信号转导突变抵消NPM1突变对接受VEN/HMA治疗的老年初诊急性髓系白血病患者的有利预后影响

《American Journal of Hematology》：Signaling Mutations Negate the Favorable Impact of NPM1 Mutations in Older Patients With Newly Diagnosed Acute Myeloid Leukemia Treated With VEN/HMA

　　

核仁磷酸蛋白1（Nucleophosmin 1, NPM1）外显子12移码突变是急性髓系白血病（Acute Myeloid Leukemia, AML）中最常见的突变之一，在缺乏FLT3内部串联重复（FLT3 Internal Tandem Duplication, FLT3-ITD）的情况下， historically被认为具有有利风险。在欧洲白血病网（European LeukemiaNet, ELN）2024年针对接受低甲基化药物（Hypomethylating Agents, HMA）联合维奈克拉（Venetoclax, VEN）（HMA+VEN）治疗患者的风险分层中，NPM1^mut与信号转导基因（Signaling Gene, SG）突变（即FLT3-ITD、NRAS、KRAS）共存时不被视为有利因素。然而，由于原始分析中样本量有限，SG突变在NPM1突变型AML中的预后影响仍不明确。研究人员评估了NPM1^mut伴或不伴SG突变在两个独立队列中的预后意义，这些队列均为年龄≥60岁、ELN 2024分层为有利或中间风险的AML患者，接受HMA+VEN治疗。队列1包括322例在学术中心接受治疗的患者。NPM1^mut（n=61）与NPM1野生型（NPM1^wt）相比，总生存期（Overall Survival, OS）有延长趋势但无统计学意义（中位OS：53.05个月 vs. 17.03个月，p=0.10）。在多变量分析（Multivariable Analysis, MVA）中，SG突变在NPM1^mut亚组内并非独立预后因素。队列2包括816例来自真实世界社区治疗队列的患者。NPM1^mut（n=124）较NPM1^wt具有更长的OS（中位OS：15.3个月 vs. 14.4个月，p=0.03）。在MVA中，NRAS、KRAS和FLT3-ITD均为独立的不良预后因素；与无SG共突变相比，NPM1^mut伴SG共突变者的OS更短（中位OS：9.4个月 vs. 31.6个月，p=0.001）。这些发现提示SG突变抵消了NPM1^mut在老年HMA+VEN治疗患者中的有利预后影响。需要前瞻性临床试验来研究联合治疗方案以改善这一高危亚组的预后。

急性髓系白血病（Acute Myeloid Leukemia, AML）是一种高度侵袭性的血液系统恶性肿瘤，其预后具有显著的分子异质性。核仁磷酸蛋白1（Nucleophosmin 1, NPM1）基因外显子12的移码突变是AML中最常见的分子异常之一，约占所有AML患者的35%。在世界卫生组织（World Health Organization, WHO）和国际共识分类（International Consensus Conference, ICC）中，NPM1^mut AML被认定为一种遗传学定义的AML亚型。基于修订版欧洲白血病网（European LeukemiaNet, ELN）2022分类，在无FLT3内部串联重复（FLT3 Internal Tandem Duplication, FLT3-ITD）或不良风险核型共存的情况下，NPM1^mut AML被认为具有有利风险。然而，ELN 2022的风险分层主要基于接受强化化疗（Intensive Chemotherapy, IC）的年轻患者（通常＜60岁）的预后数据，而对于接受IC的老年患者，NPM1^mut的预后意义尚不明确。

