《Reproductive Health》：Understanding the implementation of specialist maternity services for pregnant women with FGM/C in Germany: a situation analysis applying normalization process theory
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本研究旨在分析德国某产科单元为女性生殖器切割/残割（Female Genital Mutilation/Cutting, FGM/C）受影响女性提供的专科孕产妇服务的实施现状。研究人员采用混合方法设计，收集2020年至2023年间于该产科单元分娩的FGM/C女
本研究旨在分析德国某产科单元为女性生殖器切割/残割（Female Genital Mutilation/Cutting, FGM/C）受影响女性提供的专科孕产妇服务的实施现状。研究人员采用混合方法设计，收集2020年至2023年间于该产科单元分娩的FGM/C女性临床记录进行回顾性数据分析，并通过访谈和焦点小组讨论获取孕产妇健康专业人员在该专科服务中的工作经验。两组数据分别分析后，运用规范化过程理论（Normalization Process Theory, NPT）进行综合解读，以理解在真实情境中实施复杂干预的潜在机制。
研究结果显示，服务通过采用适应个体需求的创伤知情（trauma-informed）方法得以 operationalized，并记录于女性的分娩计划（birth plan）中。实施过程中的支持性机制包括：经验丰富的同事在场、具有足够权威地位的倡导者（champion）、工作人员的内源性动机，以及可及的专家咨询。存在的挑战包括：助产士接触时间较晚、 consultation 时间不足，以及产后照护的碎片化。未来研究可探索解决服务碎片化问题的机会，并聚焦于改进临床编码（clinical coding）的机制。
FGM/C女性的专科孕产妇服务需要创伤知情照护、跨专业协作和结构性支持。碎片化的照护路径、助产士照护获取延迟、咨询时间有限等系统性障碍需要进一步解决，以确保长期的公平照护。该最佳实践模式为受影响FGM/C女性的个体化孕产妇照护提供借鉴，并可为未来照护模式的开发提供参考。
**研究背景与问题提出**
女性生殖器切割/残割（Female Genital Mutilation/Cutting, FGM/C）涵盖所有出于非医学原因部分或全部切除女性外生殖器或对女性生殖器官造成其他伤害的操作。全球超过2.3亿女性和女童受该习俗影响，每年约有400万女童面临风险。FGM/C与严重的即刻和远期健康后果相关，包括过度出血、感染、贫血、尿潴留、伤口愈合并发症、疼痛、生殖器组织肿胀等即刻并发症，以及生殖器瘢痕、慢性疼痛、月经问题、性交困难、复发性泌尿或生殖道感染等长期影响。此外，FGM/C女性面临更高的产科并发症风险，包括产程延长、器械助产、产后出血、会阴撕裂、会阴切开术和剖宫产等。系统综述强调FGM/C与抑郁、焦虑、躯体化和创伤后应激障碍（Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD）之间存在强关联。
欧洲约有60万女性承受FGM/C后果，其中约10.4万居住于德国。为应对这一挑战，德国于2017年批准《伊斯坦布尔公约》。然而，尽管有高层政策推动，FGM/C的识别、记录和临床管理在医疗系统中仍存在差距。2017年德国一项混合方法研究发现，女性对医疗提供者的体验参差不齐；2023年一项调查显示，80.7%的社区妇科医生、医院医生、助产士和护士从未接受过FGM/C培训，仅三分之一熟悉世界卫生组织（World Health Organization, WHO）分型。在此背景下，德国某大学医院产科单元于2018年设立了"女性生殖器切割女性中心"（Centre for Women with Female Genital Cutting），为本研究提供了分析案例。
