肥胖患者疼痛状况的基线多维画像、患病率及生物心理社会因素：一项队列研究

《European Journal of Pain》：Pain in People Living With Obesity: Baseline Multidimensional Profiles, Prevalence and Biopsychosocial Factors From a Cohort Study

　　

肥胖被认为是疼痛的危险因素，肥胖与疼痛共病对功能和生活质量的影响比单独任一疾病更为严重。本研究旨在评估肥胖患者（People living with Obesity, PwO）的疼痛患病率，并描述其多维生物心理社会疼痛画像。该预设横断面研究报道了一项纵向队列研究的基线数据。研究人员从爱尔兰三家专科肥胖门诊招募了519名PwO。受试者完成了疼痛、肥胖及健康相关问卷，以捕捉其疼痛体验的多维生物心理社会特征。数据采用描述性和推断性统计进行分析。疼痛患病率为77%（95%置信区间：73.1%–80.6%）（70.7%为女性；平均年龄46.6±12.7岁）。受试者的疼痛特征反映了PwO疼痛体验的异质性，包括（均值；标准差）：疼痛强度（0–10数字评定量表[NRS]）（3.97±2.9）、疼痛部位数量（0–35）（5.06±5.3）、疼痛相关残疾水平及自我效能水平。伤害可塑性疼痛（nociplastic pain）的患病率为54%（95%置信区间：49.3%–58.6%），神经病理性疼痛（neuropathic pain）为30%（95%置信区间：25.6%–34.8%）。分别有20.9%（95%置信区间：17.3%–24.8%）和49.9%（95%置信区间：45%–54.7%）的受试者报告了具有临床意义的疼痛相关担忧和运动恐惧（kinesiophobia）水平。

本研究发表于《European Journal of Pain》，旨在系统描绘肥胖患者（PwO）疼痛体验的多维生物心理社会图景，为临床疼痛管理提供循证依据。

研究背景与问题：疼痛与肥胖的疾病负担均已得到充分证实。既往报道的PwO疼痛患病率差异极大（17.9%–91%），这种差异可能源于病例定义和队列设置的不同。肥胖既是疼痛发生的危险因素，也与更高的疼痛强度、干扰程度、疼痛相关残疾、社会经济困窘及更差的心理健康相关。更为重要的是，PwO的疼痛可能更为复杂——更加弥散、导致疼痛感知改变，并成为减重和管理的障碍。尽管有限证据表明整合性策略能同时改善肥胖和慢性疼痛，但PwO的疼痛管理障碍依然存在。疼痛与肥胖的关联机制复杂，可能涉及机械负荷、炎症和心理状态等因素，但具体机制尚不明确。生物心理社会模型（biopsychosocial model）认识到生物学、心理学和社会学因素对疼痛体验的决定性作用，然而PwO疼痛的多维生物心理社会特征仍有待探索。基于此，本研究有必要开展，以调查就诊于肥胖治疗服务的PwO的疼痛患病率、严重程度、部位、潜在机制及疼痛相关残疾、社会功能和情绪健康。

关键技术方法：本研究为多中心纵向队列研究的基线横断面分析，样本来源于爱尔兰三家专科肥胖门诊的成人新就诊患者（n=519），采用便利抽样法招募。主要技术方法包括：（1）15项患者报告结局测量（PROMs）问卷调查，涵盖疼痛强度（数值评定量表[NRS]）、疼痛部位（密歇根身体地图[MBM]）、疼痛相关残疾（上肢功能指数[UEFI-15]、下肢功能量表[LEFS]、Roland Morris残疾问卷[RMDQ]）、疼痛社会功能影响（疼痛残疾指数[PDI]）、疼痛机制（中枢敏化量表[CSI]、神经病理性疼痛问卷[NPQ]）、疼痛相关担忧（疼痛灾难化量表[PCS]，本研究采用"疼痛相关担忧"这一患者中心化表述替代"疼痛灾难化"）、疼痛自我效能（疼痛自我效能量表[PSEQ]）、运动恐惧（Tampa运动恐惧量表[TSK-11]）、共病情况（自我报告共病问卷[SCQ]）、健康相关生活质量（欧洲五维健康量表[EQ-5D-5L]）及情绪健康（患者健康问卷[PHQ-9]、Warwick-Edinburgh心理健康量表[WEMWBS]）；（2）描述性与推断性统计分析，包括点患病率估计（95%置信区间）、Shapiro-Wilk正态性检验、参数检验（t检验、卡方检验、单因素方差分析）及Cohen's d效应量估计。

研究结果：

4.1 社会人口学特征：受试者平均年龄46.6±12.7岁（范围18–76岁），主要为女性（367人，70.7%）、白种人（499人，96.1%）和非吸烟者（453人，88%）。大多数已婚或有伴侣（327人，65.5%）；教育程度达第三级水平者360人（69.4%）；全职或兼职就业314人（60.5%），18.5%（96人）因残疾或疾病无法工作。

4.2 肥胖与健康状况：总队列平均BMI为46.8±9.1 kg/m²（范围26–105.5），其中III级肥胖（BMI≥40 kg/m²）占80.6%（416人）。