近年来，低甲基化药物（Hypomethylating Agents, HMA）联合维奈克拉（Venetoclax, VEN）已成为不适合强化疗的老年AML患者的一线（First Line, 1L）标准治疗方案。一项纳入279例患者的汇总分析（包括开放标签1b期试验和VIALE-AⅢ期试验）评估了阿扎胞苷（Azacitidine, AZA）联合VEN（AZA+VEN）对比AZA联合安慰剂的疗效，结果显示NPM1^mut AML患者在无FLT3-ITD、KRAS和/或NRAS突变时的中位总生存期（Overall Survival, OS）为39.0个月，而存在这些突变时仅为9.9个月。基于这些数据，D?hner等提出了四基因分子预后风险评分（molecular Prognostic Risk Score, mPRS），将患者分为三个风险组：高效益组、中间效益组（FLT3-ITD、NRAS或KRAS突变）和低效益组（TP53突变）。该评分系统现已用于AZA+VEN治疗患者的风险分层，并在Bataller等的研究中于159例＞60岁的患者中得到验证。根据该评分系统，NPM1^mut与信号转导基因（Signaling Gene, SG）突变（即FLT3-ITD、NRAS、KRAS）共存时被归为中间风险，无SG突变时为有利风险。然而，由于最初用于定义该四基因预后分子特征的队列中，NPM1与RAS突变共存（n=8）或与FLT3-ITD共存（n=16）的患者数量较少，这些患者是否真正比无SG突变者预后更差尚不清楚。基于上述背景，研究人员开展了本项研究，旨在评估NPM1^mut伴或不伴SG突变在两个独立队列中的预后影响，以及一个接受HMA+VEN二线（Second Line, 2L）治疗的第三队列的预后数据。

本研究采用回顾性观察性研究设计，数据来源于三个不同的患者队列。队列1为学术中心治疗队列，纳入Beat AML临床试验（NCT03013998）中符合筛查标准并于2023年5月10日前提供知情同意的患者，以及骨髓恶性肿瘤快速研究结局工作组（Myeloid Malignancy Association on Rapid Research Outcomes Working Group, MARROW）联盟数据库中的患者。队列2和队列3来自美国全国性的Flatiron Health研究数据库，该数据库包含约280家癌症诊所和800个独特诊疗点的结构化和非结构化数据。队列3为2L HMA+VEN治疗队列，研究人员排除了同时记录接受1L和2L HMA+VEN治疗的患者，以减少治疗线序误分类的风险。纳入标准包括：新诊断AML、ELN 2024分层为有利或中间风险（即排除TP53突变或TP53突变状态未知的患者）、已知NPM1突变状态、诊断时年龄≥60岁、接受HMA+VEN治疗（队列1和2为1L，队列3为2L）。排除标准包括：HMA+VEN与临床试验药物、IDH或FLT3抑制剂联合作为1L治疗、携带t(9;22)(q34;q11.2)（或接受酪氨酸激酶抑制剂治疗）、或诊断为急性早幼粒细胞白血病。分子检测方面，Beat AML临床试验患者采用FoundationOne Heme进行下一代测序（Next-Generation Sequencing, NGS），MARROW联盟数据库患者按各参与学术中心的内部指南进行检测，Flatiron Health数据库则捕获电子病历中治疗开始前标本的阳性或阴性结果，包括荧光原位杂交（Fluorescence In Situ Hybridization, FISH）、核型分析、PCR分析和NGS结果。

**3.1 队列1的基线患者特征**

队列1共纳入322例接受HMA+VEN治疗的患者，其中237例（74%）按ELN 2024标准分层为有利风险。患者中位年龄73岁（范围61-89岁），126例（39%）≥75岁，127例（39%）为女性。分子数据显示，61例（19%）患者为NPM1^mut AML。NPM1^mut与NPM1^wt患者的中位年龄无差异（p=0.95）。与NPM1^wt相比，NPM1^mut患者更常伴有PTPN11突变（18% vs. 8%，p=0.03）、FLT3-ITD（44% vs. 10%，p＜0.001）或FLT3-酪氨酸激酶结构域（Tyrosine Kinase Domain, TKD）突变（11% vs. 5%，p=0.04）。JAK2突变在NPM1^mut患者中仅占3%，低于NPM1^wt患者的13%（p=0.03）。KRAS、NRAS、CBL、NF1、KIT、MPL和CSF3R突变的患病率在两组间无显著差异。

