《Healthcare》：Differential Characteristics, Mechanisms, and Clinical Strategies for Perioperative Dry Eye in Presenile Cataract and Age-Related Cataract
背景/目的：随着白内障发病年龄的双峰化特征，早发性白内障（presenile cataract，40～55岁）与年龄相关性白内障（age-related cataract，≥70岁）在围手术期干眼（perioperative dry eye）表现方面呈现显著差异。该综述旨在系统比较两类人群的差异特征、机制及管理策略。方法：通过间接证据整合方法，纳入71项评估上述两种患者群体围手术期干眼的临床及机制研究。结果：早发性患者主要表现为继发于睑板腺功能障碍（meibomian gland dysfunction, MGD）的蒸发过强型干眼（55%～70%），术后持续3～6个月，尤其在合并代谢性疾病、女性、糖尿病伴玫瑰痤疮或术前焦虑等亚组中更为显著。相比之下，年龄相关性患者主要呈现混合型干眼，恢复周期较短（1～3个月），其特征为角膜神经脱髓鞘（demyelination）及睑板腺纤维化。机制层面，早发性组与腺体功能负荷过载、急性炎症及外源性氧化应激相关；而年龄相关性组则表现为退行性萎缩、慢性低度炎症（衰老相关分泌表型，senescence-associated secretory phenotype, SASP）及神经再生受损。结论：早发性与年龄相关性白内障患者的围手术期干眼存在内在差异，需要基于年龄分层及亚组靶向的精准眼表管理策略。然而，由于缺乏直接头对头比较研究，上述发现基于间接证据推导，应被视为假设生成性结论。
1 引言
年龄相关性白内障是全球首位致盲性眼病，传统上影响60岁以上人群。然而近十年临床数据显示，40～55岁人群白内障发病率呈上升趋势，该年龄段发病者被定义为早发性白内障（或过早性白内障），因其发病早、晶状体混浊提前。同时，人口老龄化使70岁以上年龄相关性白内障患者群体扩大，形成白内障发病年龄的"双峰"（biphasic）分布。
干眼是白内障手术最常见的围手术期并发症，患病率为45%～57%。其不仅损害术前生物测量准确性及人工晶状体（intraocular lens, IOL）度数计算精度，还可导致术后视觉波动、眩光及对比敏感度下降，严重影响屈光性白内障术后的视觉质量及患者满意度。尽管年龄相关性白内障术后干眼的研究较为广泛，早发性白内障患者的干眼负担 largely 被忽视。这两类人群具有不同的基线眼表特征、对手术创伤的差异化反应及各异的恢复轨迹，且各自包含独特的高危亚组。因此，统一的管理策略可能导致早发性患者干预不足或年龄相关性患者过度治疗。
当前基于指南的干眼疾病（dry eye disease, DED）围手术期管理通常包括：术前2～4周使用无防腐剂人工泪液、术中采用小切口白内障超声乳化术并最小化超声能量暴露、术后糖皮质激素递减联合人工泪液。然而，该通用方案对早发性白内障患者可能并非最优，因其未针对性处理该人群中占主导地位的MGD——患病率达55%～70%。标准人工泪液及糖皮质激素对睑板腺功能改善有限，而针对性治疗如热脉动/睑板腺按摩、强脉冲光（intense pulsed light, IPL）治疗及含脂质泪液替代物尚未常规纳入围手术期方案。反之，将相同管理范式应用于老年患者可能在部分病例中造成不必要的治疗强度。年龄相关性白内障患者更常表现为混合型或水液缺乏型干眼，特征为年龄相关的泪腺功能减退及泪液分泌减少。此类患者常规实施MGD导向干预或长期使用脂质类制剂可能获益有限，反而增加治疗负担及医疗成本；而水液泪液补充及抗炎治疗如环孢素A（cyclosporine A, CsA）可能足以应对其主要发病机制。
