针对神经性厌食症身体知觉的纹外身体区θ爆发刺激：一项随机对照试验

《Translational Psychiatry》：Theta burst stimulation of extrastriate body area for body perception in anorexia nervosa: a randomized controlled trial

　　

神经性厌食症是一种严重且可能危及生命的精神障碍，其特征为自我饥饿、对体重增加的强烈恐惧以及扭曲的身体知觉。该病治疗仍具挑战性，针对成年患者的有效干预手段有限。纹外身体区（EBA）是参与身体表征的皮层区域，可能与身体知觉障碍有关。在这项双盲、安慰剂对照、随机化的概念验证试验中，研究人员考察了针对EBA的靶向θ爆发经颅磁刺激（TMS）在神经性厌食症患者中的治疗潜力（n?=?40）。受试者接受了4周的主动TMS（n?=?10）或伪刺激TMS（n?=?10），并联合身体知觉训练；同时设置常规治疗组（TAU，n?=?20）和健康对照组（n?=?40）作为比较。主要结局指标身体形态问卷（BSQ）随时间的改善在各组之间存在差异，其中主动TMS组相较两个对照组表现出更快的改善速度（4周后即可观察到），且该改善持续至6个月随访。此外，主动刺激还与EBA对自我触摸相对于非自我触摸反应的变化相关，使神经活动模式更接近健康个体。上述发现为以下观点提供了初步证据：将针对疾病相关神经底物的个体化神经调控与行为训练相结合，可能有效重校（recalibrating）受损的身体知觉。通过整合脑刺激与行为训练，本研究展示了一种精准精神病学（precision psychiatry）路径，即将神经生物学机制与神经性厌食症中的个体化治疗干预相连接。

该研究发表于《Translational Psychiatry》，围绕神经性厌食症（AN）中核心而顽固的身体知觉障碍展开，尝试将疾病相关脑区靶向调控与行为训练结合，探索一种具有机制导向特征的干预模式。神经性厌食症是一种严重、潜在致死性的精神障碍，主要累及青春期女性与年轻女性，临床上以自我饥饿、对增重的强烈恐惧以及身体知觉扭曲为特征。身体知觉异常不仅是其核心诊断标准之一，而且常常在症状缓解后仍持续存在，提示现有治疗手段对这一核心病理环节的改善有限。既往研究认为，这种异常可能源于患者不能将自身身体的主观体验与真实的视觉、感觉运动信息有效整合，从而使身体表征停留在一种难以被感觉反馈更新的异中心（allocentric）框架中。基于精准精神病学（precision psychiatry）的视角，若能定位与症状形成直接相关的神经系统，并对其进行有针对性的干预，或可为神经性厌食症提供更具个体化与机制基础的治疗路径。

研究人员据此将注意力集中于纹外身体区（EBA）。EBA位于外侧枕叶皮层，参与对身体及身体部位图像的加工，并与自我身体表征、审美判断、自我—他人区分及感觉运动整合有关。既往文献提示，AN患者可表现出EBA灰质密度下降、激活异常和连接异常；而治疗后EBA对自身身体图像的反应增强，则进一步提示该区域可能参与更真实的自身身体知觉。与此同时，经颅磁刺激（TMS）作为一种非侵入性脑刺激技术，能够调节皮层兴奋性。间歇性θ爆发刺激（iTBS）具有刺激时间短、脉冲数较少而可诱导持续可塑性改变的特点。研究人员据此提出，若对个体化定位的右侧EBA实施兴奋性θ爆发TMS，并在其后的可塑性时间窗内开展聚焦身体知觉的行为训练，可能改善AN患者的身体知觉障碍并促进临床获益。

为验证这一假设，研究采用双盲、随机、对照性概念验证设计，共纳入40例女性AN患者和40名年龄匹配的女性健康对照。患者来自瑞典Link?ping地区儿童青少年精神科及精神科进食障碍门诊，符合DSM-5神经性厌食症诊断，包括非典型和未特指限制型亚类，年龄18–35岁，BMI≤20?kg/m²，并伴身体知觉障碍。患者随机分配至3组：主动TMS联合身体知觉训练组（TMS-BPT，n?=?10）、伪刺激联合身体知觉训练组（sham-BPT，n?=?10）和常规治疗组（TAU，n?=?20）。两种干预组在4周内每周5天接受20次治疗，每次先进行约6分钟TMS或伪刺激，随后接受20–30分钟治疗师主导的身体知觉训练；TAU组继续接受进食障碍单元常规治疗。所有患者在治疗前后完成问卷评估与功能磁共振成像（fMRI），并于6个月后进行临床随访。健康对照仅接受一次基线评估，用于神经和行为模式比较。

主要技术方法可概括如下：研究首先基于个体fMRI的EBA定位任务，在结构MRI导航下确定右侧EBA靶点，并使用间歇性θ爆发经颅磁刺激（iTBS）实施个体化神经调控；同时配合身体知觉训练（BPT），内容包括身体大小估计、身体形态描绘和身体图像调整等。临床结局以身体形态问卷（BSQ）为主要指标，并辅以身体态度测验（BAT）、进食障碍检查问卷（EDE-Q）和图形评定量表（FRS）等。影像学方面，采用任务态fMRI，包括EBA定位任务和自我—他人触摸任务，以及静息态扫描；统计分析主要基于一般线性模型（GLM）和重复测量方差分析。患者队列来源于Link?ping地区进食障碍专科门诊，健康对照通过招募广告获得。

