综述：结直肠癌淋巴结分期的再构想：迈向新型无创影像学方法

《Cancers》：Reimagining Nodal Staging in Colorectal Cancer: Toward a Novel Non-Invasive Imaging Approach

　　

结直肠癌(CRC)仍是全球第三大常见恶性肿瘤及癌症死亡的主要原因之一，其预后与转移扩散密切相关。在多种转移途径中，淋巴道播散是决定患者预后、制定合理治疗策略的关键因素。在TNM分期系统中，淋巴结转移(LNM)是定义Ⅲ期疾病的依据，直接指导辅助化疗决策与手术规划。然而，目前基于淋巴结清扫与组织病理学检查的分期方法具有侵入性、耗时长，且可能导致过度治疗。计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)及直肠内超声(ERUS)等传统影像学检查手段，在对微小或微转移淋巴结的检测中，其灵敏度与特异度均存在局限性。尽管多模态技术取得了进展，但目前仍缺乏能够在实时条件下可靠识别恶性淋巴结的无创技术。正电子发射断层扫描-磁共振成像(PET–MRI)、对比增强超声、光声与荧光成像、吲哚菁绿(ICG)淋巴绘图及前哨淋巴结活检等技术虽提升了检测能力，但仍受限于特异度、成本或普及程度。结外侵犯(ENE)与肿瘤沉积(TD)具有重要的预后价值，反映了肿瘤的侵袭性生物学行为及其与远处转移的关联。与此同时，系统发育研究对传统线性播散模型提出了挑战，表明部分转移灶可能直接来源于原发肿瘤或肿瘤沉积，而非淋巴结转移。这些证据支持依据肿瘤生物学特征而非单纯解剖学标准来优化分期与手术策略。高频定量超声(HF-QUS)可实现实时、操作者非依赖性的三维淋巴结评估，报道显示其灵敏度与特异度均超过85%。结合人工智能与分子图谱分析，该技术有望支持基于生物学信息的分期，减少不必要的手术干预，并推动精准肿瘤学的发展。结直肠癌的淋巴道播散为融合肿瘤生物学与技术创新提供了平台，通过先进成像、分子洞察与人工智能的结合，有望重新定义淋巴结分期，实现精准、无创的诊疗模式。

1. 引言

结直肠癌是全球第三常见的癌症，其死亡率主要与转移进展相关。肿瘤细胞向淋巴结(LN)的播散是结直肠癌进展与预后的关键步骤。淋巴结受累情况是TNM分期系统的核心标准，指导着治疗决策的制定。当前结直肠癌淋巴结转移(LNM)的评估主要依赖手术切除与组织病理学评价，这不仅会延迟治疗决策，还会使患者面临不必要的手术操作与风险。此外，传统影像学检查在检测淋巴结转移时往往灵敏度与特异度有限，限制了其在术前分期中的可靠性。因此，迫切需要一种无创、准确且可重复性的影像学策略，能够可靠地评估结直肠癌的淋巴结状态，不仅提供解剖学信息，还能反映生物学特征。实施无创成像方法并结合对肿瘤细胞淋巴道播散机制的深入理解，具有显著的临床与经济价值。通过减少对侵入性操作的依赖，该策略可降低手术相关并发症，实现辅助治疗的精准递送，缩短住院时间，并优化医疗资源配置，从而为结直肠癌管理构建更高效、可持续的框架。