现有研究多聚焦单一年龄组或缺乏年龄分层，尚无直接头对头研究比较两类人群的围手术期干眼。本研究采用"间接证据整合"策略，系统检索两组临床及机制研究，提取关键数据进行跨人群比较，建立"特征—机制—策略"三维比较框架，旨在识别差异临床特征及核心病理生理机制，提出年龄分层、亚组特异性临床管理策略，为精准眼表护理提供理论基础。
2 材料与方法
2.1 研究设计与分析框架
本研究为叙述性综述，系统比较早发性白内障（40～55岁）与年龄相关性白内障（≥70岁）围手术期干眼的差异特征、潜在机制及临床管理策略。主要方法学局限在于缺乏两类人群直接头对头研究，因此采用间接证据整合策略结合比较分析框架。所有结论以假设生成性形式呈现，有待未来前瞻性研究验证。
2.2 文献检索策略
采用布尔逻辑检索，覆盖中国知网、万方、维普、PubMed、Web of Science、Cochrane Library及Embase数据库，检索时限为建库至2025年12月。中英文检索词组合涵盖"早发性白内障"/"过早性白内障"及"年龄相关性白内障"/"老年性白内障"与"干眼"/"围手术期干眼"/"睑板腺功能障碍"/"泪膜"等。初检1245篇，排除重复412篇、筛选题录/摘要833篇后，98篇全文评估，最终纳入71篇。
2.3 纳入与排除标准
纳入标准：接受白内障手术的早发性白内障（40～55岁）或年龄相关性白内障（≥70岁）患者；报告围手术期干眼的临床特征、患病率、危险因素、机制或干预结局；研究类型包括随机对照试验、队列研究、病例对照研究、横断面研究、系统评价/荟萃分析及机制研究；中英文文献。排除标准：无全文或数据不完整；重复发表； exclusively 儿科、外伤性或继发性白内障研究；无提取数据的非原始文献。
2.4 证据整合与分析
因研究间年龄定义、测量方法及随访时间异质性大，未进行荟萃分析，而采用叙述性综合结合比较表格。证据按临床特征、机制和管理策略三维度分类，构建比较表格直观呈现两组差异。机制部分提出"两种MGD模式"和"两种角膜神经损伤反应"概念框架整合基础与临床证据。
2.5 质量评估与局限控制
原始研究质量采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle–Ottawa Scale, NOS）或Cochrane偏倚风险工具评估。异质性较高时通过排除显著偏倚研究进行敏感性分析后重新解读。本综述明确承认目前缺乏两类人群直接比较研究，所有比较基于间接证据整合，结论需未来前瞻性研究验证。
3 结果
3.1 围手术期干眼的临床特征
3.1.1 术前眼表基线状态
干眼患病率与类型分布：早发性白内障患者术前干眼检出率显著高于年龄相关性患者。40～55岁人群干眼患病率为50%～65%，70岁以上则为30%～45%。亚型年龄特异性差异显著：早发组以蒸发过强型为主，特征为泪膜破裂时间（tear film break-up time, TBUT）缩短、泪液蒸发率增高，与MGD密切相关；年龄相关组主要为混合型干眼，兼具蒸发不足及泪液分泌减少（Schirmer I试验值降低）和黏蛋白层缺乏，与腺体退行性变及黏蛋白分泌不足一致。
睑板腺功能状态：MGD呈现两种年龄特异性模式。早发性白内障患者表现为"功能负荷过载相关阻塞"模式：长时间视频显示终端（visual display terminal, VDT）使用使瞬目频率从正常15～20次/分钟降至5～7次/分钟，损害睑板腺"泵"机制，导致脂质在导管内淤滞，而腺体结构保持完整。三维睑板腺成像显示67%早发患者呈导管扩张表型，术前MGD患病率55%～70%，主要表现为睑脂质量异常及导管扩张。年龄相关性患者呈现MGD退行性萎缩模式，特征为腺泡丢失、导管缩短及睑脂分泌细胞减少。睑板腺丢失率随年龄显著增加（约每十年15%），下睑损伤重于上睑；即使导管疏通后，分泌功能亦无法完全恢复，三维成像显示73%呈腺泡萎缩表型。