以下为论文主体结果的分项解读。

Effect of body perception training and TMS
该部分主要考察身体知觉训练及TMS对临床症状的影响。研究以BSQ作为主要结局指标，发现所有组别总体上随时间均有改善，但三组在改善轨迹上存在显著差异。主动TMS联合训练组在治疗4周后即出现更快且幅度更明显的BSQ下降，并且这一改善维持至6个月随访；相比之下，伪刺激训练组未显示显著的时间点间差异，TAU组则主要在基线与6个月随访之间表现出改善。这提示主动TMS可能在身体知觉相关症状改善的起效速度和持续性方面具有附加价值。进一步比较两种BPT亚组时，主动TMS组的BSQ下降持续时间也长于伪刺激组。次要临床指标方面，将两种BPT组合并后与TAU比较，BAT评分和FRS认知分量表在4周后改善更明显；而在三组比较中，BAT随时间下降且组间变化模式不同，这一效应主要由主动TMS组的治疗前后下降所驱动。EDE-Q和FRS整体未见显著主效应或交互效应。研究还指出，未观察到与TMS或BPT相关的不良事件，提示该联合干预在本样本中具有可行性和安全性。

Task-based fMRI
该部分用于评估神经机制，重点观察EBA相关活动及其变化。首先，在EBA定位任务中，任务能够激活相关视觉体表征区域，但峰值主要出现在视觉皮层，且激活延伸至梭状身体区（FBA），并未发现患者与健康对照之间在该任务下的EBA激活差异。个体化右侧EBA掩模内的激活分析同样未见显著组别×时间交互作用，且基线EBA活动与BSQ评分、EBA活动变化与BSQ变化之间均无显著相关。这一结果未支持研究最初关于EBA定位任务中激活增强的预注册假设。

然而，在自我—他人触摸任务中，研究观察到更具信息量的差异。基线时，AN患者在右侧梭状回（FG）/EBA区域表现出相对于他人触摸更强的自我触摸激活，而健康对照则呈相反模式。与健康对照相比，患者在右侧上颞回（STG）、右侧前扣带皮层（ACC）以及右侧FBA中，对“他人触摸—自我触摸”差异的激活幅度更小，提示其自我—他人触摸区分相关神经加工减弱。治疗后，在两种BPT亚组之间，EBA活动变化方向相反：主动TMS组中，自我触摸与他人触摸之间的EBA差异减小，更接近健康对照模式；伪刺激组则呈现差异增大的趋势。进一步分析显示，该效应主要由主动TMS组自我触摸时EBA激活下降驱动，即其反应模式朝向健康对照靠近，而伪刺激组自我触摸时EBA激活反而上升。由此可见，虽然传统EBA定位任务未检出预期差异，但在涉及身体自我—他人区分的触摸加工情境中，主动TMS确实与EBA反应模式的特异性重塑相关。

Discussion
讨论部分强调，本研究的核心贡献在于提出并初步验证了“疾病相关神经靶点个体化调控+行为训练”的干预框架。研究结果表明，针对右侧EBA的θ爆发TMS联合身体知觉训练，在4周内可加速AN患者身体知觉相关困扰的改善，并在6个月时保持效果。虽然TAU组也出现改善，说明常规治疗本身有效，但主动TMS组起效更快，提示神经调控可能带来超出行为训练和常规治疗的增益。由于研究同时设置了伪刺激组与TAU组，研究设计在一定程度上可以区分神经调控效应、行为训练效应及非特异性治疗因素，但尚不能独立判定单纯TMS或单纯BPT的疗效，也不能明确TMS究竟是直接改善症状，还是主要促进了后续行为再学习。

在神经机制层面，研究人员认为，自我—他人触摸任务中EBA反应的变化具有重要意义。EBA不仅参与视觉身体加工，也参与多模态身体相关信号整合。AN患者基线时在自我触摸中出现异常增强的EBA反应，可能反映自身身体信号加工异常，或提示自我生成感觉的预测性衰减不足、身体表征更新效率低下。主动TMS后，这种自我相对于他人触摸的异常模式向健康对照靠近，说明EBA相关身体加工可能得到一定程度重校。不过作者明确指出，这些机制解释仍属有限推断，因为研究并未直接纳入计算建模或专门测量感觉预测与衰减的行为指标。

论文也详细讨论了研究局限。首先，主动TMS组与伪刺激组样本量均仅10例，限制了统计效能、效应量稳定性和结果推广性，因此所有发现均应视为初步和假设生成性证据。其次，预注册中预期的EBA效应主要针对定位任务，而本研究最终的阳性神经发现出现在触摸任务中，因此与预注册假设仅部分一致。再次，TMS方法学上采用肉眼观察拇指运动来确定静息运动阈值，而非肌电图（EMG）记录，可能影响刺激强度估计精度；且研究仅刺激右侧EBA，并仅采用一种iTBS参数，故结果不能推广至左侧EBA或其他刺激方案。作者还指出，θ爆发刺激在高阶视觉联合皮层中的兴奋性效应证据仍有限，因此对于EBA产生持续兴奋性调节的推断需保持谨慎。

研究结论部分可译为：本研究提供了初步的概念验证证据，表明针对纹外身体区的靶向θ爆发刺激联合聚焦式身体知觉训练在神经性厌食症患者中具有可行性，并可能有益地调节身体知觉。主动TMS组与伪刺激组之间观察到的神经和行为反应差异提示，个体化神经调控可能激活有助于产生持久治疗效应的不同机制。上述发现通过展示如何利用特定神经靶点重校适应不良的知觉过程，推动了精神病学中基于生物学信息的个体化干预发展。未来若能进一步整合神经影像学、计算建模以及患者特异性神经谱系分析，或将有助于进一步优化神经性厌食症及相关障碍的精准治疗策略。