杜氏肌营养不良症与儿童德兰迪司特罗基因莫克帕沃韦克基因治疗的系统评价与荟萃分析

《Neurology Genetics》：Duchenne Muscular Dystrophy and Delandistrogene Moxeparvovec Gene Therapy in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis

　　

背景与目的：杜氏肌营养不良症（DMD）是一种由DMD基因致病性变异引起的进行性神经肌肉疾病，导致肌营养不良蛋白缺乏、肌肉变性、行走能力丧失、呼吸衰竭和预期寿命缩短。目前的治疗，如皮质类固醇和支持性护理，长期获益有限。德兰迪司特罗基因莫克帕沃韦克是一种有前景的基因治疗，旨在恢复肌营养不良蛋白表达并向骨骼肌和心肌递送微肌营养不良蛋白。本系统评价和荟萃分析评估了该治疗在可行走的DMD儿科患者中的疗效。方法：对Cochrane、PubMed和Embase进行系统检索，以确定关于德兰迪司特罗基因莫克帕沃韦克在可行走的男性DMD儿童（≥4岁至<8岁）中应用的随机对照试验（RCT）和队列研究。主要结局包括北星行走评估（NSAA）评分变化、10米步行/跑步测试（10MWR）、起立时间（TTR）和肌营养不良蛋白表达。研究筛选遵循PRISMA指南，并使用R软件进行统计分析。该研究已在PROSPERO注册（CRD42025635605）。结果：研究人员纳入了来自4项研究（2项RCT）的302名参与者。随访时间从48周到5年不等，结果在1年时进行分析。107名受影响个体接受了德兰迪司特罗基因莫克帕沃韦克治疗，而195名在对照组。在1年时，该疗法显著改善了NSAA评分（平均差[MD] = 2.48，p = 0.04）和TTR（MD = -0.85，p < 0.01）。敏感性分析显示10MWR有所改善（MD = -0.71，p = 0.02）。肌肉肌营养不良蛋白含量显著增加（MD = 28.39，p < 0.01）。讨论：尽管分析存在高度异质性，德兰迪司特罗基因莫克帕沃韦克改善了可行走的DMD儿科患者的功能结局。需要进一步的长期随机对照试验来确认其安全性和有效性。

**杜氏肌营养不良症基因治疗疗效的系统性评估：一项针对德兰迪司特罗基因莫克帕沃韦克的荟萃分析解读**

**研究背景与意义**

杜氏肌营养不良症（Duchenne Muscular Dystrophy， DMD）是一种罕见的、严重的、进行性X连锁隐性遗传神经肌肉疾病，由编码肌营养不良蛋白（dystrophin）的DMD基因致病性变异引起。该病主要影响男性患者，功能性肌营养不良蛋白的缺失导致进行性肌纤维变性、慢性炎症和纤维化，进而引发严重的肌无力。临床表现通常在3至5岁间的儿童早期出现，包括运动里程碑延迟、跑步困难、频繁跌倒以及特征性的高尔斯征（Gowers sign）。随着疾病进展，患者经历进行性行走能力丧失、脊柱侧弯、心肌病、呼吸衰竭，预期寿命显著缩短，大多数患者无法存活至30岁以后。

目前的标准治疗主要包括多学科支持性护理（如物理治疗、心脏和呼吸管理）以及糖皮质激素治疗。虽然糖皮质激素可能延缓疾病进展，但并不能解决DMD的根本病因。因此，针对病因的治疗策略，特别是基因治疗，成为研究焦点。德兰迪司特罗基因莫克帕沃ovec（SRP-9001）是一种基于重组腺相关病毒（rAAV）载体的基因疗法，旨在将编码功能性微肌营养不良蛋白（microdystrophin）的转基因递送至肌肉细胞，以期减缓疾病进展并保留运动功能。然而，这种新型疗法的有效性仍需严格评估。本研究通过系统评价和荟萃分析，旨在综合现有证据，批判性地评估德兰迪司特罗基因莫克帕沃韦克在可行走的DMD儿科患者中的疗效，确定其治疗潜力。该研究发表于《Neurology Genetics》期刊。

