《Acta Paediatrica》：Incidence of Childhood Dilated Cardiomyopathy in Sweden From 1991 to 2019: A National Population-Based Study
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研究目的：研究1991—2019年瑞典儿童扩张型心肌病（DCM）的发病率、生存率和死亡率。
方法：回顾性审查29年间0—18岁DCM确诊患者的住院病历。将DCM新发病例数除以1991—2019年间瑞典每年同性别平均人口数，计算DCM年度性别特异发病率。
结
研究目的：研究1991—2019年瑞典儿童扩张型心肌病（DCM）的发病率、生存率和死亡率。
方法：回顾性审查29年间0—18岁DCM确诊患者的住院病历。将DCM新发病例数除以1991—2019年间瑞典每年同性别平均人口数，计算DCM年度性别特异发病率。
结果：共识别377例患者，男性204例（54%），女性173例（46%）。研究期间DCM年度发病率为0.62/100 000人年。<1岁患者发病率为5.98/100 000人，1—18岁为0.33/100 000人。线性回归分析显示，29年间DCM发病率无变化（p=0.82）。在临床确诊且有随访资料的儿童中（n=268），死亡率为23%。诊断年龄>10岁儿童较诊断年龄≤3个月儿童的死亡风险增加（风险比1.92）。心脏移植率为26%。
结论：该项全国性研究显示，瑞典儿童DCM发病率为0.62/100 000人年。诊断年龄>10岁儿童的死亡风险最高。
该论文发表于《Acta Paediatrica》，是一项关于瑞典儿童扩张型心肌病（DCM）的全国性人群研究。扩张型心肌病（DCM）是一种以左心室或双心室扩张伴收缩功能受损为特征的少见疾病，通常表现为充血性心力衰竭（CHF）或心律失常，是儿童和青少年心脏移植的首要病因，占儿童心脏移植的50%以上，与显著的发病率和死亡率相关。尽管遗传学技术的进步增进了对该病多因素病因的认识，但目前仍有超过半数病例被归类为特发性（病因不明）。既往瑞典区域性研究报告了DCM合并左心室致密化不全（LVNC）的联合发病率为0.77/100 000人年，其中30%的儿童在诊断后1年内死亡或接受心脏移植。然而，瑞典尚无关于儿童DCM发生率和结局的全国性数据，这是开展此项研究的主要背景与动因。
研究人员通过瑞典国家患者登记库（NPR）和死亡原因登记库（CDR）识别1991—2019年间0—18岁DCM患者，经病历复核后纳入符合世界卫生组织（WHO）诊断标准者，计算年度性别特异发病率，并通过Kaplan-Meier法和Cox回归分析生存与预后因素。研究排除了无症状家族性DCM（FDCM）经筛查诊断者、非DCM的LVNC患者、结构性心脏病、肌营养不良、慢性心律失常、Ⅲ度房室传导阻滞（AV block）、起搏器相关DCM及致心律失常性右心室心肌病患者。
研究主要发现：瑞典儿童DCM总发病率为0.62/100 000人年（95%置信区间[CI] 0.56—0.69），其中<1岁婴儿发病率高达5.98/100 000人，而1—18岁儿童为0.33/100 000人；29年间发病率无显著变化趋势（p=0.82）。在临床确诊且有随访的268例患者中，死亡率为23%，心脏移植率为26%。诊断年龄>10—18岁组的死亡风险显著高于<3个月组（风险比[HR] 1.92，95% CI 1.24—2.97，p=0.004）。在存活的非移植患者中，70%左心室功能恢复正常（左心室短轴缩短率[LVFS] >27%），但家族性DCM患者无一人恢复。研究结论指出，瑞典儿童DCM发病率略高于既往报告，可能反映了检测方法改进或报告实践增强；左心室功能的恢复多发生在疾病早期且可长期维持，但识别预后最差患儿以纳入移植名单同时避免对有望恢复者实施移植，仍是临床挑战。
