《Brain and Spine》：Incidence and Predictors of Contralateral Surgery after Initial Unilateral Evacuation of Bilateral Chronic Subdural Hematomas: A Population-Based Cohort Study
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慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma, CSDH)是神经外科最常见的疾病之一。随着全球平均预期寿命的延长以及抗栓药物使用的增加，CSDH的发病率预计将持续上升。尽管该疾病常见，但关于其最佳管理策略仍存在显著争议，尤其是双侧慢性硬膜
慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma, CSDH)是神经外科最常见的疾病之一。随着全球平均预期寿命的延长以及抗栓药物使用的增加，CSDH的发病率预计将持续上升。尽管该疾病常见，但关于其最佳管理策略仍存在显著争议，尤其是双侧慢性硬膜下血肿（bilateral chronic subdural hematoma, bCSDH)的手术管理问题。bCSDH约占所有CSDH病例的25%–30%，虽然手术引流是标准治疗方法，但关于首次手术时应行单侧还是双侧引流尚无共识。许多外科医生倾向于仅引流症状更重或影像学上占主导的一侧，而对侧血肿较小时则暂不行手术；仅当双侧血肿均较大时方行双侧引流。在这两种选择之间存在一个灰色地带，即对侧血肿既不可忽视又未必需要立即手术引流，此时决策往往依赖于个人经验而非循证依据。现有文献报道，单侧治疗的bCSDH中，非手术侧血肿需后续手术的风险为4%–41%。二次手术与更高的并发症发生率、神经功能缺损、住院时间延长及医疗费用增加相关。因此，识别对侧血肿进展的预测因素并确定最佳随访方案对于改善该类患者的术后管理具有重要意义。目前已有九项研究探讨了对侧血肿进展需手术的预测因素，识别的危险因素包括对侧血肿体积、对侧血肿直径、抗栓治疗使用、中线偏移以及对侧血肿密度（CT衰减值）等。然而，这些研究存在样本量小（22至136例血肿）、缺乏标准化治疗方案以及结局报告不一致等局限性。此外，尚无研究报道以单孔钻孔引流术后主动皮下引流为标准方案的队列。基于此，研究人员旨在利用一个大型基于人群的队列，采用标准化治疗方案和结局评估方法，确定bCSDH初始单侧引流术后对侧血肿需再次引流的发生率及预测因素。
### 研究背景与目的
慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma, CSDH)是神经外科最常见的疾病之一。随着全球平均预期寿命的延长以及抗栓药物（antithrombotic agents）使用的增加，CSDH的发病率预计将持续上升。尽管该疾病常见，但关于其最佳管理策略仍存在显著争议，尤其是双侧CSDH（bilateral CSDH, bCSDH）的手术管理问题。bCSDH约占所有CSDH病例的25%–30%。虽然手术引流是标准治疗方法，但关于首次手术时应行单侧还是双侧引流尚无共识。许多外科医生倾向于仅引流症状更重或影像学上占主导的一侧，而对侧血肿较小时则暂不行手术；仅当双侧血肿均较大时方行双侧引流。在这两种选择之间存在一个灰色地带，即对侧血肿既不可忽视又未必需要立即手术引流，此时决策往往依赖于个人经验而非循证依据。现有文献报道，单侧治疗的bCSDH中，非手术侧血肿需后续手术的风险为4%–41%，二次手术与更高的并发症发生率、神经功能缺损、住院时间延长及医疗费用增加相关。目前已有九项研究探讨了对侧血肿进展需手术的预测因素，识别的危险因素包括对侧血肿体积、对侧血肿直径、抗栓治疗使用、中线偏移（midline shift）以及对侧血肿CT衰减值（attenuation）等，但这些研究存在样本量小、缺乏标准化治疗方案以及结局报告不一致等局限性。此外，尚无研究报道以单孔钻孔引流术（single burr-hole craniostomy）后主动皮下引流（active subgaleal drainage）为标准方案的队列。基于此，研究人员旨在利用一个大型基于人群的队列，确定bCSDH初始单侧引流术后对侧血肿需再次引流的发生率及预测因素。
### 研究方法
研究人员开展了基于人群的回顾性队列研究，纳入2006年至2023年间在瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡大学医院接受bCSDH手术治疗的成人患者（≥18岁）。该院为瑞典六大神经外科中心之一，服务人口约250万（占全国人口的25%）。病例通过NOMESCO编码"AAD10"从医院手术软件Orbit中检索获取。排除标准包括：合并蛛网膜囊肿的CSDH、外部性脑积水、近6个月内有颅内手术史，以及在外院行首次手术者。
研究采用的标准手术方案为：局部麻醉下行单孔钻孔引流术，术后留置主动皮下引流管24小时。对于分隔较多或液化不全的血肿，外科医生偶尔选择小骨窗开颅（minicraniotomy）。单侧与双侧引流的决策依据症状和影像学表现而定：具有症状或体积大、占位效应明显的血肿予以引流；较小、无症状的对侧血肿则暂不予处理。未设定特定的血肿大小阈值来决定是否需要双侧引流。
