乌克兰战争战伤致股骨髓系创伤后骨髓炎的分化治疗策略：临床病例系列研究

《International Journal of Emergency Medicine》：Differential approach for the management of femoral post-traumatic combat-related osteomyelitis in the war in Ukraine: a clinical case series

　　

【摘要】弹道相关及战创伤相关性骨髓炎因感染病程多变且常伴开放性骨折，一直是战伤骨科医生的临床难题，俄乌战争中亦如此。本研究旨在展示战伤环境下弹道性股骨骨髓炎的管理方案，并分享乌克兰军事骨科医生在实战中积累的临床经验。研究人员纳入19例因战场弹道伤致股骨干粉碎性骨折并发骨髓炎的男性患者，采用Cierny-Mader骨髓炎分型评估伤情。股骨骨髓炎骨科处理采取四阶段方案以获得最佳疗效，应用多种外固定方式，包括临时模块式外固定系统或Ilizarov装置，以及单焦点、双焦点和多焦点加压-牵张骨生成(compression-distraction osteosynthesis, CDO)。结果显示，5例(26%)患者存在>7 cm的大段骨缺损合并弥漫性骨髓炎，行骨段切除后予以多焦点骨融合及远端截骨；4例(21.1%)术中确诊皮质型骨髓炎，清除死骨后植入载抗生素骨水泥，感染控制后行同种异体骨植骨术；6例(31.5%)有≤5 cm的中等骨缺损，行死骨清除、骨段切除并植入载抗生素骨水泥。研究人员得出结论：除彻底的手术清创外，合理应用抗生素治疗对于开放性股骨骨折后创伤性及弹道相关性骨髓炎的管理同样重要。对股骨骨髓炎病灶节段切除后所致骨缺损，各种改良版加压-牵张骨生成(CDO)是综合外科治疗中最适宜的方法之一。

《乌克兰战争战伤致股骨髓炎分化治疗策略——临床病例系列研究》论文解读

该研究发表于International Journal of Emergency Medicine。战创伤尤其是高速或爆炸性弹道伤常导致股骨干粉碎性开放性骨折，继发感染后形成创伤后骨髓炎(post-traumatic osteomyelitis, PTO)，可造成大面积死骨形成及节段性骨缺损(segmental bone defect, SBD)。此类战伤相关性骨髓炎因病原体常为多重耐药(multidrug-resistant, MDR)革兰阴性杆菌与革兰阳性菌混合感染、病程隐匿且骨缺损范围大，传统内固定联合抗生素治疗失败率高，是军事骨科学重大挑战。此前尚无俄乌战争背景下股骨战伤骨髓炎系统治疗经验的报道，因此乌克兰战地骨科团队开展此项病例系列研究，旨在展示根据Cierny-Mader分型采取差异化四阶段分期手术策略治疗战伤股骨骨髓炎的经验，明确彻底清创联合分期治疗及加压-牵张骨生成(compression-distraction osteosynthesis, CDO)在处理大段骨缺损中的价值，为军事战伤救治指南提供依据。

为开展本研究，研究人员回顾性分析2022年9月至2023年6月乌克兰境内因俄乌战争负伤、确诊股骨干粉碎性骨折并发战伤后骨髓炎的19例男性军人病例，采用Cierny-Mader骨髓炎分类系统进行分型评估；治疗按四阶段方案进行——Ⅰ期行损伤控制手术(damage control surgery, DCS)、彻底清创(debridement)、死骨切除术(sequestrectomy)、脉冲灌洗及负压封闭引流(vacuum-assisted closure, VAC)联合超声空化(ultrasonic cavitation)；Ⅱ期应用抗菌涂层髓内钉(intramedullary nail, IMN)行髓内骨融合(intramedullary osteosynthesis)；Ⅲ期安装Ilizarov外固定器(Ilizarov external fixation device)或调整原有临时外固定；Ⅳ期依骨缺损大小行自体/异体骨植骨、人工骨替代材料(alloplasty by synthetic bone graft substitutes, e.g. Neobone/TriOSS/Neocement)植入或双灶/多灶CDO骨运输(bilocal/multifocal CDO)；围术期依据伤口微生物培养及药敏试验(antibiogram)动态调整经验性至目标性静脉抗菌治疗，总疗程6–8周；内固定相关感染确诊参照瘘管形成、脓性分泌物、≥2次相同病原菌培养阳性、组织病理学中性粒细胞浸润等标准判断是否由髓内钉感染转为外固定；术后随访3、6、8个月评估骨髓炎复发、骨愈合及肢体功能。

