综述：自身免疫性疾病与前庭及眼动系统：临床表现、诊断与治疗

《Journal of Eye Movement Research》：Autoimmune Diseases and the Vestibular and Oculomotor System: Clinical Presentation, Diagnosis, and Treatment

　　

眩晕、头晕及眼动障碍可作为免疫介导性疾病累及内耳、中枢前庭通路或多系统自身免疫病的临床表现。尽管此类疾病相对少见，但因其具有重要的临床意义——若未能及时识别，可能导致不可逆的听力损失、前庭功能障碍或神经系统残疾。本综述系统总结了免疫介导性前庭及眼动障碍的临床特征、诊断策略与治疗方案，并提出实用分类框架：孤立性免疫介导性内耳疾病、伴听觉?前庭受累的系统性自身免疫病，以及影响平衡与眼球运动的中枢或外周神经系统自身免疫病。此类疾病的警示征象包括双侧或进展性症状、波动性听觉?前庭功能缺损、合并神经系统体征及伴随自身免疫病史。糖皮质激素仍是多数疾病的一线首选治疗，这主要源于随机对照试验证据的缺乏。类固醇保留型免疫抑制剂、生物制剂及肿瘤导向治疗在部分病例中显示疗效；然而受限于现有证据，目前仅在其他治疗无效的特定疾病类型中使用。规范化的神经耳科学与免疫学检查流程对提高诊断准确性、实现及时干预至关重要。

1. 1.
   引言
   眩晕与头晕是自身免疫病中常见但常被漏诊的症状，部分患者以此为首发表现，并可伴随其他听觉?前庭症状。自身免疫性眩晕通常源于针对自身抗原的不适当免疫反应，该免疫激活可由细胞表面异常抗原表达触发，如副肿瘤综合征，或在创伤或继发性炎症后免疫细胞浸润既往免疫豁免组织。自身免疫性前庭病早期识别困难，因此及时诊断尤为重要，早期治疗可降低不可逆损伤风险。此类疾病可分为两大模式：以内耳受累为主者，以及与系统性自身免疫病相关者；后者可进一步分为直接靶向内耳和累及中枢前庭通路的亚型。Ralli等提出的分类体系包含三组：孤立性免疫介导性内耳疾病、伴听觉?前庭受累的系统性自身免疫病、影响平衡系统的神经系统自身免疫病。内耳包含听觉与平衡的感觉器官，共用毛细胞作为机械感受器，通过谷氨酸完成信号转导，对炎症等损伤高度敏感。前庭系统（球囊、椭圆囊与半规管）负责检测头位与头部运动并支持前庭?眼反射，属于内淋巴系统的一部分，现已证实其具备细胞和体液免疫功能。免疫介导的功能障碍可导致自发性眼震、头脉冲检查异常及其他外周前庭衰竭体征，外周前庭性眼震具有明确特征，可表现为麻痹性或刺激性眼震。与之相对，中枢前庭病变累及脑干与小脑网络，产生异质性眼震模式，以及扫视、平滑追踪、凝视稳定与凝视维持的异常，与外周前庭模式存在区别。上述任一层面受损均可导致眼动障碍如眼震、复视或眼偏斜，进而诱发眩晕。鉴于内耳与中枢神经系统再生能力有限，早期识别与治疗尤为关键。多数眩晕或头晕患者病因为良性、血管性或功能性，但出现双侧症状、亚急性或快速进展性听力损失、波动性听觉?前庭缺损、伴随眼内炎症、额外神经系统或全身体征、非典型眼震模式、与常见前庭综合征不符时，应怀疑免疫介导性疾病。规范化诊断流程应包括床旁前庭与眼动检查、听力学评估、前庭功能测试、关注内耳与脑干的脑部MRI，并根据疑似表型选择血清学或脑脊液检查。排除感染性疾病后，糖皮质激素可用于大多数自身免疫性听觉?前庭疾病，早期治疗与更好的症状缓解及更少长期残疾相关，因此及时识别至关重要。