4.3 共病情况：在有效样本333人中，无共病者37人（11.1%），1种共病62人（18.6%），≥2种共病234人（70.3%）。SCQ平均5.82±4.4分（范围0–22）。
4.4 健康相关生活质量：EQ-5D-5L视觉模拟量表（VAS）平均54.2±20.3分（范围0–100）。报告移动性、自我照顾、日常活动、疼痛/不适、焦虑/抑郁方面存在中重度问题的比例分别为40.3%、14.2%、34.4%、50.7%和34.4%。
4.5 抑郁与心理健康：PHQ-9平均分10±7分（范围0–27），25%为无/轻度抑郁，27.3%轻度抑郁，22.3%中度抑郁，13.5%中重度抑郁，11.9%重度抑郁。WEMWBS平均44.5±11.6分（范围14–70）。
4.6 疼痛特征：
4.6.1 疼痛患病率：基线疼痛点患病率为77%（95%置信区间：73.1%–80.6%）。
4.6.2 疼痛强度：NRS平均3.9±0.1分（范围0–10），其中无痛20.6%、轻度33.5%、中度23.9%、重度22%。
4.6.3 疼痛部位：腰痛最常见（55.1%），依次为膝、髋、踝/足、肩。单部位疼痛6.6%，两部位9.4%，多部位疼痛（≥3处）61.4%（95%置信区间：57.1%–65.6%）。
4.6.4 疼痛相关残疾：RMDQ平均5.6±6.3分，UEFI-15平均79.1±23.8分，LEFS平均47.45±21.8分。
4.6.5 疼痛的社会功能影响：PDI平均24.8±19.6分（范围0–70）。
4.6.6 中枢敏化（伤害可塑性疼痛）：CSI≥40分的点患病率为54%（245人；95%置信区间：49.3%–58.6%），其中严重或极重度症状占34.1%。
4.6.7 神经病理性疼痛：NPQ判别函数评分>0者占30%（120人；95%置信区间：25.6%–34.8%）。
4.6.8 疼痛相关担忧：PCS≥30分的点患病率为20.9%（99人；95%置信区间：17.3%–24.8%）。疼痛反刍、放大和无助感平均分分别为5.1±5.1、3.2±3.5和7.3±7。
4.6.9 疼痛自我效能：PSEQ平均37.4±15.8分（范围0–60）。
4.6.10 运动恐惧：TSK-11≥25分的点患病率为49.9%（213人；95%置信区间：45%–54.7%），平均分24.2±7.9（范围9–44）。
4.6.11 疼痛治疗：37.4%使用非处方药物，22.5%使用处方药物，30.3%采用替代疗法。
4.7 疼痛与性别：男女疼痛患病率无差异（卡方检验p=0.068）。女性在疼痛强度、疼痛部位数量、上下肢疼痛相关残疾、中枢敏化、疼痛相关担忧和抑郁方面统计显著更差，但均未达到临床意义阈值。
4.8 疼痛与BMI：I级与II级肥胖间无显著差异；II级与III级比较，III级肥胖疼痛患病率更高（卡方检验p<0.001）。III级肥胖者在健康相关生活质量、抑郁、疼痛强度、上下肢疼痛相关残疾、背痛、疼痛社会功能影响、疼痛相关担忧和疼痛自我效能9项PROM上显著更差，其中4项具有临床意义差异（EQ-5D-5L VAS、LEFS、PDI、PCS）。

讨论与意义：本多中心研究呈现了爱尔兰肥胖治疗服务中成人PwO的基线多维生物心理社会疼痛画像。77%的疼痛患病率处于既往估计的高值端，提示就诊于专科服务的PwO疼痛非常普遍。伤害可塑性疼痛54%的基线患病率系首次报道，与类风湿关节炎和骨关节炎患者相当，这可能源于人群重叠以及肥胖相关的促炎机制。神经病理性疼痛30%的患病率高于普通人群的7%–10%，与糖尿病患者的20%–40.8%相近。高比例的多部位疼痛进一步提示伤害可塑性疼痛应成为PwO的关注重点。

机制导向的疼痛分类可能带来更有效的疼痛管理。伤害可塑性疼痛的一线治疗为非药物疗法，包括疼痛科学教育、认知行为疗法、接纳承诺疗法、运动及目标导向的疼痛管理；传统镇痛药（对乙酰氨基酚、NSAIDs）可能无效，阿片类药物因可能加重痛觉过敏和干扰睡眠而被劝阻使用。识别疼痛的机制异质性有助于推动向机制知情型多模式治疗的转变。

与以往文献不同，本研究未发现性别间的临床显著差异，推测肥胖的病理生理学特征可能调节了性别与疼痛体验的多维关联。探索性分析发现BMI≥40 kg/m²者多项指标显著更差，提示可能存在疼痛多维特征汇聚的阈值效应；但伤害可塑性和神经病理性疼痛患病率在不同BMI分级间无显著差异，表明存在非BMI依赖的疼痛驱动因素。

研究结论：本研究描述了PwO疼痛的多维性和复杂性。大多数（77%）就诊于专科肥胖治疗服务的PwO报告疼痛。其疼痛强度、性质和影响各不相同。超过半数报告机制上可归类为伤害可塑性的疼痛，三分之一报告神经病理性疼痛，五分之一有临床意义的疼痛相关担忧水平，半数报告运动恐惧。通过调查PwO的生物心理社会多维疼痛画像（如机制导向分类），本研究增进了对其疼痛体验的理解，有助于指导评估和治疗。