综述：脊髓损伤后低钠血症影响因素的Meta分析

《Frontiers in Neurology》：Meta-analysis of factors affecting hyponatremia after spinal cord injury

　　

目的：通过Meta分析方法系统评价脊髓损伤（spinal cord injury, SCI）患者发生低钠血症的危险因素，为临床早期识别高危人群及制定预防策略提供循证依据。方法：检索中国知网（China National Knowledge Infrastructure, CNKI）、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库（Chinese Biomedical Literature Database, CBM）、PubMed及Web of Science等电子数据库，检索时限为各数据库建库至2024年11月10日。由两名研究人员独立进行文献筛选、数据提取及质量评价。采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale, NOS）评价纳入研究的方法学质量，运用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果：共纳入14项研究，涉及2,729例SCI患者，其中1,160例发生低钠血症，1,569例血钠水平正常。纳入研究的NOS评分为7～8分，提示方法学质量总体较高。Meta分析结果显示：高位脊髓损伤（OR = 1.71, 95% CI: 1.04～2.81）、完全性脊髓损伤（OR = 4.96, 95% CI: 3.75～6.57）、合并颅脑损伤（OR = 2.70, 95% CI: 1.79～4.07）及辅助通气（OR = 3.28, 95% CI: 1.52～7.09）均为SCI患者发生低钠血症的显著危险因素（p < 0.05）。以完全性脊髓损伤为指标绘制的漏斗图未完全对称，提示存在一定的发表偏倚风险。结论：现有证据表明，高位脊髓损伤（≤C4）、完全性脊髓损伤、合并颅脑损伤及辅助通气是SCI患者发生低钠血症的显著危险因素。建议临床加强对上述高危人群的监测与管理，以实现低钠血症的早期识别和及时干预。系统评价注册：本系统评价已在PROSPERO平台注册（注册号：CRDCRD42024585004）。

1 引言

脊髓损伤（spinal cord injury, SCI）是指由创伤性或非创伤性因素导致的脊髓结构和功能损害，可造成损伤平面以下运动、感觉及自主神经功能障碍。SCI具有高致残率和漫长康复周期的特点，严重影响患者生活质量，给医疗系统和社会带来沉重负担。流行病学数据显示，美国每年新增SCI病例约17,000例，疾病负担显著。低钠血症是SCI患者住院期间最常见的电解质紊乱之一，报道发生率为18.6%～37.2%，是仅次于肺炎的第二大常见并发症。SCI后低钠血症的临床表现多样，可包括淡漠、认知障碍、人格改变及抑郁等神经精神症状。若早期未能及时识别和纠正低钠血症，可能导致脑水肿、颅内压升高甚至脑疝等严重并发症；而不恰当的低钠血症纠正方式又可能引发渗透性脱髓鞘综合征等继发性神经损伤，加重神经功能障碍，严重时可危及生命。

近年来，国内外研究对SCI后低钠血症的发病机制及影响因素进行了探索，提示损伤平面和严重程度、感染、用药及内分泌功能紊乱等均可能参与其发生。但这些研究在研究人群、样本量及纳入变量等方面存在显著异质性，结论尚不一致。目前仍缺乏高质量的系统性证据来明确SCI患者发生低钠血症的主要危险因素。因此，本研究旨在通过Meta分析方法系统评价SCI后低钠血症的相关因素，以期明确其危险因素，为高危人群识别及针对性预防干预策略的制定提供依据，最终改善患者预后。

2 材料与方法

2.1 文献纳入与排除标准

研究对象的纳入标准为：①文献来源：国内外公开发表的关于SCI患者低钠血症影响因素的研究；②研究类型：队列研究或病例对照研究，语种限定为中文或英文；③研究结局：根据是否发生低钠血症将研究对象分为低钠血症组和血钠正常组。排除标准为：①重复发表；②二次研究文献，包括系统评价、Meta分析及叙述性综述；③方法学质量较低、数据不完整或无法获取全文的文献。