1.1 前庭?眼动系统的解剖与生理

外周前庭系统属于内耳，负责检测头部运动与位置以维持姿势、平衡与视觉稳定，每侧包含三个半规管及两个耳石器官（椭圆囊与球囊）。半规管感受头部角加速度，耳石器官感受水平与垂直加速度，信息经前庭神经传入脑干和小脑。前庭?眼反射（VOR）是一种通过在头部运动时向相反方向转动眼球以稳定注视的反射。外周前庭病变导致的病理性不自主眼运动源于VOR失衡。VOR可在头体运动时保持黄斑中心凹稳定，该系统受损时患者可出现振荡幻视和/或外周前庭性眼震。外周前庭性眼震由VOR单侧张力性功能丧失引起，对侧眼外肌兴奋性降低，眼球向低活动侧漂移，随后快速纠正性扫视将眼球带回，形成眼震快相。根据亚历山大定律，外周前庭性眼震快相背离功能减弱侧（麻痹性眼震）。注视时外周前庭自发性眼震慢相速度（SPV）通常降低，去除注视（如使用Frenzel眼镜）后则增加。振荡幻视是行走或头部运动时视物晃动或不稳定的感觉，源于VOR减弱，典型于双侧VOR缺损时出现，静止时不出现，仅在运动时因VOR无法稳定注视而产生环境“跳动”感。中枢前庭系统由脑干和小脑组成，接收、整合并调节来自眼、内耳及周围神经的传入信号，以支持凝视稳定、姿势控制与空间定向，中枢通路延伸至前庭皮层。脑干内的前庭核复合体是核心连接枢纽，整合半规管、耳石输入及视觉、本体感觉与小脑信息。小脑结构尤其是前庭小脑（绒球、小结与蚓垂）调控中枢眼动功能，包括速度储存机制与前庭?眼反射抑制。中枢前庭性眼震的关键机制之一是速度储存系统紊乱，该神经网络延长并空间重组来自外周前庭装置的短暂输入，主要依赖前庭核，并受小脑小结与蚓垂强烈影响。这些区域病变可导致水平、垂直或扭转方向的中央前庭自发性眼震（SPN）、与测试平面不同的摇头性眼震（交叉耦合HSN）及变向眼震，还可引起眼倾斜反应与垂直知觉异常。凝视维持的重要中枢机制是神经整合器，包括水平与垂直凝视中枢，将短暂的眼球速度指令转换为持续信号以保持眼球偏心位置；该机制受损时表现为“渗漏”性凝视维持，临床出现凝视诱发性眼震（GEN），眼球向中心漂移并由反复扫视纠正。VOR抑制是在头与注视目标同向运动时抑制前庭?眼反射的生理机制，以实现头动时稳定注视物体，该抑制通过前庭小脑回路实现，尤其是小脑绒球与小结整合前庭信号与眼动追踪信号以降低VOR增益。VOR抑制缺陷是中枢前庭病变的特征，尤其见于小脑病变，也可出现在跌倒风险增加的年龄相关性平衡障碍中，临床上VOR抑制试验是区分外周与中枢前庭病变的重要工具。扫视是快速跳跃性眼球运动，用于主动将注视对准新目标，可发生于随意阅读或突发刺激后的反射性反应，对视觉环境探索至关重要。平滑追踪则是缓慢连续性眼球运动，用于跟踪运动物体以保持物像位于黄斑中心凹而保持清晰，二者服务于不同目的，依赖不同神经回路，共同支持对静态与动态目标的准确高效视觉感知。

1.2 前庭功能测试

前庭功能测试中，温度试验通过向外耳道灌注冷热水形成温度梯度，使水平半规管内淋巴流动并诱发VOR。视频头脉冲试验（vHIT）利用红外瞳孔追踪测量三平面VOR增益，可选择性测试全部六个半规管。二者差异还包括VOR测试频谱：温度试验评估低频缺损，vHIT则利用高加速度测试VOR高频反应。前庭诱发肌源性电位（VEMPs）可评估球囊与椭圆囊功能，弥补温度试验与vHIT的不足，完善外周前庭器官检查。视频眼动图（VOG）是利用红外视频护目镜同时追踪双眼瞳孔位置与运动的记录量化方法，可在注视与去注视状态下评估眼运动，通过测量慢相速度（SPV）表征眼震，并评价扫视的速度、欠冲或过冲，以及平滑追踪的准确度与增益。VOG结果需结合旋转椅试验解读，以评估VOR增益与抑制，并分析旋转后眼运动。

1.3 自身免疫病的病理生理机制

当对自身抗原的免疫耐受失败，免疫应答错误指向自身组织，引发慢性炎症与组织损伤，即发生自身免疫。这种自身耐受丧失是遗传易感性、环境影响与免疫调节通路紊乱的多因素相互作用结果。自身免疫病及其免疫失调可根据主要效应机制分类，多数疾病兼具细胞（T细胞介导）与体液（B细胞/自身抗体介导）成分。Gell和Coombs超敏反应框架最初用于过敏反应，现常用于自身免疫病，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型对应主要的致病模式。Ⅱ型（抗体介导）超敏反应以自身抗体直接结合细胞表面分子或受体为特征，导致功能紊乱或补体依赖性细胞毒性，如抗NMDA受体、LGI1或CASPR2抗体相关疾病。Ⅲ型（免疫复合物介导）超敏反应以循环中抗原?抗体复合物形成为核心，复合物沉积于血管壁，与白细胞Fc受体结合并触发急性炎症性血管炎。Ⅳ型（T细胞介导）超敏反应涉及自身反应性T淋巴细胞，通过直接细胞毒性或激活巨噬细胞及其他效应细胞造成组织损伤。识别主要超敏机制具有直接治疗意义：以Ⅳ型机制为主者可能对靶向T细胞活化或迁移的治疗反应良好，如阻断T细胞黏附的药物（那他珠单抗）；以Ⅲ型为主的疾病常获益于减少免疫复合物负荷与补体激活的策略；Ⅱ型介导的疾病中，血浆置换清除致病抗体或B细胞耗竭治疗可能特别有效。

