农村与城市居住地对退伍军人事务部(VA)医院出院老年退伍军人非计划再入院及死亡风险的影响

《The Journal of Rural Health》：The Effect of Rural Versus Urban Residence on Risk of Unplanned Readmission and Death in Older Veterans Discharged From VA Hospitals

　　

摘要 目的：有证据表明，与城市居民相比，农村居住的成年人再入院及死亡风险可能更高。美国退伍军人事务部（Department of Veterans Affairs, VA）老年学习健康系统（Geriatric Learning Health System, GLHS）运营负责人希望了解农村居住对从医院出院回家养老的老年退伍军人再入院及死亡风险的影响。 方法：本观察性队列研究纳入2023财年从VA医院出院回家、年龄≥65岁的退伍军人。采用半竞争风险模型（semi-competing risk model）联合建模非计划再入院、死亡及再入院后死亡，以农村居住为暴露因素。数据分别在出院后30天、90天及1年时截尾以考察短长期效应。模型中额外考虑的变量通过既往文献、临床意义及医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS）用于非计划再入院的变量筛选确定。 结果：共99,557例患者（120家医院），28.4%为农村居民。仅18%的农村居民居住在距VA机构30分钟车程内，而城市居民为80.3%。在30天时，与城市相比，农村居住患者再入院风险低5%（风险比[hazard ratio, HR]＝0.95，95%置信区间[confidence interval, CI]＝[0.91–1.00]），死亡风险高20%（HR＝1.20，95% CI＝[1.03–1.40]），再入院后死亡风险同样较高（HR＝1.19，95% CI＝[1.03–1.39]）。 结论：农村居住的老年退伍军人再入院风险较低但死亡风险较高。这些发现将指导未来VA GLHS工作：寻找与农村退伍军人死亡风险相关的可修正因素（如健康的社会决定因素、及时医疗服务），为实践、政策和质量改进提供依据，从而减少结局差异。

论文解读：《The Journal of Rural Health》——农村与城市居住地对VA医院出院老年退伍军人非计划再入院及死亡风险的影响

一、研究背景与立项依据

非计划再入院是衡量医疗质量的重要指标，尤其对老年人而言，出院后1年内再入院或死亡比例较高。以往部分研究表明农村居住可能与再入院风险升高相关，但既往针对退伍军人（Veterans）的研究多为特定病种或数据较陈旧（如1997–2004年、2000–2010年），且多数未充分考虑死亡的竞争风险（competing risk）。农村老年患者面临基层及专科医疗资源少、交通障碍大、家庭护理及康复服务可及性差等问题；退伍军人中农村居住者身心残疾患病率更高。VA（Department of Veterans Affairs，美国退伍军人事务部）作为全美最大整合医疗系统，设有老年学习健康系统（Geriatric Learning Health System, GLHS）致力于改善老年患者从住院向门诊过渡期的照护。因此，研究人员开展本研究，利用2023财年全国性VA数据，采用半竞争风险模型（semi-competing risk model，亦称疾病–死亡模型 illness-death model）评估农村与城市居住对老年退伍军人出院后非计划再入院、死亡及再入院后死亡风险的差异，为缩小医疗差异提供循证依据。

二、主要技术方法概述

研究人员构建观察性队列，数据来源于VA Corporate Data Warehouse（CDW），纳入2023财年≥65岁、因非计划内科或神经科入院并从VA医院出院至社区的退伍军人，排除出院至养老院、手术/精神科入院、临终关怀（hospice）使用者及邮编缺失者。农村/城市分类依据RUCA（Rural-Urban Commuting Area）编码。主要终点为非计划再入院（CMS定义）、全因死亡、再入院后死亡，分别在30天、90天、1年截尾。采用半竞争风险模型（Weibull比例风险假设，含共享脆弱项shared frailty）联合估计三个风险函数，调整年龄、ICU直接出院及组间标准化差异＞5%的混杂变量；敏感性分析采用逆概率加权Cox脆弱模型（Cox frailty model with stabilized weights）及剔除姑息治疗咨询者。主要统计软件为SAS 8.3与R 4.4.2（SemiCompRisks包）。

