髋臼后壁骨折单纯螺钉内固定治疗(Isolated Screw Fixation of Posterior Wall Fractures of the Acetabulum)

《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：Isolated screw fixation of posterior wall fractures

　　

摘要：后壁(PW, Posterior Wall)骨折是髋臼骨折中最常见的类型，最常采用切开复位内固定(ORIF, Open Reduction and Internal Fixation)治疗。其手术固定的金标准是用螺钉固定较大的骨壁碎片并附加支撑钢板(buttress plating)。少数文献关注单纯螺钉固定并报道了满意的结果。材料与方法：在1972年至2008年间治疗的208例PW骨折患者中，研究人员筛选出57例行ORIF且采用单纯螺钉固定(isolated screw fixation)的病例，分析其人口学资料(年龄、性别)、致伤原因、损伤机制、损伤严重度评分(ISS, Injury Severity Score)、伴发骨盆环损伤、合并伤、围手术期参数及远期疗效。结果：男44例，女13例，平均年龄36.8岁。90%以上为高能创伤，34例为多部位伤或多发伤(polytrauma)，平均ISS 11.5分。所有患者均为骨折脱位，除1例二次转诊外均于入院24 h内复位。11例初始存在坐骨神经(deficit)损伤。29例为单块PW骨块，16例为两块PW骨块，12例存在边缘压缩(marginal impaction)。平均于伤后7 d经Kocher-Langenbeck入路手术，发现24.6%股骨头(FH, Femoral Head)损伤及19.3%髋臼软骨损伤。所有髋关节均获解剖复位。1例死于重度颅脑损伤。41例随访≥12个月：80.5%无或轻微疼痛，90.2%临床结果为优良(excellent/good)，78%无创伤后髋关节退变。结论：单纯螺钉固定可视为选择性后壁骨折(尤其是以单大块骨块为主、轻度粉碎的骨折)一种少见但恰当的治疗方式。

论文解读：髋臼后壁骨折单纯螺钉内固定治疗的临床疗效分析

《Isolated screw fixation of posterior wall fractures》一文由研究人员发表于《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》。目前，髋臼后壁(Posterior Wall, PW)骨折常规的金标准术式为采用拉力螺钉固定大骨块后再辅以后柱/后壁中和钢板(reconstruction plate/buttress plate)固定。然而，生物力学研究及少量临床报道提示，对于特定形态的后壁骨折，单纯螺钉(isolated screw fixation)固定可能在生物力学上足够且获得满意疗效，但缺乏较大样本的系统临床验证。为此，研究人员回顾性分析了1972—2008年间单中心采用单纯螺钉固定治疗的PW骨折病例，旨在明确其在精选适应证下的解剖复位率、并发症及中远期功能预后，以探讨其作为替代术式的可行性及适用范围。

为开展本研究，研究人员采用回顾性队列分析方法，从1972年至2008年共208例手术治疗的髋臼后壁骨折患者中，筛选出57例接受切开复位内固定(Open Reduction and Internal Fixation, ORIF)且仅使用单纯螺钉固定（未加用钢板）的患者。收集并记录人口统计学特征、致伤机制、损伤严重度评分(Injury Severity Score, ISS)、合并伤及骨盆环损伤情况；记录骨折形态（单块/多块骨块、边缘压缩）、手术入路（Kocher-Langenbeck入路）、术中发现的股骨头(Femoral Head, FH)及髋臼软骨损伤；术后依据Matta标准评估放射学复位质量，随访时采用疼痛视觉模拟评分(Visual Analog Scale, VAS)、Merle d'Aubigné评分评估临床功能，依据Ficat和Arlet标准评估股骨头坏死(Avascular Necrosis, AVN)，依据Brooker分级评估异位骨化(Heterotopic Ossification, HO)，按标准评估创伤后骨关节炎(post?traumatic Osteoarthritis, ptOA)。

研究结果

Patient demographics（患者人口学特征）：57例中男44例、女13例，平均年龄36.8岁（14–72岁）。39例为机动车事故所致，>90%为高能创伤。34例为多部位伤，2例为多发伤(polytrauma)，平均ISS 11.5分。22例为单纯髋臼PW骨折，其余伴四肢或其他部位损伤。16例伴创伤性脑损伤(Traumatic Brain Injury, TBI)，11例（19.3%）初始存在坐骨神经损伤。

Associated lower extremity injuries（下肢合并伤）：所有患者均伴骨折脱位（49例后上脱位、7例后脱位、1例中心性脱位），50例在伤后8 h内完成髋关节复位。21例考虑为仪表盘损伤(dashboard injury)机制。部分伴同侧股骨、胫骨、膝韧带或髌骨撕脱骨折。

Sciatic nerve lesions（坐骨神经损害）：11例术前存在坐骨神经功能障碍（9例完全性、2例腓侧部分性），其中最终随访6例完全恢复、1例部分恢复，余失访或死亡。

Perioperative data and fracture characteristics（围手术期数据与骨折特征）：29例为单块PW骨块，16例为两块，12例伴边缘压缩。平均手术时机为伤后7 d（1–26 d），均经Kocher-Langenbeck入路，平均手术时间104 min，平均估计失血量323 mL。术中发现24.6%（14例）股骨头损伤（挫伤、嵌压或Pipkin骨折），19.3%（11例）髋臼软骨损伤（挫伤、边缘嵌压）。所有57例均获解剖复位。

Initial clinical course（初期临床经过）：2例浅表切口问题保守治愈，1例因遗漏关节内骨块再脱位，1例伤口血肿保守治疗好转。1例死于重度TBI，总死亡率1.7%。术后常规患肢部分负重（15 kg）6–12周。

Long-term results（远期结果）：56例存活者中41例随访≥12个月（平均56.8个月）。80.5%患者无或仅有轻微疼痛（VAS平均1.77/10），Merle d'Aubigné评分平均16.7分，90.2%为优+良（43.9%优、46.3%良）。78%（32例）无ptOA改变；5例轻度、3例中度、1例重度退变。1例继发AVN并于初次术后18年行全髋关节置换(Total Hip Replacement, THR)。关节失败（ptOAⅣ级、AVNⅢ/Ⅳ级、BrookerⅣ级HO或需THR）发生率为17.1%。

讨论与结论

研究人员在讨论中指出，虽然Letournel和Judet确立的"螺钉+支撑钢板"是PW骨折金标准，但既往小样本研究和生物力学证据显示大块单一骨块的PW骨折单独使用螺钉固定可获得足够的稳定性。本组大样本长期随访数据显示解剖复位率100%，无内固定失效，90.2%达优良临床结果，与经典钢板固定文献报道相当；但由于随访时间较长且本组含部分边缘嵌压及股骨头损伤病例，关节退变/失败率（17.1%）略高于关节镜辅助小样本年轻患者报道。Im等、de Palma等及Qi等先前研究亦支持对大块单骨块、轻度粉碎的PW骨折可行单纯螺钉固定。研究人员总结认为，单纯螺钉内固定可被视为选择性髋臼后壁骨折——特别是以单块较大PW骨块为主、粉碎程度轻的骨折——一种少见但恰当(adequate)的治疗选择；而对于明显粉碎性骨折仍推荐加用中和/支撑钢板。

结论翻译（Conclusion）：

后壁(PW)骨折是常见的髋臼骨折类型，多数由高能创伤导致，常伴髋臼软骨损伤及局部合并伤。仅使用螺钉进行切开复位内固定(ORIF)可实现较高的关节解剖重建率及满意的远期疗效。单纯螺钉固定被认为是选择性病例（尤其是存在单块较大PW骨块者）中的一种可行术式选项。