研究人员收集的术前变量包括：年龄、性别、症状、Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index, CCI）、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）、抗栓治疗使用情况；影像学变量包括两侧血肿的CT衰减值（密度分类：低密度<30 HU、等密度30–60 HU、高密度>60 HU、混合密度）、直径（ skull内板至脑表面的最大距离）、血肿体积（采用ABC/2公式于同一层面计算）、中线偏移（midline shift，中线至透明隔的最大距离）、两侧血肿直径比、以及Nakaguchi分型。术后变量包括出院时格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale, GOS）、30天内围术期及术后并发症（按Landriel Ibanez分级）、6个月内同侧血肿复发需再手术情况、住院天数及随访方案。主要结局指标为单侧引流术后6个月内对侧血肿需手术治疗的情况。
统计分析方面，分类资料以例数（百分比）表示，连续资料根据正态性检验结果以均数（±标准差）或中位数（四分位间距）表示。组间比较采用Mann-Whitney U检验（连续变量）和卡方检验（分类变量）。采用Kaplan-Meier曲线展示对侧血肿引流的累积风险。预测因素分析采用单因素及向后逐步多因素logistic回归，变量选择基于P<0.05，模型性能以Nagelkerke伪R2评估。
### 研究结果
**队列特征与手术选择：** 研究期间共诊断2,979例CSDH，其中898例（30%）为bCSDH。排除37例后，861例bCSDH纳入研究。首次手术时，460例（53%）行双侧引流，401例（47%）行单侧引流。中位年龄76岁，75%为男性，中位CCI为1，中位GCS为15分。38%的患者使用抗栓治疗。手术主要在局部麻醉下完成（94%），91%行单孔钻孔引流，94%术后行主动皮下引流。出院时中位GOS为5分，总体6个月内再手术率为13%，30天内并发症发生率为9.8%，30天死亡率为3.4%。
**单侧与双侧引流组的比较：** 单侧引流组更多表现为偏瘫（46% vs 32%，P<0.001），而双侧引流组更多表现为跌倒倾向（49% vs 39%，P=0.003）。双侧引流组的中线偏移更小（中位2 mm vs 7 mm，P<0.001），44%无中线偏移；两组血肿体积比更高（0.78 vs 0.41，P<0.001），提示血肿更为对称。密度方面，双侧引流组以等密度为主，而单侧引流组则以低密度更多见（P<0.001）。Nakaguchi分型方面，两组亦存在差异。
**对侧手术的发生率与预测因素：** 401例初始单侧引流者中，46例（11%）后续需对侧手术，中位时间21天（四分位间距12–31天）。与无需对侧手术者相比，需对侧手术者的累积住院时间更长（中位4天 vs 2天），同侧血肿复发率更高（41% vs 8.2%），其余临床结局相似。
单因素分析显示，较大的初始非手术侧血肿体积（P=0.022）和非手术侧血肿呈小梁型（trabecular）形态（P=0.019）是后续对侧手术的预测因素。随后的向后逐步多因素logistic回归分析中，非手术侧亦纳入分析—非手术侧血肿体积仍是唯一的独立预测因素（比值比odds ratio 1.01/mL，P=0.022）。多因素模型的Nagelkerke伪R2为21%。探索性分析以Youden指数确定的最佳截断值为50 mL，但判别效能有限，受试者工作特征曲线下面积（area under the curve, AUC）仅为0.56（95%置信区间0.45–0.66）。
### 讨论与结论
研究人员的讨论部分首先阐述了手术侧别选择的临床考量：症状偏侧化和影像学表现是决策依据，单侧引流组血肿体积更大、中线偏移更显著、密度更低且更多呈小梁型结构，提示这些血肿更为慢性化、症状相对较轻，而双侧引流组的血肿则表现得更急性。
就与既往研究的比较，研究人员指出本研究为迄今为止报道的最大样本量bCSDH队列（401例单侧引流），既往九项研究的样本量为22–136例。报道的对侧进展风险4%–41%不等，中位时间31–73天。本研究的11%发生率与Foppen等的荟萃分析结果（14%）相近，但需注意不同中心手术方案的差异—本研究采用的是主动皮下引流，而既往研究多为被动硬膜下引流或引流方式未明确，这为采用相似管理方案的中心提供了临床相关的风险估计。
关于对侧血肿体积的意义，研究人员指出该指标在多向研究中被一致认定为重要预测因素，本研究进一步确认血肿大小是对侧进展的主要驱动因素。虽然探索性分析提示约50 mL可能是一个拐点，但由于AUC仅为0.56，该阈值不能作为预防性对侧手术的可靠截断值。研究人员同时挑战了"压力骤降"假说—即引流大血肿后侧突然减压可能导致对侧血肿快速扩张，因为研究发现手术侧血肿体积与对侧进展风险无显著关联，提示对侧扩展更可能由非手术侧血肿本身的生物学特性驱动，而非手术所致的机械性容积改变。
研究的优势在于：这是唯一采用标准化单孔钻孔引流术+主动皮下引流方案的报道，基于人群的设计使其具有良好的外推性，且唯一采用标准化并发症、复发率及功能结局报告的研究。局限性包括单中心回顾性设计的固有偏倚、ABC/2公式计算体积的准确性限制、以及Kaplan-Meier分析中将死亡作为删失事件可能导致累积发生率被高估（尽管30天死亡率仅4.1%，影响有限）。
研究结论为：在该基于人群的队列中，采用单孔钻孔引流术联合主动皮下引流作为标准治疗时，11%的bCSDH患者在单侧引流后需对侧手术，中位时间为21天。非手术侧血肿体积是后续对侧手术的唯一独立预测因素，但其预测性能有限。非手术侧对侧血肿的术后监测应个体化进行，对于非手术侧血肿体积较大的患者，外科医生应预判到可能需要延迟对侧引流。