2. 相关研究进展

2.1 淋巴转移的细胞与分子机制

淋巴结是肿瘤转移细胞生长、向其他组织二次播散以及调节抗肿瘤免疫应答的关键枢纽。淋巴结转移的存在显著影响癌症分期、临床管理与预后。结直肠癌的淋巴转移是一个多步骤过程，肿瘤细胞在此过程中获得侵袭与迁移特性。在评估这一淋巴播散的生物学景观时，需要区分成熟的临床病理驱动因素与新兴的探索性生物分子通路。虽然调节血管生成与大环境重塑的因素是结直肠癌进展的公认基石，但精细尺度的细胞成分，如电压门控钠通道(VGSC)、特定水通道蛋白及局部细胞外基质(ECM)重塑因子，目前仍属于探索性临床前发现，代表了基础转化研究的前沿，尚不能作为即时诊断靶点。在细胞层面，上皮-间质转化(EMT)使肿瘤细胞失去极性及紧密的细胞间连接等上皮特征，获得侵袭性与迁移性的间质表型，从而促进其从原发部位播散。在分子层面，参与ECM重塑与细胞粘附的蛋白，如热休克蛋白47(HSP47)与胰岛素样生长因子-1受体(IGF-1R)，通过增强胶原沉积与细胞骨架重排，支持癌细胞侵入淋巴管。内皮特异性粘附分子(ESAM)的表达促进内皮细胞迁移与管腔形成，助力淋巴管生成。此外，在临床前模型中，电压门控钠通道(VGPC)被证实可通过涉及基质金属蛋白酶(MMP)活性的通路调节癌细胞迁移、侵袭及ECM降解，进一步促进淋巴播散。尽管临床机制尚不明确，水通道蛋白(AQP)等分子代表了淋巴转移研究的探索方向，它们参与微环境改变、迁移、侵袭及淋巴管生成。淋巴生成即新生淋巴管的形成，是转移进展的核心，通过为癌细胞迁移与侵袭提供路径来促进肿瘤扩散。研究发现瘤周组织中淋巴管密度增加及瘤内淋巴生成，为肿瘤细胞进入淋巴系统提供了通道。淋巴生成由生长因子、细胞因子、酶、生物活性脂质、趋化因子、粘附分子及非编码RNA共同驱动。血管内皮生长因子-C(VEGF-C)是最具代表性的因子之一，其激活淋巴管内皮细胞(LEC)上的VEGF受体-3(VEGFR-3)，触发PKC/ERK与AKT细胞内信号级联反应，促进LEC增殖与迁移。除VEGF-C外，成纤维细胞生长因子-2(FGF-2)、血小板衍生生长因子-BB(PDGF-BB)、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)、表皮生长因子(EGF)、肝细胞生长因子(HGF)及多种促炎细胞因子如TNF-α、IL-6、IL-7、IL-17也参与其中。脂质代谢调节因子如脂肪酸合酶(FASN)及信号分子如鞘氨醇-1-磷酸(S1P)与溶血磷脂酸(LPA)同样促进淋巴生成与转移进展。粘附分子包括整合素α4β1与CD146，在LEC出芽与迁移中发挥额外作用。流体动力学也对淋巴结转移的发生有重要贡献。肿瘤相关的血管通透性异常与血流改变导致肿瘤内间质液压(IFP)升高，形成压力梯度，驱使间质液连同肿瘤细胞及肿瘤源性因子进入淋巴管并流向引流淋巴结。因此，临床前模型中较高的IFP水平与转移进展相关。一旦肿瘤细胞进入淋巴循环，其侵入淋巴结的能力与特定受体蛋白及细胞因子的表达密切相关，这些分子有助于逃避或抑制局部免疫防御，从而为恶性细胞营造有利的微环境。转移定植的关键准备步骤是在淋巴结内形成前转移生态位(PMN)，这一过程由肿瘤源性可溶性因子、细胞外囊泡(EV)及肿瘤抗原塑造，通过改变淋巴结微环境来支持播散肿瘤细胞的存活与增殖。PMN的建立以淋巴生成为特征，伴有免疫抑制细胞因子(IL-10、IL-13、IFN-γ)的分泌、免疫细胞改变（包括树突状细胞与T细胞功能受损）、高内皮微静脉扩张以及ECM广泛重塑（成纤维网状细胞过度增殖，胶原与透明质酸积聚）。到达淋巴结后，肿瘤细胞通过上调脂肪酸氧化(FAO)并激活过氧化物酶体增殖物激活受体α(PPAR-α)通路，适应富含脂质的淋巴结微环境，使脂肪酸积累量超过原发肿瘤水平。免疫逃逸也是成功淋巴结定植的标志，通常通过下调主要组织相容性复合体(MHC)Ⅰ类分子来避免T细胞识别。肿瘤细胞与淋巴结内免疫组分的相互作用常诱导免疫耐受，从而实现成功的转移定植。复杂的细胞与分子改变塑造了淋巴结内的转移微环境，促进肿瘤存活、免疫逃逸及进一步播散。这些变化很可能转化为转移性淋巴结中细微但显著的结构变异，有望被高频超声等先进模态识别为可辨识的影像模式，为提高诊断精度提供了有前景的途径。