本研究的技术方法主要包括：以瑞典国家患者登记库（NPR，1987年起覆盖所有住院患者，2001年起扩展至专科门诊）和死亡原因登记库（CDR）为数据来源，基于国际疾病分类第9版（ICD-9）和第10版（ICD-10）编码识别病例；通过病历复核确认符合WHO/国际心脏病学会联合会1995年DCM诊断标准（左心室径线≥正常均值2个标准差以上和/或LVFS低于正常范围，临床病例要求LVFS≤27%且病程≥3个月）；采用Detroit Z-score法计算体表面积校正的左心室舒张末期内径（LVEDd）Z值；运用线性回归分析发病率趋势，Kaplan-Meier法估计生存率，Cox比例风险回归分析死亡风险因素。
研究结果部分详细报告如下。
发病率：研究识别377例DCM患者，包括93例（25%）尸检诊断病例。男性占54%，女性占46%。诊断年龄分布偏态，均数±标准差为2.5±3.6岁。26%于 infant期（<3个月）诊断，23%在3个月至1岁，22%在>1—10岁，29%在>10—18岁。整体发病率0.62/100 000人年，男性0.65、女性0.59，差异无统计学意义。<1岁组发病率5.98/100 000人显著高于1—18岁组的0.33/100 000人。线性回归显示29年间发病率无变化（p=0.82）。
临床症状与管理：284例（75%）诊断时存在CHF，其中173例（60%）入住儿科重症监护室（ICU）接受静脉正性肌力药物支持，101例（35%）需要机械辅助装置（体外膜肺氧合[ECMO]或ECMO联合左心室辅助装置）。113例（40%）进入移植等待名单。特发性DCM（IDCM）组ICU入住率最高（80%），家族性DCM（FDCM）组进入移植名单比例最高（73%），其他原因DCM组全部7例接受机械支持者均进入移植名单并全部接受移植。
结局：268例临床确诊且有随访资料的患者中，62例（23%）死亡，71例（26%）接受心脏移植。135例存活且未移植者中，94例（70%）LVFS恢复至>27%，但FDCM组无恢复病例。Kaplan-Meier分析显示诊断年龄≤10岁者生存率75%，诊断后第1年死亡率最高（p<0.001）。1年后死亡主要见于代谢性疾病或药物中毒性心肌病者。Cox回归以<3个月组为参照，>10—18岁组HR为1.92（p=0.004），其余年龄组无显著差异。
讨论部分，研究人员将本研究结果与北美、澳大利亚及芬兰的同类研究比较，认为发病率略高的原因可能包括纳入了尸检数据及报告实践改善。研究指出，尽管男性发病率数值上略高于女性（0.65 vs 0.59），但差异无统计学意义，原因不明。12%的病例发现家族或遗传病因，与其他报告一致。研究强调，年轻患儿（≤10岁）恢复和生存优于年长儿童，左心室功能恢复率高且具有长期可持续性，这与成人DCM形成对比。四分之一的病例为尸检诊断，但由于未获取尸检报告，这部分患者未纳入临床结局分析，这是研究的局限性之一。研究优势在于为瑞典首个基于人群的全国性儿童DCM研究，由同一名儿科心脏病学家统一审阅病例，且依托瑞典个人身份号码系统覆盖全国医疗记录和死亡登记，数据完整性高。局限性还包括回顾性研究可能存在病例遗漏、仅严重住院病例被报告、以及尸检病例缺乏详细资料等。
研究结论：该研究表明瑞典DCM发病率略高于既往报告，可能反映了检测方法改进或报告实践增强。儿童DCM的左心室功能和尺寸恢复常发生在疾病早期并可长期维持。临床挑战在于识别预后最差的患儿以纳入移植名单，同时避免对有望改善或恢复者实施移植。该病虽罕见但后果严重，死亡率和移植率高，需要进一步研究以更好地识别预后决定因素。
