综述：针对创伤后应激障碍和创伤相关症状的学校干预措施的系统综述与Meta分析：其有效要素的共性探讨

《Child and Adolescent Mental Health》：A systematic review and meta-analysis of school-based interventions for PTSD and trauma-related symptoms: what effective elements they have in common?

　　

学校为经历创伤事件的学生提供了关键支持，基于学校的创伤干预措施已被证明能够减轻创伤后应激症状。然而，现有干预措施在设计和实施效果方面存在异质性，这给选择适宜的干预措施以及识别项目中的有效组件带来了挑战。本研究通过综述与Meta分析，识别了基于学校的创伤干预措施，并评估了这些项目的共同且有效的实践（practice）、过程（process）和实施（implementation）要素。研究遵循系统综述和Meta分析首选报告条目（PRISMA）的报告指南建议，采用关键词进行文献检索。纳入的研究为描述旨在减轻学生创伤后应激障碍（PTSD）症状的基于学校干预措施的对照试验。研究人员对出现的要素进行了频次分析，并通过Meta分析计算了各要素在减轻PTSD症状方面的效应量。本综述已在PROSPERO注册（CRD42022337818）。纳入了45项研究，使用46个数据集进行分析。所有研究的合并效应量为g = ?0.97（CI: ?1.29, ?0.65），剔除异常值后为g = ?0.62（CI: ?0.87, ?0.38），表明基于学校的项目在减轻PTSD症状方面具有中等到大的效应。常见的实践要素包括心理教育（psychoeducation）、认知行为疗法（CBT）和应对技能（coping skills）。常见的过程要素包括团体治疗、10–12次会谈、每次30–60分钟、持续4–6周、布置家庭作业、由精神卫生专业人员实施。常见的实施要素包括督导、3–5天的实施者培训、家长参与以及使用手册化干预。识别学生PTSD干预中共同且有效的要素对于现有干预措施的实施和新干预措施的开发至关重要。

引言

童年期创伤事件暴露与众多长期心理后果相关，这一问题值得关注，因为儿童青少年中创伤经历的患病率较高。世界精神卫生调查 initiative 的数据分析显示，全球超过三分之一的人口在18岁前经历了逆境。学校环境可为受创伤影响的儿童提供关键支持，促进其与同伴和社区成人建立安全关系，并使学生获得照护途径。国际上基于学校的创伤知情方法（trauma-informed approaches）和创伤特异性干预措施的实施日益增多，这些项目具有缓冲创伤相关症状表现的潜力，在心理、社会和学业领域均显示出显著成效。国际创伤应激和创伤后应激障碍（PTSD）治疗指南认识到基于学校的干预措施解决儿童青少年创伤的巨大潜力，并推荐认知行为疗法（CBT）作为金标准方法。已有两项综述调查了基于学校创伤干预措施的疗效和构成要素。Rolfsnes和Idsoe（2011）分析了19项研究的合并疗效，发现干预措施在减轻学生PTSD症状方面具有总体中等到大的效应（d = 0.8）。虽然该综述支持基于学校创伤干预措施的疗效，但作者指出研究设计的高度变异性，并强调设计针对学生具体需求的未来研究的重要性。du Mello Kenyon和Schirmer（2020）识别了基于学校创伤干预措施中常用的实践要素，包括CBT、暴露疗法（exposure therapy）、叙事疗法（narrative therapy）、精神动力学疗法（psychodynamic therapy）、眼动脱敏与再加工（EMDR）、心理减压（psychological debriefing）和身心项目（mind–body programs），其中许多要素被共同应用于常见的手册化基于学校项目中。该综述作者得出结论，需要进一步研究以识别这些实践要素的相对有效性。尽管既往综述提供了有价值的见解，但关于哪些项目要素有效、可实施且能适应学生具体需求的问题仍然存在。现有文献中，基于学校的创伤干预措施具有高度异质性，各项研究在方法和设计上差异很大。这些干预措施使用了一系列实践、过程和实施要素来应对PTSD和创伤经历相关症状。"共同要素方法"（Common Elements Approach）是一个有用的框架，可识别干预措施的重叠要素并确定各要素的相对疗效，旨在利用这些知识为有效项目的开发提供信息。

方法

本系统综述遵循PRISMA报告指南建议，已在PROSPERO注册（CRD42022337818）。合格研究为英语发表、评估基于学校干预措施减轻PTSD症状效果的随机对照试验（RCT）或类随机对照试验（quasi-RCT）。参与者需为19岁以下中小学儿童青少年，经PTSD诊断或暴露于造成持续创伤相关痛苦的创伤事件，且须使用标准化工具测量。效应量可计算或可获取。排除药理学研究。文献检索于2023年3月进行，2025年12月更新，数据库包括PsychINFO、MEDLINE、Embase和PubMed。检索策略返回3014项研究，去除重复后剩余2459项，最终纳入45篇出版物（33项RCT和12项类RCT），共46个数据集。偏倚风险采用Joanna Briggs 13项工具评估，因其中2项不适用于精神卫生干预，实际使用11项评估。数据提取包括作者、日期、研究设计、实践要素、过程要素、实施要素、结局测量和效应量等信息，由两名评审员独立编码。效应量采用Hedge's g，以校正样本量偏差。使用Review Manager 5.4.1进行随机效应Meta分析，以I²评估异质性，并通过漏斗图视觉检查和Egger回归检验评估发表偏倚。敏感性分析通过逐一剔除研究检验其对合并效应量的影响。亚组分析按研究设计、对照组类型和参与者创伤类型进行。