2.2 淋巴播散的临床与预后意义

淋巴结受累仍是决定结直肠癌预后与治疗规划的关键因素。确诊时的淋巴结转移提示局部区域播散，显著降低总生存率与无复发生存率，据报道其五年生存率较无淋巴结受累患者降低28%。尽管淋巴清扫具有预后价值，但其在各类癌症中的治疗效用仍存在争议。例如在早期乳腺癌中，对于淋巴结阴性患者，腋窝清扫在改善生存方面并未显示出优于放疗的效果，黑色素瘤及其他恶性肿瘤也得出了类似结论。因此，医学界越来越倾向于选择性、保守性的淋巴结清扫，以平衡肿瘤疗效与手术发病率。在结直肠癌中，术前评估淋巴结转移风险具有双重作用：一是实现更准确的预后判断，二是指导治疗策略，特别是新辅助治疗。基于TNM分期系统的淋巴结状态考虑了转移淋巴结的数量与位置，界定了治疗路径：Ⅰ-Ⅱ期（淋巴结阴性）患者可仅接受手术治疗，而Ⅲ期（淋巴结阳性）结直肠癌患者通常需接受辅助化疗以降低复发风险。此外，对于局部晚期患者，可采用新辅助治疗实现肿瘤降期以促进切除。通过组织病理学参数（如结外侵犯(ENE)与肿瘤沉积(TD)）量化的淋巴结受累程度，进一步增加了预后的精细度。为了优化根治性淋巴清扫并克服淋巴结取材的依从性障碍，利用吲哚菁绿(ICG)的近红外(NIR)荧光成像已成为关键的术中工具。ICG荧光成像在结直肠癌手术中具有双重作用：一是实时评估组织灌注，确保吻合前肠段灌注充足；二是提供区域淋巴通路的高对比度可视化。这种荧光引导绘图增强了前哨淋巴结与异常淋巴池的识别，实现了更个体化的淋巴清扫，并确保移除足够数量的淋巴结以实现精确分期。与之互补的是，通过肿瘤下游浆膜下墨水注射进行的术中前哨淋巴结绘图，仍能通过定位局部淋巴通道检测主要引流淋巴结，有可能减少早期疾病中盲目扩大清扫的需求。ENE的特征是肿瘤细胞浸润超出淋巴结包膜，与不良预后相关。TD定义为肠系膜脂肪中孤立的恶性细胞簇，无残留淋巴结、血管或神经结构，其预后比ENE更差；一项国际荟萃分析表明，TD是结直肠癌肝转移与肺转移的有效预测因子。ENE与TD均反映了侵袭性肿瘤生物学行为，部分证据表明ENE可能是向TD形成的过渡阶段。传统观点认为淋巴结转移是结直肠癌远处播散的主要途径。然而，最近的系统发育分析挑战了这一传统认知，证明远处转移遵循生物学上不同的路线。一项研究显示，肝转移灶分别有23%、23%、23%和30%起源于TD、LNM、原发肿瘤或其组合。值得注意的是，腹膜转移的起源模式显著不同，40%追溯至TD，37%追溯至原发肿瘤，表明腹膜播散更倾向于通过TD而非LNM（10%）。这些发现与另一项利用肿瘤克隆遗传分析研究转移起源的结果一致，该研究显示65%的病例中远处转移源于与LNM中发现的克隆基因独立的亚克隆，提示LNM仅在13%至20%的结直肠癌病例中直接促成远处转移的发生。肝转移与腹膜转移的不同进化轨迹表明，当前的TNM框架可能无法完全涵盖结直肠癌的转移复杂性。TD与LNM均被确定为远处疾病的潜在来源，但其相对贡献因转移部位而异，这凸显了需要根据转移播种的生物学异质性重新评估淋巴结分期范式。此外，胚胎起源与解剖位置决定了右半（中肠）与左半（后肠）结肠癌之间不同的淋巴通路与预后特征。右半结肠肿瘤主要沿肠系膜上静脉轴引流，常表现出独特的分子特征，如微卫星不稳定性(MSI)，这与局部免疫反应改变相关。相反，左半结肠肿瘤经肠系膜下系统引流。直肠癌的解剖复杂性最高，其淋巴播散不仅可沿直肠上血管向头侧，还可向侧方至髂内及闭孔淋巴结。这种复杂的分区证明了特定的、适应解剖结构的手术方法（如全直肠系膜切除术(TME)与全结肠系膜切除术(CME)）的合理性，以最大化淋巴结检出并限制局部复发。综上所述，这些发现强调了评估结直肠癌淋巴播散在临床与预后层面的相关性。淋巴结与结外特征在风险分层中均发挥关键作用，直接影响治疗决策。在此背景下，准确判定淋巴结侵犯分期、确定淋巴清扫的必要性与范围，以及组织病理分析中评估的淋巴结数量，均具有至关重要的意义。