三、研究结果

3.1 Risk of Adverse Outcomes Among Rural-Residing Older Adults（农村居住老年人的不良结局风险）

经半竞争风险模型（Model 2，调整混杂因素）分析：30天时，农村居住者较城市居住者非计划再入院风险显著降低（HR＝0.95，95% CI [0.91–0.999]），死亡风险显著升高（HR＝1.20，95% CI [1.03–1.40]），再入院后死亡风险亦显著升高（HR＝1.19，95% CI [1.03–1.39]）。90天时，再入院风险仍较低（HR＝0.94，95% CI [0.91–0.98]），死亡风险无统计学显著性（HR＝1.11，95% CI [1.00–1.23]），再入院后死亡风险仍升高（HR＝1.18，95% CI [1.09–1.27]）。1年时，再入院风险较低（HR＝0.93，95% CI [0.91–0.95]），死亡风险无统计学显著性（HR＝1.06，95% CI [0.99–1.14]），再入院后死亡风险仍升高（HR＝1.13，95% CI [1.08–1.18]）。其他独立再入院危险因素包括高龄、男性、白人、低BMI、未参加Medicare、非独居、丧偶/未婚、痴呆、内分泌代谢疾病、精神合并症、心肺衰竭休克、冠心病/脑卒中史、心律失常、COPD、肺纤维化、透析等。

3.2 Readmission System-of-Care（再入院就诊系统——VA与社区医院比较）

农村居住退伍军人再入院时选择社区医疗机构（Community Care）比例高于城市居住者（1年内分别为26.9% vs. 17.5%）。无论城乡，社区医院再入院后的死亡率均高于VA内再入院（30天：社区8.1% vs. VA 5.2%；90天：16.6% vs. 11.6%；1年：28.2% vs. 22.9%）。在再入院后死亡的风险函数中加入再入院就诊系统（社区医院 vs. VA），模型拟合显著改善（p＜0.001）；社区医院再入院后死亡风险较VA再入院高（30天 HR＝1.72，95% CI [1.46–2.03]；90天 HR＝1.62，95% CI [1.49–1.76]；1年 HR＝1.41，95% CI [1.35–1.48]）。农村居住与再入院系统的交互作用无统计学意义，表明农村居住对结局的影响不因再入院是否在VA而发生质变。

3.3 Sensitivity Analyses（敏感性分析）

采用逆概率加权Cox脆弱模型得到与主要分析一致结论——农村居住再入院风险降低、死亡风险升高。剔除有姑息治疗咨询记录的退伍军人（n＝9508）后，农村居住者死亡及再入院后死亡的HR更偏离1（30天死亡 HR＝1.25，95% CI [1.02–1.53]；再入院后死亡 HR＝1.49，95% CI [1.15–1.93]），再入院HR基本不变（HR＝0.95，95% CI [0.90–1.00]），说明主要结果稳健。

3.4 Other Analyses（其他分析）

主要诊断类别（Major Diagnostic Categories）中，仅呼吸系统疾病出院比例农村略高于城市（标准化差异＝5.6%），其余类别均无临床有意义差异（标准化差异＜5%），提示基线诊断构成基本均衡。

四、讨论与结论总结

本研究证实，从VA医院出院回家的≥65岁农村居住退伍军人，非计划再入院风险在各时间点均低于城市居住者，这与Weeks等人早期VA研究结果一致，但与Kosar等人基于一般老年医保人群和部分特定病种得出的农村再入院略高结论不同，可能反映VA体系特点及近十年再入院质控改善效果。农村居住者死亡风险（尤其30天内）及再入院后死亡风险持续升高，与Kosar等人报道方向一致。可能机制包括农村患者距VA设施远（仅18%在30分钟车程内）、交通及就医延迟致病情恶化后方就诊、更多在社区非VA医院再入院且社区医院退伍军人再入院后死亡率高于VA（可能与VA电子健康记录信息共享及照护质量差异有关）。局限性包括仅限VA内科/神经科出院者、不能推广至非VA系统或外科/精神科、住址变动影响小（＞94%不变）、未深入探究死因及社会决定因素。

研究结论（翻译）：

本研究表明，在从医院出院回家养老的老年退伍军人中，农村居住与非计划再入院风险降低及死亡风险升高相关，且该差异在出院后1年间持续存在。研究同时发现，在社区医院再入院的患者较在VA医院再入院者死亡风险升高。未来需进一步阐明城乡差异的成因，以指导临床决策与卫生政策，部分退伍军人可选择于VA或社区医院就诊。