2.2 文献检索策略

检索中国知网（CNKI）、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed及Web of Science等电子数据库，检索时限为各数据库建库至2024年11月10日。检索SCI后发生低钠血症影响因素的病例对照研究和队列研究，同时手动检索合格研究的参考文献以发现潜在相关文献。采用主题词与自由词相结合的检索策略。中文检索词包括"脊髓损伤""低钠血症""因素""相关因素""危险因素""影响因素""关联"。英文检索词包括"spinal cord injury""hyponatremia""factor""associated factors""influence factors""association"。

2.3 数据提取

由两名研究人员独立 screened 文献、评价纳入研究的方法学质量、提取相关数据并进行交叉核对以确保准确性。存在分歧时通过讨论解决，若无法达成共识则请第三名研究人员仲裁。文献筛选过程中，首先阅读题目和摘要，随后进行全文评估以确定最终纳入资格。事先使用Microsoft Excel设计标准化数据提取表以便于数据收集。提取信息包括第一作者、发表年份、国家、研究设计、总样本量、低钠血症患者例数、低钠血症发生率及报告的影响因素。

2.4 质量评价

两名研究人员采用Cochrane协作网推荐的纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale, NOS）独立评价纳入病例对照研究和队列研究的方法学质量。该量表从研究人群选择、组间可比性、暴露评估或结局评价三个维度进行评价，共8个条目，满分9分，总分≥7分提示方法学质量较高。质量评价过程中出现分歧时，由两名研究人员讨论确定最终判断，必要时咨询第三名研究人员。

2.5 统计分析

所有统计分析均使用RevMan 5.3软件完成。定量合成中，连续变量以均数差（mean difference, MD）及其95%置信区间（confidence interval, CI）表示，二分类变量以比值比（odds ratio, OR）及其95% CI表示。采用I²统计量和卡方检验评价研究间的统计学异质性。当p > 0.10且I² < 50%时，认为异质性较低，采用固定效应模型；当p ≤ 0.10且I² ≥ 50%时，假设存在显著异质性，采用随机效应模型。通过固定效应模型与随机效应模型互换或依次剔除权重较大研究的方式进行敏感性分析，以评估合并结果的稳定性。若某些影响因素无法进行定量合并，则进行描述性分析。此外，对纳入10项及以上研究的影响因素绘制漏斗图以评估潜在发表偏倚。

3 结果

3.1 文献检索结果

通过文献检索共获得863篇潜在相关研究，其中PubMed 42篇、Web of Science 59篇、中国知网（CNKI）224篇、中国生物医学文献数据库（CNM）180篇、万方数据库230篇、维普数据库128篇。经多轮筛选后，最终14篇文献纳入Meta分析，其中中文文献10篇，英文文献4篇。

3.2 纳入文献的基本特征与质量评价

共纳入14项研究，包括12项病例对照研究和2项队列研究，总样本量为2,729例患者，其中1,160例SCI后发生低钠血症，1,569例未发生低钠血症。根据纽卡斯尔-渥太华量表（NOS），纳入研究的质量评分为7～8分，提示总体方法学质量良好。

3.3 Meta分析

3.3.1 Meta分析结果

在14项纳入研究中，高位脊髓损伤（≤C4）、完全性脊髓损伤[美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association, ASIA）分级A级，即完全性损伤]、合并颅脑损伤及辅助通气被确定为SCI后低钠血症的危险因素。

3.3.1.1 高位脊髓损伤（≤C4）

9项研究报告了高位脊髓损伤与SCI后低钠血症发生之间的关联。研究间存在显著异质性（I² = 63%, p < 0.10），故采用随机效应模型。合并结果显示，高位脊髓损伤是SCI后低钠血症的显著危险因素（OR = 1.71, 95% CI: 1.04～2.81, p = 0.04）。

3.3.1.2 完全性脊髓损伤

13项研究探讨了完全性脊髓损伤与SCI后低钠血症的关系。研究间异质性较低（I² = 31%, p > 0.10），采用固定效应模型。Meta分析显示，完全性脊髓损伤是SCI后低钠血症的显著危险因素（OR = 4.96, 95% CI: 3.75～6.57, p < 0.01）。