1. 2.
   自身免疫性前庭疾病
   2.1 孤立性免疫介导性内耳疾病
   自身免疫性内耳病的确切病因仍不明确。传统认为内耳是免疫豁免部位，主要因缺乏常规淋巴引流及存在高度选择性的血?迷路屏障。长期以来，内淋巴囊——内淋巴管的解剖隔离延伸部分——被认为是内耳唯一的免疫活性区室，含驻留白细胞并调控局部抗体产生。但近期研究显示，耳蜗与前庭迷路等更多内耳结构中亦存在免疫细胞，提示内耳免疫活动分布较既往认知更广泛。虽未完全确立，但免疫机制被认为参与部分下述疾病。自身抗体与促炎细胞因子的检出表明，此类疾病同时涉及适应性免疫与固有免疫系统，免疫应答可累及耳蜗、前庭与半规管的全部内淋巴间隙，主要临床表现为快速进展的双侧重度感音神经性听力损失（SNHL）、眩晕或头晕及耳鸣，具体取决于自身免疫病类型。
   2.1.1 自身免疫性内耳病（AIED）
   自身免疫性内耳病（AIED）是一种罕见临床实体，以双侧重度感音神经性听力损失为特征，估计占所有SNHL病例的不足1%，性别分布研究结果不一，部分研究显示女性高发，另一些未发现性别倾向。AIED可表现为孤立性内耳疾病，但近期研究发现16%病例与系统性自身免疫病相关。临床表现方面，AIED的SNHL主要累及高频区，阈值下降至少30 dB，起病通常为数周至数月内的快速进展，区别于突发性SNHL（72小时内起病）与老年性耳聋（渐进性进展）。早期常单侧受累，临床表现高度异质，约50%患者出现前庭症状如发作性眩晕，还可伴有耳闷胀感与耳鸣。双侧发病与快速SNHL可与“经典”梅尼埃病（MD）鉴别，但AIED与MD的自身免疫亚型重叠增加了诊断难度，因MD治疗以对症为主，而AIED的快速糖皮质激素治疗可预防持久损伤。病理生理学方面，与其他自身免疫病不同，AIED尚未发现可用于诊断或作为治疗靶点的特异性自身抗体。近期综述讨论了多种血清生物标志物，认为在血?脑屏障破坏病例中检测内耳特异性外周血标志物具有可能性，但相关证据尚不足以应用于临床实践。缺乏诊断标志物的原因可能包括潜在标志物数量众多且表达异质性大，例如部分AIED患者观察到高抗胆碱滴度，支持耳蜗特异性抗体免疫应答（Gell和Coombs Ⅱ型），而其他患者仅呈极低滴度或其他不一致抗体。此外有证据表明AIED患者存在T细胞驱动的白细胞介素（IL）?17与干扰素?γ分泌（Gell和Coombs Ⅳ型），固有免疫系统（内耳驻留巨噬细胞）的参与也被讨论。除IL?17外的细胞因子似乎也在AIED中起核心作用，已在人与动物研究中得到验证，其中肿瘤坏死因子（TNF）?α最为重要，其次为IL?1与IL?6。与其他自身免疫病类似，AIED兼具免疫介导与自身炎症性疾病特征。钥孔戚血蓝蛋白（KLH）动物实验描述了上述免疫反应，但因无法在人类中复现而对治疗干预参考价值有限。小鼠模型实验证明，自身免疫介导的耳蜗与前庭结构破坏可不伴内淋巴积水，提示积水并非AIED的必要病理机制，组织损伤更可能与针对Ⅱ型胶原的自身免疫攻击及柯蒂器与前庭装置内的炎症损伤有关（Gell和Coombs Ⅲ型）。综上，AIED的病理生理机制仍未明确，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型自身免疫反应均被讨论过，但现有研究受限，原因包括耳蜗取材受限，以及外周血检测可能无法真实反映内耳内过程。目前尚无疾病特异性治疗，早期以全身糖皮质激素为主，后期或反应不佳者可序贯免疫抑制剂与生物制剂。诊断方面，AIED无确诊试验，属排他性诊断，当患者出现快速进展性（通常数周内发展）感音神经性听力损失时应考虑该诊断。诊断评估包括全面临床评估、实验室检查、考虑已提出但未经验证的血清标志物（如抗髓鞘P0、抗β?肌动蛋白、抗耳蜗蛋白与抗KHRI?3抗体），以及评估对免疫抑制治疗的临床反应。此外已有提出的诊断标准。脑部磁共振成像（MRI）对排除其他病因至关重要，鉴于AIED与类风湿关节炎（RA）等系统性自身免疫病的相关性，建议行风湿病学评估，因约15%病例存在全身受累或脑?耳?眼综合征（BEE）。颞骨MRI有助于区分AIED与伴SNHL的慢性中耳炎。vHIT、温度试验与VEMPs等功能检查可揭示前庭受累情况，帮助鉴别AIED与主要鉴别诊断MD。鉴别诊断方面，鉴于SNHL的波动性特征及眩晕、耳鸣、耳闷胀感等相关症状，MD是主要鉴别对象，尤其在AIED早期。前述小鼠模型显示自身免疫性内耳损伤可不伴内淋巴积水，若获证实将有助于二者鉴别。其他需鉴别的疾病包括药物继发性耳毒性、梅毒、弓形虫病、大前庭水管综合征与颅内高压。治疗方面，AIED虽罕见（每10万患者中约5–20例SNHL），却是少数可通过及时恰当治疗逆转的SNHL类型之一。全身糖皮质激素仍为一线治疗，且在病程早期启用疗效最佳。继发于系统性自身免疫病的AIED可能需要调整或扩展治疗方案以处理基础全身病变。二线免疫抑制剂包括甲氨蝶呤、环磷酰胺与硫唑嘌呤，疗效不一且常受不良反应限制。生物制剂目前在难治性病例中的作用正在研究中。

