复杂社会技术事件的系统性安全分析：基于系统论的因果分析及功能共振分析方法的启示

《RELIABILITY ENGINEERING & SYSTEM SAFETY》：Systemic Safety Analysis of Complex Socio-Technical Events: Insights from Applying Causal Analysis Based on Systems Theory and Functional Resonance Analysis Method

　　

埃多阿多·洛西|古尔苏姆·库布拉·卡亚|范妮·卡梅莉亚|米凯拉·查齐米哈伊利杜|大卫·H·斯莱特|里卡多·帕特里亚尔卡|马克·苏詹

摘要

要理解复杂社会技术系统中的安全问题，就需要采用超越线性事故模型的分析方法，探究组织、技术及运营各要素之间的相互作用如何影响安全结果。本研究运用基于系统理论的因果分析（CAST）和功能共振分析方法（FRAM）这两种系统性安全分析方法，结合详尽的航空事故调查数据展开分析。研究探讨了不同系统性方法在描述系统行为、界定因果关系与性能差异以及提出安全建议方面的差异。CAST发现了导致夜间跑道封闭状态下飞机误对准跑道的跨层级控制与反馈缺陷。FRAM则揭示了包括错过跑道封闭提示及模糊的视觉信号在内的性能差异如何增加误对准风险，同时也明确了使飞机能够复飞的处理路径。研究表明，CAST和FRAM可作为互补工具用于系统性事件分析：CAST有助于优化治理与保障机制，而FRAM则为在不确定性条件下制定运营规范和管理性能差异提供依据。