3.3.1.3 合并颅脑损伤

5项研究报告了合并颅脑损伤与SCI后低钠血症发生之间的关联。纳入研究异质性较低（I² = 16%, p > 0.10），采用固定效应模型。合并分析表明，合并颅脑损伤是SCI后低钠血症的显著危险因素（OR = 2.70, 95% CI: 1.79～4.07, p < 0.01）。

3.3.1.4 辅助通气

6项研究探讨了辅助通气与SCI后低钠血症发生之间的关系。观察 到显著异质性（I² = 66%, p < 0.10），故采用随机效应模型。合并结果显示，辅助通气是SCI后低钠血症的显著危险因素（OR = 3.28, 95% CI: 1.52～7.09, p < 0.01）。

3.3.2 异质性检验

年龄、男性、高位脊髓损伤（≤C4）、糖皮质激素使用、高热及辅助通气等研究间存在显著异质性（I² ≥ 50%），采用随机效应模型。完全性脊髓损伤、合并颅脑损伤及瘫痪等研究间异质性较低（I² < 50%），采用固定效应模型进行合并分析。

3.3.3 敏感性分析

3.3.3.1 效应模型替换

应用固定效应模型和随机效应模型分别计算各影响因素的合并OR值及95% CI。结果显示，除性别（男性）、高位脊髓损伤（≤C4）及高热外，其余因素的合并OR值及相应95% CI在两种模型间基本一致，提示Meta分析总体结果稳定可靠。

3.3.3.2 逐次剔除敏感性分析

对I² ≥ 50%且纳入研究大于2项的影响因素进一步采用逐次剔除法进行敏感性分析。结果显示，剔除特定研究后，高位脊髓损伤和完全性脊髓损伤两项因素的异质性明显降低。具体而言，Jing Yali等的研究被确定为高位脊髓损伤异质性的主要来源，剔除该研究后异质性显著降低（I² = 23%, p = 0.25）。Li Qiang、Qiang Wei和Hiroyuki Ohbe等的研究被确定为完全性脊髓损伤异质性的主要来源，剔除后异质性显著降低（I² = 7%, p = 0.38）。其余影响因素经逐次剔除后异质性未见明显变化，提示合并结果稳健性良好。

3.3.4 发表偏倚检验

对纳入10项及以上研究的危险因素绘制漏斗图评估潜在发表偏倚。以完全性脊髓损伤为研究因素时，漏斗图显示散点分布基本对称，提示纳入研究间无明显发表偏倚证据。而以性别（男性）为研究因素时，漏斗图显示两侧散点分布不对称，提示可能存在发表偏倚。

3.3.5 描述性分析

对14项纳入研究中无法在Meta分析中进行定量合并的影响因素进行描述性分析。Tang Shaohui等报告合并肺部感染（OR = 16.185, 95% CI: 2.472～93.280）、上颈椎脊髓损伤（C1-2）（OR = 26.254, 95% CI: 1.957～231.513）及低蛋白血症（OR = 11.889, 95% CI: 2.212～98.938）与SCI后低钠血症显著相关（p < 0.05）。Jing Yali等发现24小时尿量增加是SCI后低钠血症的危险因素（OR = 1.004, 95% CI: 1.003～1.005），而脊髓损伤减压手术则是预防低钠血症发生的保护因素（OR = 0.461, 95% CI: 0.250～0.851）（p < 0.05）。此外，PW Song等报告低血压是SCI后低钠血症的显著促成因素（OR = 5.632, 95% CI: 统计功效参数上界：1.932～16.414）（p < 0.05）。

4 讨论

4.1 SCI后低钠血症影响因素分析

4.1.1 高位颈髓损伤（≤C4）

本Meta分析结果表明，高位脊髓损伤（≤C4）是SCI患者发生低钠血症的显著危险因素，该发现与既往研究基本一致。神经损伤平面被认为是急性颈脊髓损伤患者预后的重要预测因素。Yan Jiacheng等报告高位脊髓损伤患者低钠血症发生率显著高于低位损伤者，提示损伤平面与低钠血症风险密切相关。但也有研究认为高位脊髓损伤并非低钠血症的独立危险因素，这种差异可能归因于纳入研究在损伤特征、样本量及研究设计异质性方面的不同。尽管存在这些不一致，鉴于高位脊髓损伤患者病情严重、并发症发生率高，建议临床实践中加强动态血钠监测，以实现低钠血症的早期发现和及时纠正，改善患者预后。