**关键技术方法概述**

研究人员遵循Cochrane干预系统评价手册和系统评价与荟萃分析优先报告项目（PRISMA）声明指南，在PROSPERO平台（CRD42025635605）进行了注册。系统检索了PubMed、Embase和Cochrane中央对照试验注册库从建库至2025年1月的文献，检索词包括“杜氏肌营养不良症”、“肌营养不良蛋白”、“DMD”、“儿童”、“德兰迪司特罗基因莫克帕沃韦克”、“Elevidys”、“基因治疗”等相关术语，并进行了参考文献回溯。纳入标准包括：随机对照试验或非随机队列研究；比较德兰迪司特罗基因莫克帕沃韦克与安慰剂或倾向性评分匹配的外部队列；入组年龄≥4岁至<8岁、诊断为DMD的男性患者；稳定口服皮质类固醇剂量≥12周；随访至少48周；并报告了NSAA评分、10MWR、TTR和肌营养不良蛋白表达等临床结局。主要干预为单次静脉输注德兰迪司特罗基因莫克帕沃韦克，剂量为1.33 × 10¹⁴ 载体基因组/千克（vg/kg）或2.0 × 10¹⁴ vg/kg。使用ROBINS-I工具评估非随机研究的偏倚风险，使用Cochrane RoB 2工具评估随机对照试验的偏倚风险。统计分析采用R软件（4.2.3版）的`metacont`函数进行随机效应模型荟萃分析，效应量表示为平均差（MD）或最小二乘均值差（LSMD）及其95%置信区间（CI），并通过I²统计量和Cochran Q检验评估异质性。

**研究结果分析**

**研究筛选与基线特征**
初始检索共识别935项研究，经筛选后，最终纳入4项研究（2项随机对照试验，2项非随机队列研究），共涉及302名男性患者。其中107名（35%）接受了德兰迪司特罗基因莫克帕沃韦克治疗，195名（65%）接受标准治疗（安慰剂或外部队列）。研究基线特征显示，患者平均年龄在5.1至6.4岁之间，均来自美国或包括欧美亚的多中心。

**北星行走评估（NSAA）评分变化**
三篇研究报告了从基线开始的最小二乘均值（LSM）变化，一篇研究报告了均值变化。在包含所有数据的初步分析中，与标准治疗相比，德兰迪司特罗基因莫克帕沃韦克治疗组的NSAA评分从基线变化显示出显著改善（MD = 2.48， 95% CI 0.15 至 4.81， p = 0.04），但异质性极高（I² = 98.9%）。在仅包含LSM数据的敏感性分析中，改善趋势接近但未达到统计学显著性（LSMD = 1.52， 95% CI -0.04 至 3.08， p = 0.06）。然而，在仅纳入报告LSM数据的随机对照试验的第三次分析中（提供了最稳健的证据），治疗组显示出显著的NSAA评分改善（LSMD = 0.7， 95% CI 0.48 至 0.92， p < 0.01），且无异质性（I² = 0%）。

**起立时间（TTR）**
在主要分析（包含所有数据）中，德兰迪司特罗基因莫克帕沃韦克组在1年时的TTR相比标准治疗组有显著改善，即起立更快（MD = -0.85 秒， 95% CI -1.23 至 -0.47， p < 0.01）。在仅包含LSM变化数据的留一法敏感性分析中，结果保持一致，TTR显著改善（LSMD = -0.9 秒， 95% CI -1.4 至 -0.40， p < 0.01）。

**10米步行/跑步测试（10MWR）**
在包含所有数据的初步分析中，德兰迪司特罗基因莫克帕沃韦克组完成10MWR的时间与标准治疗组相比无统计学显著差异（MD = -0.28 秒， 95% CI -1.23 至 0.66， p = 0.56）。然而，在仅分析报告LSM变化数据的研究时，治疗组显示出完成10MWR时间的统计学显著减少（LSMD = -0.71 秒， 95% CI -1.29 至 -0.14， p = 0.02），表明行走/跑步速度改善。

**肌营养不良蛋白表达**
两项研究报告了治疗后12周通过蛋白质印迹法（Western blot）分析的、经肌肉含量校正的肌营养不良蛋白表达水平（以正常水平的百分比表示）。荟萃分析显示，与对照组相比，德兰迪司特罗基因莫克帕沃韦克治疗显著增加了肌肉肌营养不良蛋白含量（MD = 28.39%， 95% CI 15.39 至 41.39， p < 0.01），表明平均肌营养不良蛋白表达水平相对于正常水平提高了28.39%。