角膜神经与泪液功能：共聚焦显微镜研究证实，中国健康成年人角膜神经纤维密度（corneal nerve fiber density, CNFD）在65岁以下为15.8±5.2 mm/mm
2，65岁及以上为14.4±4.3 mm/mm
2；角膜神经分支密度（corneal nerve branch density, CNBD）年轻组亦显著高于年龄相关组，与年轻个体角膜神经敏感性更好一致。年龄相关组外周神经髓鞘完整性及轴突结构受损，脱髓鞘（约65%～70%）及轴突丢失发生率高，导致神经传导速度降低25%～35%。泪液功能评估显示早发组Schirmer I试验值为11.3±2.7 mm/5 min，年龄相关组为6.8±2.2 mm/5 min，与年龄相关的基线泪液分泌下降一致。年龄相关组泪膜黏水层厚度较青中年降低34.7%，显著限制单纯水液泪液补充的疗效。
高危亚组特征
早发性白内障高危亚组：（1）代谢相关亚组：40～55岁早发性白内障人群中约30%～40%为代谢相关白内障（如高同型半胱氨酸血症、血脂异常或糖尿病）。与非代谢性早发患者相比，其术前泪膜脂质层显著变薄（约30%～40%），术后干眼症状因睑板腺功能受损及眼表恢复延迟而额外持续2～3个月。（2）女性亚组：女性患者因性激素（特别是雌激素降低）波动，睑板腺脂质分泌较同龄男性低约30%，导致泪膜稳定性受损及术后干眼持续时间延长。（3）合并症亚组：糖尿病合并玫瑰痤疮患者干眼疾病风险显著增高（subhazard ratio, SHR: 1.55, 95% confidence interval, CI: 1.38～1.75），提示该合并症特征可能影响术后炎症恢复。（4）心理相关亚组：18%存在术前焦虑（焦虑量表评分≥50），易出现术后疼痛相关性干眼症状（疼痛评分≥4）。
年龄相关性白内障高危亚组：（1）神经脱髓鞘亚组：角膜神经退行性变符合脱髓鞘改变者在年龄相关性白内障患者中高度普遍。该亚组术后角膜敏感性恢复显著延迟，功能恢复通常需3～6个月。（2）黏蛋白缺乏亚组：年龄相关性患者常见泪膜黏蛋白层厚度降低，大量病例低于正常生理阈值，需要针对性黏蛋白促进剂。（3）睑板腺纤维化亚组：除腺体萎缩外，MGD年龄相关性患者常伴腺体纤维化，胶原含量增高约45%，进一步降低导管弹性及分泌功能。
3.1.2 手术创伤反应与恢复轨迹
术后干眼严重程度：机械刺激、超声乳化热损伤、透明角膜切口角膜神经离断及术后滴眼液中防腐剂毒性均可破坏眼表稳态。早发性白内障患者术后干眼症状更显著：因工作学习视觉要求高，对干涩、异物感及视疲劳更敏感，术后1个月眼表疾病指数（Ocular Surface Disease Index, OSDI）评分（35～45分）显著高于年龄相关组（25～35分）。术前焦虑已被确认为白内障患者术后干眼的独立危险因素，术前焦虑水平升高与主观干眼症状增加、泪膜稳定性降低及泪液分泌减少显著相关，最终导致术后干眼发生率和严重程度增高。
恢复轨迹差异：年龄相关性白内障患者术后干眼通常1～3个月内缓解；早发性患者因高视觉负荷抑制角膜神经修复及眼表代偿能力下降，干眼延长（3～6个月），部分进展沉积为慢性干眼。2025年发表于BMC Ophthalmology的荟萃分析纳入20项研究1694只眼，显示白内障术后TBUT在3个月时仍显著降低。基于现有队列研究的间接比较，早发性白内障患者可能经历更长术后干眼持续时间（3～6个月），而年龄相关性患者多在1～3个月内恢复；但该差异需头对头研究验证。年龄相关组术后角膜神经脱髓鞘更显著，延迟敏感性恢复。