2.1.2 梅尼埃病（MD）

梅尼埃病是一种特发性内耳疾病，表现为感音神经性听力损失、间歇性眩晕发作与耳鸣。初期可能仅有眩晕与患耳压迫感，典型听力损失可至病程后期才出现。受累常为单侧，多达40%病例可双侧受累，可发生于任何年龄，但以20–40岁多见。近期MD被分为5种亚型：1种“经典”表型与4种非典型表型（迟发性内淋巴积水样表型、遗传型、偏头痛相关变异型与自身免疫亚型），本综述主要关注自身免疫亚型。临床表现方面，经典三联征包括主要累及中低频区的SNHL、间歇性眩晕与低调轰鸣音耳鸣。眩晕发作多为旋转性，持续20分钟至12小时，罕见可达24小时。患者常诉耳部压力感或胀满感。发作期可观察到自发性刺激性眼震，快相朝向患侧；患病多年后，发作间期有时也可观察到自发性麻痹性眼震，快相背离患侧。症状呈发作性累积加重，眩晕通常缓解，但听力损失与耳鸣可能在发作后持续存在。病理生理学方面，MD的组织病理学对应改变为内淋巴积水（EH），即迷路内淋巴间隙病理性扩张，虽见于所有MD患者，但并非所有内淋巴积水患者均有症状，因此积水与症状的相关性尚未完全确定。积水的发生与症状产生的病理生理机制尚未最终阐明，已提出多种因素参与，包括过敏、创伤、感染、遗传及可能的免疫相关因素。仅针对部分患者提出了免疫相关假说，主要依据是与系统性自身免疫病的共病现象，以及双侧发病与对糖皮质激素的反应。但尚无证据表明MD普遍具有自身免疫起源。在免疫介导假说框架内，关于免疫系统对MD自身免疫亚型病理生理贡献的理论多样，均基于触发事件（如感染或创伤）通过细胞因子释放与巨噬细胞活化（Gell和Coombs Ⅳ型），或类似吉兰?巴雷综合征的抗体内交叉反应导致内耳损伤（Gell和Coombs Ⅱ型）。由于内耳解剖上处于“免疫豁免”定位，免疫系统可能并不知晓内耳所含的全部抗原，在感染或损伤后首次接触时，可能将新呈递的内耳抗原识别为外来抗原。在该自身免疫亚型中，还可通过检测到不同水平的白细胞介素或抗体进行细分：第一组显示高水平肿瘤坏死因子?α，第二组为IgE升高，第三组为IL?1β升高。近期研究还提示，针对甲状腺抗原的自身抗体（如桥本甲状腺炎与Graves病中出现的抗体）可能存在于内耳结构中，依据是MD患者中甲状腺抗体阳性率显著升高，但该现象亦见于良性阵发性位置性眩晕（BPPV）患者。诊断方面，无单一确诊试验，需结合病史与临床表现综合判断，同属排他性诊断。标准诊断检查包括听力学评估、眼震电图、旋转试验与桥小脑角成像。前庭功能测试中，温度试验联合vHIT可能有帮助。历史上认为典型表现为vHIT正常而温度试验异常，但比较研究显示，88例确诊MD患者中67%（n=59）温度试验异常，而这些温度试验异常者中仅45%水平vHIT正常；若将垂直半规管结果纳入，该比例降至18%。积水MRI通过延迟钆增强内耳成像显示患侧内淋巴积水，可强力支持MD诊断。MRI上表现为外淋巴强化的炎症已被证实可发展为内淋巴积水，该发现可用于无积水时辅助诊断MD。2015年Barany学会制定了MD诊断标准。鉴别诊断主要包括前庭性偏头痛、BPPV、前庭神经鞘瘤、外淋巴瘘与前庭神经炎。病史有助于区分AIED与MD，后者早期为发作性、复发症状疾病，前者则为持续性进展性症状。治疗旨在改善症状，即减少眩晕发作频率、减轻耳鸣并预防进行性听力损失。饮食措施与药物治疗常用，可使相当比例患者症状改善。倍他司汀是治疗眩晕的首选药物，糖皮质激素可用于难治性症状。糖皮质激素证据有限，全身用药结果异质性大，鼓室内给药显示获益。庆大霉素鼓室内灌洗对减少眩晕发作也有阳性数据。部分研究显示渗透性利尿剂（尤其是甘油）对听觉症状有积极效果，但一项纳入848例患者的系统评价显示利尿剂证据确定性较低。