**3.2 NPM1^mut AML患者接受HMA+VEN治疗的预后**

整个队列的中位随访时间为18.2个月，中位OS为18.0个月。比较NPM1^mut（n=61）和NPM1^wt（n=261）患者的预后，NPM1^mut与较长的OS相关，但差异无统计学意义（中位OS：53.1个月 vs. 17.0个月，2年OS率54% vs. 42%，p=0.10）。在≥75岁的患者（n=126）中，NPM1^mut（n=24）和NPM1^wt（n=102）的中位OS分别为22.0个月和13.9个月（p=0.35）。研究人员进一步评估了特定SG共突变对NPM1^mut患者生存的影响。单变量分析显示，FLT3-ITD（n=27）、FLT3-TKD（n=7）、PTPN11（n=11）和NRAS（n=12）突变均未显著影响生存。由于KRAS（n=6）、NF1（n=0）、KIT（n=2）、CBL（n=4）或JAK-STAT共突变（n=3）的患者数量较少，无法评估其对预后的影响。FLT3-ITD和PTPN11突变（单变量分析中均p＜0.2）被纳入多变量模型，但均未成为独立预后变量。NPM1^mut无SG突变（PTPN11、FLT3-ITD、NRAS或KRAS）患者（n=40）与有上述四种突变之一者（n=21）的OS无显著差异（中位OS：25.4个月 vs. 未达到，p=0.97）。此外，NPM1伴PTPN11突变患者（n=11）与NPM1^mut伴FLT3-ITD或NRAS或KRAS突变但无PTPN11突变者（n=28）的OS亦无统计学差异（中位OS：未达到 vs. 25.9个月，p=0.16）。

**3.3 队列2的基线患者特征**

研究人员在更大的真实世界队列（队列2）中进行了类似分析。该队列共816例新诊断AML患者，中位年龄76岁（范围60-84岁），57%≥75岁，37%为女性。NPM1^mut存在于124例（15%）患者中。NPM1^mut和NPM1^wt患者的中位年龄相似（p=0.20），但NPM1^mut患者中女性比例更高（48% vs. 35%，p=0.006）。与NPM1^wt患者相比，NPM1^mut AML患者更常伴有FLT3-ITD（34% vs. 16%，p＜0.001）或FLT3-TKD（17% vs. 6%，p=0.003）共突变，而JAK2突变在NPM1^wt患者中更多见（2% vs. 8%，p=0.015）。KRAS、NRAS、NF1、KIT、MPL和CSF3R突变的比例在两组间无显著差异。PTPN11突变状态在队列2中不可得。

**3.4 队列2的临床预后**

在所有816例患者中，中位OS为14.7个月（中位随访10.3个月）。NPM1^mut AML患者（n=124）的OS显著长于NPM1^wt患者（n=692）（中位OS：15.3个月 vs. 14.4个月，p=0.03），2年OS率分别为42.3%和31.8%。与队列1类似，研究人员评估了1L HMA+VEN治疗的NPM1^mut AML患者（n=124）中单个SG突变的影响。多变量分析显示，KRAS（n=8）（风险比Hazard Ratio, HR 2.78，95%置信区间Confidence Interval, CI 0.95-8.10）、NRAS（n=16）（HR 3.04，95% CI 1.40-6.60）和FLT3-ITD（n=31）（HR 2.03，95% CI 1.10-3.76）均为独立的不良预后变量。

鉴于Zeidner等最近报道TET2突变与NPM1^mut患者的死亡风险增加独立相关，研究人员在队列2中评估了TET2突变的影响。在124例NPM1^mut患者中，47例（38%）携带TET2突变。TET2突变与显著更短的OS相关（中位OS：31.6个月 vs. 8.9个月，p=0.003）。在排除FLT3-ITD和DNMT3A突变的NPM1^mut患者中，TET2突变携带者（不是很多，n=12）较TET2野生型者（n=20）OS更短（中位OS：5.2个月 vs. 31.6个月，p=0.023）。