结果(Results)

研究人群平均年龄34±8.7岁(22–50岁)，伤后至确诊骨髓炎平均90±5天(80–100天)，均为Gustilo Ⅲ型开放性股骨骨折。伤口培养检出10种革兰阳性及阴性菌，以肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae, 32%)为主。Cierny-Mader分型：Ⅰ型(髓内型)3例(15.7%)，Ⅱ型(浅表型)0例，Ⅲ型(局限型)6例(31.5%)，Ⅳ型(弥漫型)10例(52.6%)。3例(15.7%)因感染全身扩散及脓毒症于股骨上1/3水平行截肢。

5例(26%)为骨缺损>7 cm合并弥漫型骨髓炎(Cierny-Mader Ⅳ型)，行感染骨段广泛切除后应用多焦点加压-牵张骨生成(multifocal compression-distraction osteosynthesis)及远端截骨(distal osteotomy)修复大段缺损。

4例(21.1%)术中发现皮质型(cortical osteomyelitis)骨髓炎，清除死骨后植入载抗生素骨水泥(antibiotic-loaded bone cement, ALBC)，待感染消退确认后二期行骨同种异体植骨术(bone alloplastic operation)。

6例(31.5%)为中段骨缺损≤5 cm(Cierny-Mader Ⅲ型)，行死骨清除联合局限性骨段切除后直接植入载抗生素骨水泥。

3例(15.7%)因髓内钉相关感染(internal fixation-related infection)按既定标准确诊后由内固定转换为外固定(external fixator conversion)。平均清创次数8±2次达到感染清除，平均感染控制及骨折愈合时间9±1.5个月，骨科病房住院总时间8–9个月，16例(除外截肢者)完成随访。

讨论(Discussion)与结论(Conclusions)

研究人员指出，战伤股骨骨髓炎具高度异质性，病原体以多重耐药革兰阴性杆菌(含肺炎克雷伯菌)及混合感染多见，与既往伊拉克、阿富汗及加沙战伤报道一致。本研究首次报道俄乌战争中股骨战伤骨髓炎的分化治疗(differential approach)经验，强调早期彻底外科清创(radical surgical debridement)、节段性骨切除(segmental resection of osteomyelitis foci)、载抗生素骨水泥占位(spacer with antibiotics)及根据骨缺损大小个体化选择植骨或CDO的重要性。模块式外固定系统(modular external fixation system)作为Role 2级野战医院临时稳定措施可为后续确定最终固定方式争取时间；对于>5–7 cm的大段骨缺损，双灶或多灶加压-牵张骨生成(transosseous bilocal/multifocal compression-distraction osteosynthesis)是修复长骨缺损的有效手段。内固定感染需按临床、微生物学及组织病理学标准判定并适时转换为外固定。本病例系列证实上述四阶段分期策略在战伤环境中可行且有效。

【结论翻译】除对股骨开放性骨折后创伤性及弹道相关性骨髓炎进行充分的手术清创(debridement of the osteomyelitis)外，合理应用敏感抗生素治疗亦至关重要。对股骨骨髓炎病灶节段切除后所致的骨组织缺损，各类改良版加压-牵张骨生成(compression-distraction osteosynthesis, CDO)是综合外科治疗中最适宜的方法之一。