2.1.3 双侧前庭病（BVP）

双侧前庭病是一类以内耳疾病为特征的疾病，表现为双侧迷路与前庭神经功能衰竭或功能障碍，所有此类疾病的共同特征是双侧VOR功能降低甚至缺失。病因包括耳毒性、脑膜炎，以及MD或CANVAS（小脑性共济失调、周围神经病、前庭反射消失综合征）相关的遗传因素，但多数病例难以找到确切病因或仅能依据病史推测。临床表现方面，患者表现为运动相关性眩晕发作，可伴听力损失、步态与站立不稳。早期也可因急性前庭损伤出现旋转性眩晕。症状在黑暗环境或不平地面（如站在垫子上）时加重，坐位或卧位时通常缓解。患者可能描述振荡幻视，即视物晃动的不稳定感，源于前庭器官损伤导致VOR缺损，运动时环境物像无法稳定于视网膜上，产生视网膜滑动。病理生理学方面，BVP源于前庭末梢器官或前庭神经的双侧功能障碍。已知病因包括耳毒性（如胺碘酮、顺铂、庆大霉素）、感染（如脑膜炎）、梅尼埃病与遗传因素；但约50%–70%病例病因不明。此外部分病例提出免疫介导机制，高达25%患者报告合并自身免疫病，血清IgG对迷路结构（包括壶腹、半规管、球囊与椭圆囊）的反应性为其提供支持。虽然免疫介导性BVP已是罕见病中的罕见类型，但其诊断具有治疗意义，应予以考虑与排查。诊断方面，因临床表现常异质、患病率较低且症状进展缓慢，BVP诊断常被延误。诊断基于病史结合床旁检查与仪器前庭评估，包括平衡测试、头脉冲试验与视频眼动图联合旋转试验，典型表现为双侧受损或完全缺失的VOR。补充性脑部MRI、听觉诱发电位与风湿病学评估具有价值。目前已制定诊断标准。鉴别诊断主要包括CANVAS、小脑性共济失调、耳毒性前庭病、双侧梅尼埃病与中枢性步态不稳病因。治疗取决于BVP的基础病因。部分实验室与影像学证实为免疫介导病因的病例可考虑糖皮质激素，前庭康复始终是管理的核心组成部分。

2.2 伴听觉?前庭受累的系统性自身免疫病

孤立性内耳受累与系统性自身免疫病的界限较为细微。下文简要概述可原发累及内耳、导致外周与中枢前庭及眼动症状的自身免疫病。此类疾病罕见、异质且呈复发?缓解病程，症状间关联常被忽略。但与孤立性免疫相关性内耳疾病相比，其病因与病理生理理解更深入，部分可获得诊断标志物。这类疾病被统称为脑?眼?耳（BEE）综合征。BEE综合征：听觉?前庭、眼部与中枢神经症状是自身免疫病的常见表现，常见于此类的疾病包括Susac综合征、Cogan综合征、Vogt?Koyanagi?Harada综合征、系统性红斑狼疮、干燥综合征、白塞病与结节病。与梅尼埃病类似，该三联征可在病程中逐步显现，起病时可仅表现为单一孤立症状，构成诊断挑战。此类疾病可累及中枢前庭与眼动通路，扩大病理性眼运动谱系，除中枢性眼震（即与亚历山大定律不符的自发性眼震、凝视诱发性眼震或单纯垂直和/或扭转性眼震）外，还可观察到扫视侵入与VOR抑制缺陷。一项研究在90例伴听觉?前庭受累的系统性自身免疫病患者中发现30例存在外周与中枢前庭源性眼震。