屈光性IOL耐受性：早发性白内障患者对高端IOL（多焦点及扩展景深透镜）耐受性较低。此类IOL需要稳定泪膜；伴干眼的早发性患者更易出现术后眩光、光晕及对比敏感度下降等不良视觉现象。客观视觉质量分析采用光质量分析系统（Optical Quality Analysis System, OQAS）显示，泪膜稳定性差直接增加客观散射指数（objective scattering index, OSI）并降低调制传递函数（modulation transfer function, MTF），早发组该效应更显著。
3.2 围手术期干眼的机制
3.2.1 角膜神经损伤与修复机制
角膜神经对维持泪膜稳定性至关重要。白内障手术透明角膜切口不可避免地离断角膜神经纤维，降低角膜敏感性及反射性泪液分泌。尽管早发性患者角膜神经密度高于年龄相关性患者，但其神经分支更丰富、髓鞘完整，可能对手术创伤反应更显著。此外，早发性患者术后短期内恢复高视觉负荷，持续性视疲劳可能进一步抑制神经生长因子（如生长相关蛋白-43, GAP-43）表达，可能延长干眼持续时间。
年龄相关性白内障患者角膜神经再生能力显著受损：年龄相关的神经营养因子（如神经生长因子, NGF；脑源性神经营养因子, BDNF）下调及施万细胞（Schwann cell）功能减退延迟神经修复。该组角膜神经髓鞘损伤严重（约68%脱髓鞘），阻碍神经信号传导；即使神经纤维再生，功能恢复仍延迟。然而，年龄相关性患者术后视觉需求较低，可能最小化神经损伤的"功能影响"，主观症状可能较年轻组轻微。
3.2.2 年龄特异性炎症特征
年龄相关性白内障患者眼表以慢性低度炎症（SASP）为特征。衰老细胞持续分泌白细胞介素（interleukin, IL）-1β、IL-6及肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）等促炎细胞因子，形成持续性微炎症环境。手术创伤叠加于此背景可能诱发轻度但持续的炎症反应，可能导致术后干眼延长。
相反，早发性白内障患者以急性眼表炎症为主。研究显示术后第1天IL-1β和IL-6急剧升高，IL-1β在60天时仍高于基线。分析表明缺氧诱导因子-1α（hypoxia-inducible factor-1α, HIF-1α）和干扰素调节因子4（interferon regulatory factor 4, IRF4）与术后干眼风险正相关，而分泌型卷曲相关蛋白5（secreted frizzled-related protein 5, SFRP-5）为保护性因素。该急性炎症模式可能与主观症状"早期达峰快速缓解"一致。糖尿病合并玫瑰痤疮的早发性患者术后炎症更重。
3.2.3 MGD的两种核心模式
两组人群MGD存在根本差异。
早发性组——"泵衰竭"模式：VDT使用延长导致瞬目减少，损害睑板腺"泵"机制，引起导管内脂质淤滞。腺泡分泌功能及导管结构保持完整，物理疏通后功能迅速恢复。女性早发性患者因雌激素降低致睑脂合成酶活性降低约30%，加重脂质淤滞。
年龄相关组——"腺体耗竭+纤维化"模式：年龄相关腺泡凋亡、导管萎缩及睑脂分泌细胞减少，合并腺体纤维化（胶原含量增加约45%）。即使导管疏通后分泌功能亦无法完全恢复，对物理治疗反应差，需要脂质替代治疗。
3.2.4 共同氧化应激通路与年龄差异