4.1.2 完全性脊髓损伤（ASIA分级A级）

本研究发现完全性脊髓损伤是SCI患者发生低钠血症的重要危险因素，与不完全性脊髓损伤相比风险显著升高（OR = 4.21）。该结果提示低钠血症的发生与SCI严重程度密切相关，与Y Nakao等报道的结果一致。Li Cheng等进一步证明ASIA分级A级损伤患者低钠血症发生率显著高于ASIA分级B、C、D级者。Feng Wei等在动物实验中还发现低钠血症条件下大鼠脊髓轴突数量显著减少，为低钠血症与SCI严重程度的关联提供了病理学证据。因此，对于ASIA分级A级SCI患者，临床医师应高度警惕低钠血症风险，建议伤后早期密切监测血钠水平并及时进行预防性干预，以减少低钠血症发生并改善临床结局。

4.1.3 合并颅脑损伤

颅脑损伤可直接破坏水钠代谢的中枢调控机制，从而易于发生电解质紊乱。本研究结果表明，SCI合并颅脑损伤患者发生低钠血症的风险是无颅脑损伤者的2.70倍，该发现与Deng Li等及其他国内外研究结果一致。其潜在机制可能为：首先，颅脑损伤可能刺激或损伤下丘脑-垂体轴等神经内分泌调节中枢，导致脑性盐耗综合征（cerebral salt-wasting syndrome, CSWS）或抗利尿激素分泌不当综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH），进而引起中枢性低钠血症。此外，Zhang Li等报告颈脊髓损伤可抑制交感神经系统活动，引起低血压和肾灌注减少，这些变化可能触发肾脏排钠利尿反应，进一步增加钠丢失并加重低钠血症风险。因此，SCI合并颅脑损伤患者应加强水钠代谢监测与管理，以预防电解质紊乱及病情进一步恶化。

4.1.4 辅助通气

本Meta分析结果显示，SCI患者使用辅助通气与低钠血症风险显著增加相关（OR = 3.28）。Wang Xue和Li Weiling等也报道了类似发现，认为机械通气与低钠血症发生密切相关。辅助呼吸需求通常反映更严重的损伤程度，此类患者往往需要长期卧床和重症监护，更易发生肺部感染、尿路感染等并发症。既往研究表明多种感染状况与低钠血症发生密切相关。此外，机械通气本身可能通过刺激抗利尿激素分泌和改变神经内分泌调节而促进低钠血症发生。因此，对于需要辅助呼吸支持的SCI患者，应建立标准化动态电解质监测方案，以实现低钠血症的早期发现和及时纠正，改善临床结局。

4.2 本研究局限性、展望及未来研究建议

本研究存在以下局限性：首先，仅纳入中英文发表的文献，可能导致相关研究检索不全并存在潜在语言偏倚。其次，纳入研究数量相对有限，部分研究样本量较小，可能降低研究结论的代表性及总体证据强度。最后，尽管本研究确定甘露醇使用和致伤原因等为SCI后低钠血症的潜在影响因素，但符合条件的研究数量有限，无法将这些变量纳入Meta分析。未来研究应聚焦于大样本、多中心、前瞻性研究以进一步验证和完善上述发现。此外，以下方向值得深入探索：其一，扩大文献检索范围以提升证据基础的全面性和稳健性；其二，深入探讨甘露醇使用、液体管理策略、不同致伤机制与低钠血症发生之间的因果关系；其三，通过整合临床特征与实验室指标，构建并验证SCI后低钠血症风险预测模型，从而为早期识别和个体化临床干预提供循证依据。

5 结论

综上所述，现有证据表明高位脊髓损伤（≤C4）、完全性脊髓损伤、合并颅脑损伤及辅助通气是SCI患者发生低钠血症的显著危险因素。这些发现为临床早期识别高危人群和实施针对性预防治疗干预提供了循证支持。但鉴于纳入研究数量和方法学质量方面的局限性，上述结论应谨慎解读，并需通过高质量、大样本研究进一步验证。