2.2.1 Susac综合征

临床特征方面，Susac综合征是一种罕见的器官特异性自身免疫性血管内皮病，累及脑、视网膜与内耳的微血管内皮，主要发生于年轻女性。经典三联征包括脑病、视网膜血管闭塞伴暗点与低频双侧重度感音神经性听力损失。典型听觉?前庭症状包括耳鸣（54%）、眼震与眩晕（67%）。眼震可源于半规管麻痹所致外周前庭性眼震，也可源于脑干与小脑病变导致的凝视诱发性眼震或中枢性位置性眼震。诊断方面，确切病理生理尚未明确，但近期研究提示同时存在抗体介导（Gell和Coombs Ⅱ型）与细胞免疫机制（Gell和Coombs Ⅳ型）。一方面约25%患者可检出抗内皮细胞抗体（AECA），另一方面阻止T细胞迁移的那他珠单抗已被证实有效。除临床表现外，荧光造影（FA）、MRI与听力学评估是诊断的重要辅助手段。MRI可显示胼胝体特征性“雪球样病灶”；脑干病变见于高达30%患者，累及内侧纵束（MLF）、小脑脚及小脑本身。治疗尚无标准化方案，但文献报道早期积极的糖皮质激素单药或联合静脉免疫球蛋白治疗有效。无效者可予二线治疗，包括利妥昔单抗、环磷酰胺或硫唑嘌呤。

2.2.2 Cogan综合征（CS）

临床特征方面，Cogan综合征是一种罕见自身免疫病，以眼部与听觉?前庭表现为特征。好发于青年成人，特征为非梅毒性间质性角膜炎与类梅尼埃症状，包括单侧或双侧重度感音神经性听力损失、头晕与耳鸣。听力损失通常呈快速进展（1–3个月）。20%患者可发现眼震，以外周前庭性眼震最常见，其次为位置性眼震与凝视诱发性眼震。约10%病例可见全身性血管炎，累及主动脉瓣、冠状动脉、肾血管或脑供血动脉。典型表现为眼部与听觉?前庭改变出现间隔小于2年。诊断方面，病理生理假设为自身免疫/炎症性疾病，依据是多数病例可检出针对内耳抗原与角膜结构（所谓Cogan肽）的自身抗体，以及抗中性粒细胞胞浆抗体（Gell和Coombs Ⅱ/Ⅲ型）。但抗体无特异性，迄今无确诊试验，属排他性诊断，尤其在不典型病程和/或无眼部症状时，难以与梅尼埃病鉴别。治疗首选糖皮质激素，TNF?α阻滞剂如英夫利昔单抗在小样本系列中对听觉?前庭症状显示出前景。治疗抵抗的进行性听力损失可能需行人工耳蜗植入。

2.2.3 Vogt?Koyanagi?Harada病

临床特征方面，这是一种罕见的多系统性肉芽肿性自身免疫病，主要累及富含黑色素细胞的组织，如皮肤、内耳、脑膜与毛发。亚洲、西班牙裔与美洲原住民人群更易受累，发病年龄为30–50岁。主要初始表现为双侧慢性弥漫性肉芽肿性全葡萄膜炎。急性期后常出现伴听力损失的系统性眩晕。可观察到外周前庭性眼震；若炎症蔓延至脑干或小脑，也可出现凝视诱发性眼震。耳鸣亦有报道。前驱症状包括头痛与眶周痛，以及皮肤表现如白癜风、白发与脱发。诊断方面，确切病因不明，认为是CD4⁺T细胞介导的（Gell和Coombs Ⅳ型）针对黑色素细胞的免疫反应，存在遗传易感性。主要依据临床表现诊断。治疗首选尽早给予大剂量糖皮质激素。及时治疗预后良好，约60%患者症状显著改善。