结果

研究检索结果：最终纳入45项研究，来自17个国家，包括美国（n=14）、以色列（n=4）、巴勒斯坦（n=4）、波斯尼亚（n=3）、伊朗（n=3）、尼日利亚（n=4）等。参与者为幼儿园至12年级学生（5–18岁），经历自然灾害、战争相关暴露、暴力、难民经历或绑架等创伤。对照组包括无治疗、等待名单、替代治疗或常规治疗。46个数据集中，32个显示PTSD结局在治疗组和对照组间有显著改善，11个显示无显著差异，3个显示混合结果。

主要发现：所有研究的合并效应量为Hedge's g = ?0.97（CI: ?1.29, ?0.65），剔除异常值（Ezeh et al., 2023）后为g = ?0.62（CI: ?0.87, ?0.38），表明基于学校的创伤干预措施在减轻PTSD症状方面具有大的总体效应量。异质性高（I² = 98%或剔除异常值后96%）。森林图显示总体上实验组在减轻创伤症状方面优于对照组。

干预要素分析：（1）实践要素——频次分析显示，心理教育、CBT、应对技能、创造性表达疗法（creative-expressive therapy）、放松技术、情绪调节技术和叙事疗法是最常见的7个实践要素。其中，心理教育、CBT和应对技能的效应量为小；创造性表达疗法、放松技术、情绪调节技术和叙事疗法的效应量为中等。（2）过程要素——最常见的过程要素包括团体治疗、10–12次会谈、每次30–60分钟、持续4–6周、家庭作业、由精神卫生专业人员实施。其中，30–60分钟会谈和4–6周项目持续时间为小效应；团体治疗和家庭作业为中等效应；10–12次会谈和精神卫生专业人员实施者为大的效应。（3）实施要素——最常见的实施要素包括督导、3–5天培训、共同设计（co-design）、家长参与和手册化。其中，督导、3–5天培训和手册化为小效应；与学校咨询师和外部组织共同设计为中效应；与校长共同设计和家长参与为大效应。

亚组分析：研究设计亚组显示，RCT研究为小效应，类RCT研究为大效应，但无统计学差异（p = .49）。对照组类型亚组显示，等待名单/无干预组和常规治疗对照组为大效应，治疗条件对照组为小效应，无统计学差异（p = .54）。创伤类型亚组显示，自然灾害相关创伤经历为大效应，战争相关暴露、暴力相关暴露和难民经历为小效应，差异有统计学意义（p < .001）。研究质量亚组显示，低质量和大效质量研究为小效应，中等质量研究为大效应，但差异无统计学意义（p = .08）。

讨论

本研究首次全面考察了构成基于学校PTSD和创伤经历相关症状干预的共同实践、过程和实施要素，并识别了其疗效。纳入研究的合并效应量反映了中等到大的效应，与先前综述一致，突出了在学校环境中解决儿童创伤相关心理健康问题的效用。虽然研究间异质性高，但发表偏倚低，偏倚风险为低到中等。

关于实践要素，创造性表达疗法、放松技术、情绪调节技术和叙事疗法具有中等到大的效应量。这些结果与先前综述发现CBT具有大效应量有所不同，反映了当前综述中探索替代治疗方法及其在学校环境中应对创伤经历和PTSD疗效的研究数量增加。这些替代方法的益处包括可能在不明确讨论创伤经历本身的情况下与创伤相关症状进行工作，这对儿童而言既具有参与性又符合发展适宜性。

关于过程要素，10–12次会谈项目和由精神卫生专业人员运行的项目具有大效应量。这些发现与先前研究一致，即较长项目能产生更好的学生健康结局。此外，治疗师或精神卫生专业人员与大的效应量相关，可能反映了纳入训练有素的精神卫生专家促进学校干预的效用。研究表明，教师的高工作量和相关工作压力限制了其最佳实施学校心理健康项目的能力，因此选择外部精神卫生促进者可能有效。然而，教师主导的干预仍显著减轻了学生的创伤经历症状，在无法获得精神卫生专业人员的情况下仍应视为适宜的替代方案。

关于实施要素，与校长共同设计和家长参与治疗过程具有大效应量。大多数涉及共同设计的要素具有中等到大的效应量，凸显了共同设计在产生有意义的卫生服务中的重要性。涉及学校员工和外部支持团体等合作者，可能产生满足学校和学生具体需求的量身定制项目。此外，经历创伤的儿童受益于安全一致的环境，因此家长和教师的参与可以在儿童整个照护网络中形成创伤知情护理的共同语言。

亚组分析显示，按创伤类型分组的合并效应量存在显著差异，与创伤类型可 moderator 儿童PTSD治疗结局的其他研究一致，支持不存在"一刀切"的创伤治疗方法的观点。

局限性与未来研究：本综述存在若干局限性。首先，纳入研究显示出高异质性，可能由于方法学设计和纳入标准的差异。例如，合格研究包括PTSD诊断学生和经历创伤相关症状学生，可能引入临床异质性。其次，所有纳入研究在干预中使用了实践、过程和实施要素的组合，难以分离单一要素的具体贡献。第三，异常值研究（Ezeh et al., 2023）的定量数据远超其他研究，原因不明，研究对此进行了包含和排除两次分析。此外，存在全文本研究由单一作者筛选、要素编码相对主观等可能引入人为误差的方法学局限。未来研究应准确区分不同要素及要素组合的效应量，并探索支持特定创伤经历的基于学校项目的疗效。