**3.5 NPM1^mut AML患者按KRAS、NRAS突变和/或FLT3-ITD共存状态分层的预后**

研究人员进一步研究了KRAS、NRAS突变和/或FLT3-ITD的共存是否影响NPM1^mut AML患者的生存。存在上述三种SG突变之一者（n=50）较无这些突变者（n=38）的OS显著缩短（中位OS：9.4个月 vs. 31.6个月，2年OS率30.0% vs. 50.1%，p=0.01）。将整个队列合并分析，NPM1^mut伴SG突变的患者（蓝色曲线）与NPM1^wt伴SG突变患者（红色曲线）的OS相似（中位OS：11.9个月 vs. 9.4个月，p=0.67）。

**3.6 2L HMA+VEN队列（队列3）**

研究人员接下来评估了220例年龄≥60岁接受2L HMA+VEN治疗的NPM1^mut预后影响。患者中位年龄73岁（范围60-84岁），40%为女性。31例（13%）患者携带NPM1^mut。除FLT3-ITD更常见于NPM1^mut患者外（35% vs. 12%，p=0.01），其他共突变在两组间基本相似。39%的患者在1L接受IC，61%接受低强度治疗，6例患者接受含临床试验方案的治疗。8例患者1L接受过米哚妥林，4例接受过艾伏尼布，1例接受过恩西地平。

**3.7 NPM1^mut AML患者接受2L HMA+VEN治疗的预后**

中位随访9.7个月时，2L治疗开始的中位OS为13.0个月。NPM1^mut（n=29）和NPM1^wt（n=191）患者的生存无显著差异（17.5个月 vs. 12.9个月，p=0.16）。按1L治疗分层后，在低强度治疗作为1L的患者（n=134）中，NPM1^mut（n=17）与NPM1^wt（n=117）的OS无差异（中位OS：9.4个月 vs. 10.9个月，p=0.59）。在接受1L IC的患者中，NPM1^mut患者的OS有延长趋势（中位OS：14.6个月 vs. 10.2个月，3年OS率54.5% vs. 29.7%，p=0.23），但样本量较小。在NPM1^mut队列中，单变量分析未发现任何单个SG突变与预后相关。NPM1^mut病例按NRAS/KRAS^mut和/或FLT3-ITD^pos有无分层的OS无差异（p=0.79）。

**讨论部分总结**

本研究描述了迄今为止最大的老年新诊断NPM1^mut AML患者队列之一，主要目标是评估SG共突变在老年NPM1^mut AML患者接受HMA+VEN治疗中的预后影响。与既往研究一致，NPM1频繁与FLT3-ITD和FLT3-TKD共突变，很少与JAK2共突变。总体而言，NPM1^mut与改善的OS相关，但这一获益被SG突变（FLT3-ITD、KRAS和NRAS）的存在所抵消，这与既往研究以及ELN 2024风险分类一致。

研究纳入了两个独立的1L HMA+VEN队列：队列1为学术中心治疗的患者，队列2主要为真实世界社区治疗的患者。NPM1^mut的中位OS在队列1和队列2分别为53.1个月和15.3个月，而NPM1^wt分别为17.0个月和14.4个月。对于伴SG突变的NPM1^mut患者，队列1中OS与无SG突变者无统计学差异，而队列2中位OS为9.4个月，显著低于无SG突变者的31.6个月。虽然队列1缺乏复发数据，但有无SG突变患者的复发率可能存在差异，且学术中心更充足的挽救治疗资源可能缓解了生存差异。

这些发现与四基因分子风险特征一致，表明尽管NPM1^mut AML患者对VEN为基础的治疗敏感，但有利临床结局主要局限于无激活SG共突变的病例。近期开发的PRISM评分（来源于2273例新诊断AML患者的多中心队列）也证实了KRAS突变和FLT3-ITD的负面预后影响，但不包括NRAS突变，且独立于NPM1突变状态。虽然分析受限于队列1的样本量以及队列2缺少PTPN11突变数据，但PTPN11共突变在NPM1^mut AML中的不良预后影响也已得到其他研究支持。PTPN11突变在AML中相对少见（约8%），但约15%-20%的NPM1^mut AML患者伴有PTPN11共突变。尽管PTPN11突变未被纳入ELN 2024，这些患者被默认为"有利风险"，但其预后影响值得进一步研究，不应假定为有利风险。