2.2.4 白塞病

临床特征方面，这是一种系统性自身免疫病，组织学表现为白细胞碎裂性血管炎（Gell和Coombs Ⅲ型），可累及多个器官系统。经典症状为复发性口腔或生殖器溃疡、眼炎症与皮肤损害。内耳受累报道比例为12%–80%，中枢神经系统（CNS）受累可达10%，最常见为脑干/中脑病变。因此可同时出现外周前庭性眼震与中枢前庭性眼震。但第三与第六颅神经麻痹更为常见，表现为复视与眼偏斜（内斜视或外斜视）。诊断方面，确切病因不明，遗传易感性与环境因素均参与发病，HLA?B51阳性被视为重要遗传风险因素。白塞病的影像学病灶主要位于中脑区域，该区域病变可同时影响眼动与中枢前庭功能，导致多种眩晕症状。高达80%病例描述存在SNHL，使其在临床中与梅尼埃病难以鉴别。治疗推荐糖皮质激素及其他免疫抑制剂，包括环磷酰胺与甲氨蝶呤。近期研究显示，神经系统症状对TNF?α阻滞剂或白细胞介素?1抑制剂亦有良好反应。

2.2.5 干燥综合征（SS）

临床特征方面，干燥综合征是一种慢性自身免疫病，因导管周围淋巴细胞浸润导致外分泌腺功能丧失（Gell和Coombs Ⅳ型）。主要发生于女性（10:1），典型起病年龄为40–50岁。SS亦可累及外周或中枢神经系统。报道显示高达70%患者存在神经系统受累。CNS受累似少于外周神经系统（PNS）受累，但可同时发生。PNS受累症状与其他周围神经病相似，可导致失衡。CNS受累包括局灶体征如运动、感觉与小脑缺损，以及失语、构音障碍、癫痫与运动障碍。耳科症状如耳鸣、眩晕与感音神经性听力损失似见于22%–46%病例。伴CNS受累的干燥综合征组织学表现为免疫介导的小血管病变（Gell和Coombs Ⅲ型），脑脊液检查发现活动期CNS受累患者存在鞘内IgG合成，支持CNS受累的免疫介导机制理论。推测耳科症状由耳蜗底转血管纹受累所致。一项伴小脑受累患者综述显示，15%患者存在眼震但未明确特征，凝视诱发性眼震与中枢性位置性眼震已有报道。根据Ewald第一定律，半规管（SCC）外周前庭兴奋引起的位置性眼震与受刺激半规管平面一致；若半规管位置与观察到的眼震不匹配，应考虑中枢性位置性眼震，源于小脑（尤其小结、蚓垂或扁桃体）传入耳石通路受损。诊断方面，SS已有ACR?EULAR分类诊断标准，要求至少4分，强调唾液腺活检阳性与抗SSA/Ro抗体阳性同为主要标准，是重要的血清标志物。治疗包括对症治疗与全身免疫抑制治疗，可选药物包括糖皮质激素、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、环磷酰胺等免疫抑制剂，以及利妥昔单抗等生物制剂。

2.3 中枢与外周神经系统自身免疫病

自身免疫病直接累及中枢通路或外周神经系统可引起眩晕或头晕伴眼震。感音神经性听力损失在此类疾病中罕见，可用于与内耳受累疾病鉴别。前庭表现各异，取决于疾病起源：自身免疫性脑炎与多发性硬化主要表现为中枢前庭缺损（主要为小脑性）；结节病与吉兰?巴雷综合征则可混合或单独出现外周或中枢表现。

2.3.1 多发性硬化（MS）

眩晕或头晕是多发性硬化的常见症状，可为首发表现或病程中出现，Charcot三联征（眼震、震颤与断续语言）已体现此点。高达5%患者报告头晕是对生活质量影响最大的症状。急性眩晕可分为急性前庭综合征（AVS）与位置性眩晕。AVS为自发性眩晕快速起病，持续数天至数周（>24小时），伴恶心、呕吐、眼震、步态不稳与头动不耐受，症状学极似前庭神经炎；但MS中的AVS与Ⅷ颅神经根入区或内侧前庭核区域的活跃病灶密切相关。MRI显示约8%MS患者有颅神经强化，其中Ⅷ颅神经受累占1.6%。部分延髓病变若累及前庭通路（如内侧纵束MLF）也可模拟前庭神经炎症状。MLF病变因白质纤维束较长而在MS中常见，经典表现为核间性眼肌麻痹（INO），即对侧内收受限伴同侧眼震样运动。根据损伤程度，可不存在对侧水平凝视麻痹，但前庭?眼反射（VOR）至展神经核的通路可能受累，导致振荡幻视与眩晕。此外，小脑活跃病灶时常出现下跳性眼震（DBN）与凝视诱发性眼震，甚至持续性获得性摆动性眼震。相比之下，中枢性位置性眩晕表现为短暂性、头动诱发的眩晕，临床上易与良性阵发性位置性眩晕混淆。位置性眩晕在MS患者中常见，研究显示约52%伴眩晕的MS患者确实患有BPPV，但常被误诊并在怀疑疾病活动时不必要的接受糖皮质激素治疗。尽管BPPV在MS患者中常见，但并非所有位置性眩晕均为BPPV。小脑脚病变与中枢性位置性眼震相关，眼震可表现为不同体位下变向、下跳性或持续性位置性眼震，与经典BPPV不同。前庭症状可为复发早期征象，即便无急性前庭症状，前庭功能也可能受损。MS患者异常眼震图结果常归因于脑干区域病变，导致慢性头晕。

