多发性骨髓瘤伴脊柱受累：纵向CT形态计量学研究中肾功能不全与白蛋白尿和进行性肌少症相关

《Brain and Spine》：Multiple Myeloma With Spinal Involvement: Renal Dysfunction and Albuminuria Are Associated With Progressive Sarcopenia in a Longitudinal CT Morphometric Study

　　

肾功能不全是多发性骨髓瘤（MM）常见的并发症。然而，其与肌少症及内脏脂肪组织丢失的关联在MM中尚未得到充分阐明，而这两者均为衰弱的新兴预后标志物。基于计算机断层扫描（CT）的形态计量学为身体成分评估提供了客观且可重复的方法。白蛋白尿作为肾损伤的既定标志物，尽管其与疾病负担及躯体功能下降的潜在相关性已得到认识，但在肾科以外的临床实践中常被忽视。

研究人员回顾性分析了2009年至2024年间86例MM患者的三次序贯全身CT扫描数据。CT形态计量学指标包括骨骼肌指数（SMI）、椎旁肌指数（PSMI）、腰大肌指数（PMI）、骨骼肌密度（SMD）及内脏脂肪组织（VAT）。肾功能评估指标包括血清肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）及白蛋白尿，同时检测血清白蛋白水平，并分析上述参数与身体成分纵向变化及临床结局（包括美国东部肿瘤协作组体能状态评分、疼痛视觉模拟评分及世界卫生组织镇痛药物使用分级）的关联。

研究结果显示，基线肾功能受损（eGFR<60 ml/min）及随访期间eGFR下降≥25%均与CT形态计量学指标的显著恶化相关。白蛋白尿≥30 mg/24h同样与不良CT形态计量学表现相关，且该关联独立于eGFR水平。此外，基线低白蛋白血症（<3.5 g/dL）及随访期间血清白蛋白下降≥10%均与不利的CT形态计量学轨迹相关。在功能状态方面，进行性肾功能恶化与美国东部肿瘤协作组体能状态评分的下降显著相关。

研究结论表明，肾功能不全与MM患者的肌肉及脂肪组织丢失独立相关。此外，白蛋白尿作为进行性肌少症的额外且常被忽视的标志物，其价值独立于eGFR水平。这些发现强调了在MM患者中将肾功能参数与基于序贯影像的身体成分评估相结合，对于风险分层和支持性治疗计划制定具有重要意义。

多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma, MM）是一种主要累及老年人群的血液系统恶性肿瘤，肾脏受累是其特征性并发症之一。尽管治疗手段不断进步，MM患者的肾功能不全仍与高发病率和总体生存率降低密切相关。其病理机制复杂，包括管型肾病及单克隆免疫球蛋白沉积等多种因素。加之慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）患病率随年龄增长而升高，MM患者中CKD的共病负担尤为突出，使这类本就脆弱的老年患者面临进行性临床衰退和衰弱的更高风险。

衰弱是一种以进行性肌少症和易损性增加为特征的综合征，在肿瘤学和CKD领域均与发病率和死亡率增加相关，正逐步成为干预的新兴靶点。然而，传统衰弱评估耗时较长，限制了其广泛应用。肌少症作为衰弱的常见表现形式，同样与不良预后密切相关，而基于CT的形态计量学能够快速、客观地评估肌少症，因而成为一种有前景的评估工具。近年研究表明，肾功能不全可能通过炎症、代谢紊乱和蛋白质能量消耗等分子机制及器官间串扰直接加速肌肉丢失，但具体关联尚不清楚。深入理解这一机制有助于实现个体化治疗和风险分层，尤其考虑到MM患者同时面临MM相关性肾损伤和既有CKD的双重风险。此外，除肾小球滤过率下降外，白蛋白尿作为肾科领域的关键参数，在其他学科中常被忽视，其在MM中的作用也有待探索。基于上述背景，Kylies等人在《Brain and Spine》发表了一项纵向CT形态计量学研究，旨在填补这一知识空白，探讨肾功能不全与CT形态计量学参数在MM患者中的关联。

