疗开发应明确纳入抗体阴性人群，而非仅限抗体阳性病例。