**研究设计与方法**
研究人员采用聚合型平行设计（convergent-parallel design）的混合方法。定性数据来源于2024年4月和6月两次实地访问期间对产科工作人员的访谈和焦点小组讨论，共纳入21名参与者（妇科医生3名、助产士4名、助产学生1名、护士4名、儿科医生2名），以及一场有8名妇科医生参与的焦点小组。采用便利抽样和滚雪球抽样招募。临床记录回顾数据来源于2020年1月至2023年12月期间该产科单元记录的31名FGM/C孕妇病历，其中22人在该单元分娩。两组数据分别分析后，运用规范化过程理论（NPT）的四个构念——一致性（coherence，理解实施专科服务的重要性与价值）、认知参与（cognitive participation，促进专业人员参与和承诺）、集体行动（collective action，将服务整合入常规临床实践）和反思性监测（reflexive monitoring，评估经验教训和长期服务可持续性）——进行综合解读。
**研究结果**
**一致性（Coherence）**：专科服务的设立源于妇科医生对FGM/C女性特殊照护需求的认识。服务哲学围绕创伤知情方法构建，承认FGM/C女性可能经历创伤，需要安全的孕产妇照护以最小化分娩期间的潜在触发因素。2020年1月至2023年12月期间，共有31名FGM/C孕妇就诊，除FGM/C诊断外，52%报告有其他健康状况，13%有确诊的心理健康状况，26%披露除FGM/C外的其他暴力形式。
**认知参与（Cognitive Participation）**：德国精英大学战略（Excellence Strategy）为专科诊所的设立提供了支持。角色模型、团队协作、培训和明确职责促进了专业参与和主人翁意识。培训以简短会议形式开展，包括每日晨间交接时的面对面培训或下午/晚间线上培训。个性化分娩计划促进了共享决策，并在无专家值班时支持医疗团队间的沟通。
**集体行动（Collective Action）**：服务通过团队内部非正式、功能性的协作得以整合。分娩计划的数字化可及性确保了信息在整个孕产妇路径中的可获取性。助产士提供连续性照护和情感支持，妇科医生负责临床决策和必要时施行去纤维化术（defibulation）。经验丰富的同事在场为工作人员提供了安全的学习环境，促进了技能的持续发展。
**反思性监测（Reflexive Monitoring）**：该区域整合了临床数据和参与者反思。
**服务提供中的隐性现实**：助产士描述与FGM/C女性建立关系存在挑战，包括语言障碍和情感隔阂。妇科医生报告咨询时间不足，难以充分深入地 engagement。结构性限制也阻碍了基于信任的关系建立，助产士照护开始较晚且时间压力大，产后照护存在碎片化。所有参与者都重视专科服务，但认识到缺乏服务使用者的反馈机制。
**产科数据回顾**：在22例分娩中，11例为阴道分娩，11例为剖宫产。需要行去纤维化术的9例中，7例实际接受该操作。阴道分娩中，6例为自然分娩，5例为器械助产；剖宫产中3例择期、8例急诊。分娩损伤方面，11例阴道分娩中仅1例无记录损伤，9例为轻度会阴撕裂，无三度或四度撕裂，3例行会阴切开术，3例有额外阴道撕裂，1例有阴蒂撕裂。
**讨论与结论**
研究通过应用NPT，揭示了专科服务如何在常规孕产妇照护中得以嵌入的社会和组织过程。信任作为不同专业群体之间的基本要求，通过持续协作和对彼此能力的信心逐步发展。组织空间（organisational space）的概念——即支持创新在常规照护中嵌入和维持的结构性和关系性条件——通过专科支持的可及性、定期培训机会的获取，以及跨专业协作得以体现。
专科知识本身不足以将服务整合入常规孕产妇照护；挑战在于将专科知识转化为日常临床实践。分娩计划不仅是临床文件，更是连接专科与常规照护、确保个体照护需求可见性的机制。去纤维化术的需求并非 exclusively 与FGM/C III型相关，一名FGM/C IIb型女性也需要该操作，强调了个体化评估而非单纯依赖分型系统的重要性。
研究结果提示，连续性照护和关系建立是需要进一步关注的领域。参与者强调在妊娠、分娩和产后期间照护保持碎片化的背景下，与女性建立信任关系存在挑战。创伤知情照护方法应进一步发展，包括加强跨服务边界的连续性照护，以及支持专业人员发展敏感沟通、关系建立和预防潜在触发因素的高级技能。
**研究结论**
本项现状分析为德国FGM/C受影响女性专科孕产妇服务的实施提供了深入见解。应用规范化过程理论有助于理解专科照护如何嵌入常规孕产妇服务，并揭示了影响实施的组织、专业和情境因素。研究发现表明，专科专业知识、领导力、角色建模、跨专业协作和共享学习机会支持了FGM/C穿插关护整合入实践。同时，碎片化的照护路径、有限的连续性照护以及受限的关系建立机会仍是重要挑战。研究结果进一步指向了创伤知情和基于关系的照护方法在照护FGM/C受影响女性时的相关性。
由于本现状分析基于专业人员视角和临床记录回顾，FGM/C受影响女性的经验和观点仍是未来研究的重要领域。理解女性对孕产妇照护的看法对于指导德国进一步开发具有回应性、公平性和可持续性的服务至关重要。