该研究纳入了2009年至2024年间86例接受三次序贯全身CT扫描的MM患者，通过分析其肾功能及身体成分的动态变化，评估肾功能不全和白蛋白尿对肌肉及脂肪组织丢失的影响，同时考察肾功能与功能状态、疼痛水平及镇痛药物消耗之间的关联。

研究采用回顾性队列设计，主要关键技术方法包括：（1）基于第三方腰椎（L3）水平的自动化阈值分割CT形态计量学分析，利用Fiji成像软件定量评估骨骼肌指数（Skeletal Muscle Index, SMI，肌肉面积经身高标准化，单位cm²/m²）、椎旁肌指数（Paraspinal Muscle Index, PSMI）、腰大肌指数（Psoas Muscle Index, PMI）、骨骼肌密度（Skeletal Muscle Density, SMD，单位HU）及内脏脂肪组织（Visceral Adipose Tissue, VAT，单位cm²）；（2）肾功能评估：血清肌酐、eGFR、24小时尿白蛋白排泄量及血清白蛋白的实验室检测；（3）临床功能评估：美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）体能状态评分、视觉模拟量表（Visual Analog Scale, VAS）疼痛评分及世界卫生组织镇痛阶梯（WHO I-III级）评价；（4）多变量线性回归分析，控制年龄、性别、体重指数、免疫调节药物治疗、国际分期系统（International Staging System, ISS）分期及细胞遗传学风险 status 等混杂因素。

**肾功能与肌肉及脂肪组织变化的序贯评估**

研究显示，与eGFR≥60 ml/min且保持稳定者相比，肾功能受损患者经历更为加速的CT形态计量学指标下降。基线eGFR<60 ml/min且随访期间进一步恶化者，所有CT形态计量学参数（SMI、PSMI、PMI、SMD、VAT）的降幅均显著更大。基线eGFR≥60 ml/min但随访期间恶化者，同样表现出加速的肌肉和脂肪组织丢失。即使基线eGFR<60 ml/min但保持稳定者，其CT形态计量学指标的下降幅度也较正常肾功能且稳定者更为显著。按国际骨髓瘤工作组（International Myeloma Working Group, IMWG）肾功能损伤标准分层分析，同样观察到肾功能不全患者骨骼肌数量、质量及脂肪组织的百分比丢失更为显著。

**纵向身体成分变化的多变量分析**

多变量线性回归分析表明，肾功能不全是骨骼肌质量和内脏脂肪组织纵向丢失的独立预测因素。SMI变化方面，eGFR每降低10 ml/min与SMI更大程度下降相关（β ?4.8，95% CI ?6.9至?2.7；p<0.001），白蛋白尿增加同样独立预测肌肉丢失增加（β ?6.1，95% CI ?9.4至?2.8；p=0.01）。此外，高危细胞遗传学（β ?5.5，95% CI ?9.1至?2.8；p=0.02）和ISS III期（β ?6.9，95% CI ?11.3至?2.5；p<0.01）也是SMI下降的显著预测因素。VAT丢失方面，eGFR降低（β ?3.7，95% CI ?5.5至?1.9；p<0.01）、白蛋白尿增加（β ?5.1，95% CI ?8.1至?2.1；p=0.03）及高危细胞遗传学（β ?6.3，95% CI ?10.8至?1.8；p<0.001）均为独立预测因素，较高BMI则与VAT丢失减缓相关（β 0.6，95% CI 0.2至1.0；p=0.04）。

**基线白蛋白尿与肌肉及脂肪组织变化的关系**

研究将患者分为三组：无白蛋白尿且eGFR≥60 ml/min者、白蛋白尿≥30 mg/24h且eGFR<60 ml/min者、以及白蛋白尿≥30 mg/24h但eGFR≥60 ml/min者。结果显示，无白蛋白尿且肾功能正常者CT形态计量学指标呈适度下降；而无论eGFR水平如何，白蛋白尿≥30 mg/24h者均表现出显著加速的CT形态计量学指标下降，且eGFR>60与eGFR<60两组白蛋白尿患者之间的各项参数动态变化无显著差异。这表明白蛋白尿对肌肉及脂肪组织丢失的影响独立于eGFR水平。