研究还发现TET2突变可能与NPM1^mut患者的不良预后相关。在队列2中，研究人员确认了TET2突变在NPM1^mut患者中的不良预后意义。由于队列1中TET2数据的患者数量较少（n=2），无法在该队列中评估其影响。数据提示TET2突变可能是老年AZA+VEN一线治疗NPM1^mut患者的额外不良风险因素。

对于2L HMA+VEN治疗，NPM1^mut总体无预后意义。但在接受1L IC的患者中，NPM1^mut患者的长期生存似乎更高，尽管无统计学意义且样本量较小。SG突变的存在与否在2L治疗的NPM1^mut AML患者中无预后意义。

SG突变在NPM1^mut中与更短OS相关的发现（无论是由于原发耐药还是复发时获得或富集激活激酶信号突变克隆），凸显了为该亚群患者开发新治疗方案的必要性。近期，两种menin抑制剂revumenib和ziftomenib已获得FDA批准用于复发/难治性NPM1^mut AML。Menin抑制剂通过靶向menin与KMT2A融合蛋白或突变NPM1的相互作用，下调HOX/MEIS表达，从而减少白血病持续存在并促进分化。虽然样本有限，但AUGMENT-101和KOMET-001研究均显示menin抑制剂在伴SG共突变（如KRAS/NRAS、FLT3-ITD）的NPM1^mut患者中具有活性。Beat AML子研究评估了AZA+VEN+revumenib三药联合用于老年新诊断NPM1^mut或KMT2A重排AML患者，显示出鼓舞人心的临床结局，总缓解率和完全缓解率分别为88%和67%。在伴SG突变的NPM1^mut AML患者中，AZA+VEN+revumenib的复合缓解率为77%，中位OS为15.5个月，提示revumenib的加入可能抵消SG突变相关的不良预后。Ziftomenib和bleximenib在AZA+VEN联合方案中也显示出良好的临床活性。这些发现促成了三项正在进行的随机Ⅲ期研究（KO-MEN-017、EVOLVE-2: HOVON、cAMeLot-2），评估AZA+VEN+menin抑制剂或安慰剂用于新诊断老年/不适合强化疗的NPM1^mut AML患者。

此外，含FLT3抑制剂的联合治疗也在研究中，可能对该高危亚群有效。一项吉瑞替尼、VEN和AZA用于复发/难治（n=22）和新诊断（n=30）不适合IC的AML患者的1/2期研究显示高缓解率和可测量残留病阴性率，约40%的患者同时携带NPM1突变和FLT3-ITD。其他正在进行的FLT3抑制剂为基础的三药方案研究包括VICEROY试验、MyeloMATCH MM10A-EA02和ASTX727（地西他滨/cedazuridine）、VEN和吉瑞替尼的1/2期试验。

本研究存在局限性：回顾性设计、纳入真实世界电子病历数据、可能存在记录不完整、治疗顺序误分类、某些实践类型或地理区域过度代表（如社区实践更可能向Flatiron数据库提供数据）。此外，缺乏HMA+VEN的总缓解率数据，故仅适用于OS估计；队列1也缺乏后续治疗数据。

**研究结论**

研究人员证明，在1L接受HMA+VEN治疗的≥60岁新诊断AML患者中，SG突变抵消了NPM1^mut的有利预后影响。鉴于该亚群患者预后较差，需要对NPM1^mut伴SG突变的患者开展前瞻性临床试验。目前有三项正在进行的随机Ⅲ期研究评估AZA+VEN联合menin抑制剂用于新诊断老年/不适合强化疗的NPM1^mut AML患者，而FLT3抑制剂正在FLT3-ITD阳性和FLT3-TKD突变AML中（包括伴NPM1共突变的亚群）进行研究。在临床研究中，有必要将NPM1^mut AML伴和不伴SG突变的患者作为独立亚群评估其临床结局。