自伤行为心理疗法获取障碍的体验：利益相关者视角的质性研究

《Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice》：Experiences of accessing psychological therapies for self-harm: A qualitative study of stakeholders' perspectives

　　

目的(Objectives)：随着英国自伤(self-harm)发生率不断上升，自伤个体往往难以获得恰当的治疗。本研究旨在探讨成年利益相关者(stakeholders)对自伤支持获取障碍(facilitators/barriers to accessing support for self-harm)与促进因素的观点与体验，以及服务如何更好地满足需求。设计(Design)：一项横断面质性研究(cross-sectional qualitative study)。方法(Methods)：研究人员在英国通过远程半结构化访谈(semi-structured interviews)对19名参与者（10名有自伤生活经验者及9名从事自伤工作的心理健康专业人员）进行访谈，采用反思性主题分析(reflexive thematic analysis)分析数据，并以正常化进程理论(Normalisation Process Theory, NPT)作为指导框架。结果(Results)：两组利益相关者均认为现有服务未提供恰当支持，存在系统层面挑战及相伴的无助感(powerlessness)；理解行为背后个体的重要性被强调，缺乏理解会加重羞耻感(shame)；优先考虑以人为中心护理(person-centred care)、经验专家(expert-by-experience)参与及早干预的服务受到重视。专业人员提出简短干预(brief interventions)的优势，而自伤经历者则担忧简短干预能否处理复杂困难。结论(Conclusions)：研究结果凸显了自伤个体在获取心理干预时面临的重要组织层面障碍与潜在促进因素，提示需要包容且便捷可及的服务。

《自伤行为心理疗法获取障碍的体验：利益相关者视角的质性研究》论文解读

该研究发表于Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice。目前英国终生自伤(self-harm)患病率已从2000年的2.4%升至2023/2024年的约10%，但约62.6%的自伤个体在自伤后未接触任何正式服务。现有证据表明认知行为疗法(Cognitive Behavioural Therapy, CBT)和辩证行为疗法(Dialectical Behaviour Therapy, DBT)对减少自伤频率的效果有限且证据质量低，且常忽视自伤特异性成因。服务体系中普遍存在"太危险被拒于初级心理谈话疗法(Talking Therapies, 原NHS Talking Therapies/IAPT)之外，又不够严重进不了二级照护(secondary care)"的断层现象，加之病耻感(stigma)、羞耻感(shame)及诊断标签化，严重阻碍求助。为评估针对自伤的简短关系性治疗（如认知分析治疗Cognitive Analytic Therapy, CAT）在国民医疗服务体系(National Health Service, NHS)社区环境中的可行性及当前服务现状，研究人员开展了此项多利益相关者的质性探索。

研究人员采用关键质性研究方法如下：在英国通过自伤慈善机构、患者与公众参与及公众参与和参与(Patient and Public Involvement and Engagement, PPIE)小组及NHS精神健康服务负责人招募19名参与者（10名自伤生活经验者及9名心理健康专业人员，含1名第三部门工作者合并入生活经验组报道），其中2人具双重身份。以批判实在论(critical realism)为立场，在正常化进程理论(Normalisation Process Theory, NPT；含Coherence、Cognitive participation、Collective action、Reflexive monitoring四个核心构件)指导下制定半结构化访谈提纲，通过Microsoft Teams远程进行44至60分钟录音访谈，经匿名化转录后使用NVivo 12管理数据，由第一作者采用布拉与克拉克(Braun & Clarke)反思性主题分析(reflexive thematic analysis)，在归纳为主基础上结合NPT进行演绎解读，并由含自伤生活经验的共同研究者参与反思，所有主题经研究团队讨论确认，不同利益相关组数据合并分析并标注组间分歧。

研究结果(Results) 得出三个核心主题：

主题1：在系统中感到无力(Feeling powerless within the system)——两组均指出NHS资源短缺、漫长等待（有时达3年）及准入政策导致自伤个体被反复转介或拒之门外（被认为"过于复杂/高危"不符初级服务，"不够严重"不符二级服务）。自伤经历者为获接纳常被迫隐瞒或淡化自伤行为，进入治疗后仍惧怕因披露自伤遭终止服务，这种制度性排斥加深羞耻与无助，形成放弃求助的恶性循环。专业人员亦表露在相同体制约束下的无力感，符合NPT中较低的集体行动(collective action)水平。

主题2：理解自伤背后的那个人(Understanding the person behind self-harm)——双方均强调需超越把自伤视为"需消除的症状"，去探究"为何(why)"自伤，即探索创伤、逆境等深层根源及文化背景（少数族裔参与者提到文化污名、语言障碍及对种族主义经历的警觉影响信任与披露）。当前行为取向疗法（如DBT、CBT）被部分描述为仅起"创可贴(sticking plaster)"作用。自伤者的自我苛责与被赋予人格障碍(Personality Disorder)等标签会加重内在羞耻，若服务反应带评判性则进一步关闭求助意愿。

主题3：自伤支持可以是什么样(What could self-harm support look like?)——两组共识包括早期干预重要性、需提供更多疗法选项（超出传统CBT/DBT）、纳入经验专家(experts by experience, EbEs)参与临床人员培训及同伴支持、推行以人为中心及具文化敏感度的照顾、给予服务使用者知情选择与治疗方案说明。专业人员普遍认可简短限时治疗(brief time-limited therapy)可增加匹配需求的灵活性；自伤经历者则担忧其时限不足以建立信任关系及处理长期复杂议题，但多数认同若作为初次求医（如就诊全科医生General Practitioner, GP或急诊室Accident and Emergency, A&E时）的早期干预可防情况恶化。两组的分歧与共识共同映射NPT各构件（如对新干预的认知参与cognitive participation与反思性监测reflexive monitoring）。

讨论与结论翻译(DISCUSSION & CONCLUSIONS)：本研究表明，自伤个体与专业人员共感体制性无力，系统障碍（长候诊、因风险与复杂度被排除）显著；强调治疗应聚焦理解自伤动因并具文化与情境敏感度，减轻羞耻与污名；服务须提供多元选择、以人为中心、早介入，将经验专家纳入培训与服务发展，并提供同伴支持。虽专业人员视简短治疗有益，经历者顾虑其时长限制，但双方认可其作为早期介入选项的增能价值，实施时需妥善规划治疗结束。这些发现映射NPT各维度，提示新干预（如RELATE试验中评估之CAT）推行前须正视上述获取障碍与实施要素。结论为：研究结果揭示了自伤经历者与临床人员对获取照护障碍的共同感知及就简短干预价值的部分分歧；双方报告显著获取障碍含对解决系统性挑战（长候诊、人力短缺）的共同无力感；提示服务应提供更具自伤针对性的干预——聚焦理解自伤及行为背后之人并有清晰规划之结束，纳入经验专家参与临床人员培训、同伴支持及以人为中心照护，并在最早时机提供快速通道以防自伤者落入服务层级间隙(gaps between service tiers)。