**基线血清白蛋白水平对CT形态计量学评估的影响**

按基线血清白蛋白水平分层分析显示，血清白蛋白<3.5 g/dL且eGFR≥60 ml/min者所有CT形态计量学指标的下降幅度均显著大于白蛋白正常者；血清白蛋白<3.5 g/dL且eGFR<60 ml/min者同样表现出加速的CT形态计量学指标恶化。

**血清白蛋白动态变化对CT形态计量学评估的影响**

研究进一步考察血清白蛋白纵向变化的影响。血清白蛋白稳定且eGFR≥60 ml/min者各项CT参数呈适度下降；而血清白蛋白下降≥10%者，无论eGFR≥60或<60 ml/min，均显示加速的CT形态计量学指标恶化（SMD变化除外未达统计学显著）。

**肾功能不全对MM患者临床功能、疼痛及镇痛药物消耗的影响**

按肾功能变化将患者分为四组：eGFR≥60 ml/min且下降<25%组、eGFR<60 ml/min且下降<25%组、eGFR≥60 ml/min但下降≥25%组、eGFR<60 ml/min且下降≥25%组。肾功能稳定者（第一、二组）ECOG评分在各时间点保持稳定；而进行性肾功能恶化者（第三、四组）ECOG评分从基线1分显著升至随访终点3分。所有患者VAS疼痛评分随时间均显著升高，镇痛药物消耗量也呈增加趋势。

**探索性手术亚组分析**

对34例接受手术治疗的MM患者进行探索性亚组分析，按基线CT定义的肌少症（男性SMI<52.4 cm²/m²，女性<38.5 cm²/m²）分层。结果显示，肌少症与非肌少症患者在年龄、性别分布、BMI、基线肾功能、白蛋白尿及血清白蛋白水平方面无显著差异，病理性椎体骨折、多发椎体骨折、椎体后凸成形术率及美国脊柱损伤协会（ASIA）分级神经功能恶化发生率亦无显著差异。然而，肌少症患者随访期间临床结局显著更差：tCT3时ECOG评分中位数2.0 vs. 1.0（p=0.03），末次随访VAS疼痛评分中位数7.0 vs. 5.0（p=0.02），WHO镇痛阶梯中位数3.0 vs. 2.0（p=0.04），且胸后凸角度增加更为显著（ΔTK +12.9° vs. +5.7°，p=0.02）。这表明基线肌少症可能与初始脊柱病变程度无关，而更多反映进行性生理功能恶化风险。

在讨论部分，研究人员指出肾功能不全是MM的关键并发症，而MM主要影响老年人群，常合并多种共病。本研究首次在MM患者中分析了肾功能不全对CT形态计量学的影响，并创新性地将进行性肾功能恶化与稳定肾功能受损进行区分，同时系统探讨了白蛋白尿的作用。研究强调，MM本身通过管型肾病、单克隆免疫球蛋白沉积等机制直接损伤肾脏，同时疾病活动所致疼痛限制体力活动，可能加速肌少症；而肾功能不全又通过慢性炎症、代谢性酸中毒、内分泌紊乱、营养不良、线粒体功能障碍及体力活动减少等机制促进肌肉消耗。值得关注的是，基线肾功能受损但稳定者也表现出加速的CT形态计量学恶化，提示CKD可能作为肌少症的直接分子驱动因素。白蛋白尿作为心血管事件、老年衰弱及肿瘤患者不良结局的已知危险因素，在MM中的意义此前未被充分认识，本研究为其作为MM患者进行性肌少症的标志物提供了初步证据。

从临床角度，研究建议将肾功能参数与序贯CT形态计量学相结合，以改善MM患者的生物标志物指导的衰弱评估。MM患者常规接受全身CT监测，为机会性身体成分评估提供了便利。进行性肌少症患者可能需要强化的支持性治疗策略，包括营养评估、物理治疗、功能衰退密切监测、肾保护措施优化及衰弱个体化的治疗调整。

研究结论指出：本研究将肾功能不全（包括白蛋白尿）与MM患者加速的肌少症相关联。然而，鉴于回顾性设计的固有限制，这些发现需要在更大规模、 ideally前瞻性的研究中得到证实。未来，将肾功能参数（包括白蛋白尿）与基于影像的身体成分评估相结合，可能有助于改善MM患者的风险分层和支持性治疗计划制定。