早发性白内障与干眼共享氧化应激机制：晶状体老化氧化产物扩散至眼表，加速角膜上皮细胞凋亡。但氧化应激来源和幅度不同：早发组主要暴露于外源性因素（紫外线辐射、蓝光损伤、吸烟及VDT综合征），系统性氧化应激标志物（丙二醛及蛋白质羰基）较同龄健康对照显著升高，约35%代谢相关白内障患者氧化应激水平更高。年龄相关组主要受内源性衰老影响（线粒体功能障碍及超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、谷胱甘肽过氧化物酶等抗氧化酶活性降低约50%），损害活性氧（reactive oxygen species, ROS）清除能力。
3.2.5 其他机制差异
早发性伴术前焦虑患者易发生"术后疼痛相关性干眼"，可能与焦虑介导的神经敏感性增高及炎症因子释放有关。年龄相关组显著泪膜黏蛋白层缺乏，与黏蛋白分泌细胞功能降低相关，降低泪膜黏附力并加重干眼。
4 讨论
4.1 年龄分层临床管理意义
基于上述差异，围手术期管理应年龄分层并亚组靶向。
4.1.1 关键术前评估
早发性白内障患者基础评估包括睑板腺功能（三维睑板腺成像、睑脂质量评分、睑板腺_yield_loss评分测量）、角膜神经状态（共聚焦显微镜评估密度及分支模式）及泪膜稳定性（TBUT、泪膜干涉法）。亚组筛查涉及代谢指标（同型半胱氨酸、血脂）、性激素水平（女性）、糖化血红蛋白（糖尿病患者）及焦虑量表评分。高端IOL候选者评估需严格眼表风险分层，采用泪膜干涉法评估破裂模式，多区域泪膜破裂者需谨慎选择。
年龄相关性白内障患者基础评估包括泪液分泌功能（Schirmer I试验、泪河高度）、睑板腺退行性变（丢失率、纤维化程度）及角膜神经髓鞘完整性（共聚焦显微镜）。亚组筛查包括泪膜黏蛋白层厚度、系统性合并症（如糖尿病、干燥综合征）。合并症评估需审查影响泪液分泌的全身用药（如降压药、抗抑郁药）。
4.1.2 术前干预策略
早发性白内障患者（术前2～4周）核心目标为解除睑板腺阻塞、减轻氧化应激、增强角膜神经敏感性并处理高危亚组。睑板腺干预包括专业按摩（术前四疗程）、难治病例导管探查及重度MGD的IPL治疗。药物干预优先使用含脂质人工泪液；抗氧化治疗采用局部维生素C联合口服抗氧化剂，代谢风险亚组补充叶酸及B族维生素；女性激素调节（研究性）、糖尿病合并玫瑰痤疮抗炎治疗、高焦虑评分患者心理支持（超说明书使用）。行为干预包括瞬目训练、20-20-20规则（每20分钟注视20英尺外物体20秒）、每日屏幕时间≤4小时。
年龄相关性白内障患者（术前2～4周）核心目标为增强泪液分泌及黏蛋白层功能、稳定泪膜、保护角膜神经髓鞘。药物干预包括无防腐剂人工泪液（透明质酸、黏蛋白促进剂）、局部环孢素A（术前4周启动）及睑板腺纤维化抗纤维化剂；神经营养因子（研究性、地区特异性）；营养支持如ω-3脂肪酸及维生素A。物理治疗包括热敷及轻柔睑缘按摩。
4.1.3 术中保护策略
两组均遵循微创原则（微切口、低超声乳化能量、短有效乳化时间、避免过强开睑器压迫），各有侧重：早发组注重角膜神经保护（微切口、低能量、缩短有效乳化时间）；年龄相关组注重角膜内皮及神经髓鞘保护（控制能量、使用黏弹剂）。
4.1.4 术后干预方案
早发性白内障患者（术后1～3个月）抗炎治疗采用局部糖皮质激素递减联合非甾体抗炎药，维持期低效能糖皮质激素最长6周；神经修复采用局部神经营养因子联合口服神经保护剂；物理治疗术后1个月恢复睑板腺疏通、选择性IPL治疗。亚组管理：代谢风险患者继续口服叶酸及维生素B
6 3个月；高焦虑评分患者继续心理干预，疼痛评分≥4时予布洛芬（200 mg每日两次）。随访频率：1周（TBUT+角膜荧光素染色）、1月（角膜共聚焦显微镜）、3月（MGD指标+泪膜干涉法）、6月（干眼症状评估）。
年龄相关性白内障患者（术后1～3个月）修复治疗采用针对水液、黏蛋白、脂质层的三联泪膜补充；角膜神经髓鞘修复采用局部神经营养因子联合口服神经保护剂；抗炎维持采用长期环孢素A控制慢性炎症。亚组管理：黏蛋白缺乏患者继续黏蛋白促进治疗；抗纤维化治疗联合热敷。随访频率相应调整。