**安全性特征**
尽管不良事件（AE）未进行荟萃分析，但定性评估显示，在临床试验中，大多数患者（95%-100%）经历了至少一次AE。最常见的治疗相关治疗中出现的不良事件（TEAE）是胃肠道反应，特别是呕吐（54%-64%），其次是食欲下降（14%-45%）和恶心（7%-40%）。其他常见报告包括肝酶升高（20%-40%）、便秘（25%）、发热（16%）和腹痛（13%-15%）。严重的治疗相关不良事件（SAE）罕见，包括肝酶升高和肝损伤（1%-5%）、横纹肌溶解（1%-10%），心肌炎、肝毒性和发热在个别病例中观察到（1%-2%）。总体而言，大多数不良事件为轻度至中度，安全性特征在临床试验中是可管理的。然而，值得注意的是，在临床试验之外的真实世界使用中，已有死亡病例报告，包括美国3例治疗后2个月内因急性肝衰竭死亡，以及巴西提交的3例不良事件报告（其中1例致命）。巴西的致命病例经评估认为与德兰迪司特罗基因莫克帕沃韦克的因果关系可能性不大，而更可能归因于严重甲型流感感染并发症因免疫抑制而加重。

**纳入研究的质量评估**
使用ROBINS-I工具评估的两项非随机研究总体偏倚风险为中等，主要风险来自混杂因素。使用RoB 2工具评估的两项随机对照试验总体偏倚风险为低。

**讨论与结论总结**

**讨论部分总结**
本系统评价和荟萃分析综合了4项研究共302名患者的数据，比较了德兰迪司特罗基因莫克帕沃韦克与标准治疗对DMD的疗效。分析表明，在年龄≥4岁至<8岁的可行走男性DMD患者中，德兰迪司特罗基因莫克帕沃韦克在短期（1年）内显示出定量疗效。具体发现包括：在合并LSM和均值变化数据时NSAA评分改善，仅分析LSM数据时改善趋势接近显著，而仅分析随机对照试验时显著改善；TTR在两种分析中均显著改善；10MWR在分析所有数据时无显著改善，但仅分析LSM数据时显著改善；以及肌营养不良蛋白表达显著增加。

德兰迪司特罗基因莫克帕沃韦克通过递送编码微肌营养不良蛋白的转基因来弥补肌营养不良蛋白的缺失。它使用源自恒河猴的AAV血清型74（rAAVrh74）作为载体，该载体可能比人源AAV血清型具有更低的免疫原性，并能有效递送转基因至骨骼肌、呼吸肌和心肌。这种工程化蛋白包含了野生型肌营养不良蛋白的关键功能域。

本荟萃分析的结果与个别临床试验的结果存在一些差异。例如，随机对照试验EMBARK和Study 102在52周时未显示NSAA评分的统计学显著变化，而非随机研究ENDEAVOR和Study 101则报告了NSAA评分的稳定或临床意义的改善。这种差异可能源于研究设计：非随机研究可能因使用外部对照、基线患者功能更强、盲法有限以及选择性报告等而高估疗效；而随机研究可能因基线不平衡和随访期相对较短而低估疗效。本荟萃分析整合了不同设计的研究数据，可能提供了一个介于两者之间的、更平衡的疗效估计。

尽管疗效积极，但治疗的安全性仍需要关注。所有接受治疗的患者都会产生抗AAVrh74抗体，这可能影响转基因表达，并可能使患者未来没有资格接受其他基于AAV的基因治疗。治疗前需要进行抗AAVrh74总结合抗体检测。此外，该疗法不适用于DMD基因第8和/或第9外显子缺失的患者，因为有发生严重免疫介导性肌炎的风险。

本研究存在一些局限性，包括可用于罕见病新疗法评估的研究和患者数据有限；尽管努力最小化影响，但因样本量小和方法学差异导致的异质性仍然很高；观察性研究存在潜在偏倚；以及使用外部队列进行比较所带来的限制。

**研究结论部分翻译**
总之，尽管数据缺乏且可用研究很少，但在汇总效应估计中，分析结局的研究之间存在——或许可以预见的——高度异质性。这种变异性可能反映了研究设计、患者人群、疾病阶段和评估方法的差异，在解释结果时应予以考虑。因此，关于德兰迪司特罗基因莫克帕沃韦克疗效的结论应谨慎做出，需要在更同质和更大的队列中进行进一步研究。然而，研究人员的发现表明，总体而言，德兰迪司特罗基因莫克帕沃韦克在1年短期随访中改善了功能结局。因此，该治疗可能是年龄在4岁或以上至8岁以下确诊DMD患者的一种选择。此外，安全性结局仍需评估，需要进一步的研究，包括考虑疾病进展的随机对照试验，以巩固这种可能治疗DMD根本病因的新型基因疗法的疗效。