2.3.2 自身免疫性脑炎

自身免疫性脑炎临床表现高度异质，许多病例的首发症状包括眩晕或头晕，可早于诊断数月。本节聚焦于以前庭小脑综合征为主要或唯一临床症状的抗抗体介导性疾病。涉及的自身抗体可针对细胞内（Gell和Coombs Ⅳ型）、细胞表面或突触神经抗原（Gell和Coombs Ⅱ型）。针对细胞内核与胞浆抗原的抗体普遍存在于副肿瘤综合征中，潜在的免疫致病过程被认为是细胞毒性T细胞介导的神经元功能障碍及随后的小脑浦肯野细胞破坏，进而导致眼动功能障碍。所涉及的自身抗体的具体作用尚不清楚。检出此类抗体后应积极寻找相关恶性肿瘤，最常见为肺（小细胞肺癌）、睾丸、乳腺或卵巢肿瘤。针对活化T细胞的免疫治疗可能缓解症状，但患者结局较差。相反，针对细胞外表面或突触抗原的抗体主要见于非副肿瘤性自身免疫性前庭小脑综合征，且似乎直接参与免疫致病。抗体结合被认为导致离子通道与突触神经递质受体的后续功能改变，引起前庭小脑通路神经元功能异常。与癌症的关联性不一，但副肿瘤性抗体患者的癌症关联性明显更高。对此类疾病进行抗体清除免疫治疗的反应显著，总体结局通常较好。典型表现为数周至数月内的亚急性小脑症状，包括肢体或步态共济失调与构音障碍。眼动症状可于病程早期出现，此时其他小脑症状可能尚未显现，若无针对性前庭小脑检查易被遗漏。阵挛眼动或眼扑动是最经典的相关临床表现之一，二者均为扫视侵入的特殊变异，表现为无扫视间停顿的自发性连续扫视。术语差异源于眼扑动仅影响水平扫视，而阵挛眼动可同时出现水平与垂直扫视。二者均源于小脑浦肯野细胞病变，导致小脑顶核去抑制；顶核负责抑制中脑旁正中桥脑网状结构（PPRF）的爆发神经元，抑制失败导致阵挛眼动或眼扑动。此外，通过视频眼动图可记录到其他扫视侵入、下跳性或凝视诱发性眼震，以及因小脑变性或功能障碍导致的VOR抑制缺陷。不同抗体综合征之间，认知障碍、癫痫、精神症状、周围神经病、运动异常、听力损害与自主神经特征等其他神经系统症状的存在程度与类型各异。特别是，抗Ri（ANNA?2）、GAD65抗体、VGCC抗体、抗DNER（抗Tr）、Neurochondrin抗体与mGluR1相关患者可反复出现眩晕与头晕发作；而抗Yo（PCA?1）、PCA?2、两性蛋白抗体、IPTR1抗体、抗Ca（抗GRAF）与Septin?5抗体患者则表现为慢性眩晕或头晕。Kelch样蛋白11脑炎似乎与神经耳科症状关联尤为密切，高达60%患者存在中枢前庭或凝视诱发性眼震，45%存在凝视麻痹，以及平滑追踪缺陷或扫视异常等其他表现。

2.3.3 结节病

结节病是一种免疫介导性疾病，特征为受累器官的肉芽肿性炎症。神经结节病（NS）可独立或同时累及中枢或外周神经系统，导致显著发病。结节病是一种以目前未知抗原引发的增强的细胞介导性肉芽肿反应为特征的炎症性疾病（Gell和Coombs Ⅳ型）。现有发病机制知识主要基于肺结节病研究，该发现能在多大程度上外推至NS，以及NS的免疫学是否与其他器官结节病存在差异，仍是正在进行的研究课题。结节病的特征性表现是导致器官功能障碍的肉芽肿聚集，肉芽肿由多种免疫细胞组成，中心为上皮样巨噬细胞与CD4⁺T辅助细胞，周围环绕成纤维细胞、B细胞与CD8⁺细胞毒性T细胞。NS可表现为广泛的神经系统症状，但主要症状为颅神经病（高达50%病例，主要累及Ⅷ颅神经）与周围神经病（40%病例），涵盖多种大小纤维多发性神经病与多发性神经根神经病。目前尚无指导NS治疗的随机试验，治疗知识纯粹基于病例系列或专家意见。通常糖皮质激素是多数病例的首选治疗。

2.3.4 吉兰?