2.3 淋巴结分期的困境

2.3.1 关于淋巴清扫范围的争议

随着结直肠癌大规模筛查的实施，早期癌症的检出率不断提高。然而，是否需要实施用于评估淋巴结状态的根治性手术，在多学科团队中仍存在争议，特别是对于极早期癌(pT1)。当存在低分化或淋巴管侵犯等高危组织学特征时，通常建议追加手术。然而，现有组织学标准的局限性具有显著的临床影响。利用现有的临床病理参数，约60%至70%的pT1结直肠癌患者被归类为高风险。但手术标本的病理检查显示，仅有2%至10.5%的病例存在LNM，残留肿瘤的比例不足20%。因此，超过80%的患者可能接受了不必要的手术。这一差异引发了一个关键问题：系统性探查LNM主要是作为分期与指导辅助治疗的工具，还是其手术切除能有效阻止疾病进展？值得注意的是，研究表明更广泛的淋巴结清扫与生存改善相关，这很可能得益于分期准确性的提高与辅助治疗的合理应用。因此，充分的淋巴清扫仍是优化肿瘤学结局的核心，未能清除或检测到转移性淋巴结会导致分期不足，使部分患者错失适当的辅助治疗。研究一致表明，无论淋巴结阳性与否，更高的淋巴结检出数均与更好的生存结局相关。尽管如此，检查的淋巴结数量增多并不一定意味着阳性淋巴结数量增多。为了解释淋巴结检出数的变异性，淋巴结比率（阳性淋巴结数与总检查数之比）作为一种补充指标应运而生，以更好地对Ⅲ期疾病进行风险分层。肿瘤外科标准包括高位血管结扎、CME及足够的环周切缘，必须辅以细致的组织病理学检查。美国癌症联合委员会与病理学家协会等多个专家机构指南建议至少评估12枚淋巴结以确保准确分期。然而，基于人群的数据显示依从性仍然欠佳，仅有37%的患者接受了充分的淋巴结评估。这种差异部分归因于病理学实践模式与标本处理技术，但外科医生经验与患者特征（如肥胖）等其他因素也可能发挥重要作用。在淋巴结分期手术中，术中并发症主要与中央及肠系膜淋巴清扫的技术复杂性相关。损伤肠系膜主要血管或其分支可能导致大出血，特别是在肠系膜上轴沿线或肠系膜根部解剖时，可能需要高级血管控制或中转开腹。广泛的肠系膜游离增加了肠管损伤、去血管化或因微循环供应中断导致缺血的风险。其他风险还包括热损伤或牵拉导致的邻近器官损伤，以及淋巴通道破裂引起的淋巴漏。精细的手术技巧、对血管变异的精准识别以及对淋巴解剖的透彻理解，对于将这些并发症（据报道发生率约为4%至8%）降至最低至关重要。因此，淋巴结分期具有侵入性且可能伴随显著发病率，必须有明确的临床获益作为支撑。因此，通过无创成像准确识别LNM及相关特征变得愈发重要。随着对肿瘤生物学理解的深入与诊断技术的进步，新的病理与临床指标很可能会被纳入更新的分期框架，从而识别出驱动疾病进展的生物学相关LNM，提供更精细的风险分层并支持个体化治疗策略。尽管这些见解尚不足以立即改变现行临床指南或TNM分期系统，但它们为创新转化研究与未来优化结直肠癌管理奠定了关键基础。在此背景下，在结直肠癌患者评估过程中准确识别LNM仍具有至高无上的重要性。

2.3.2 检测淋巴结转移的现状挑战

尽管影像学技术不断进步，结直肠癌术前淋巴结分期仍是重大临床挑战。小于5mm的小淋巴结往往难以通过传统方法检测，存在低估风险。随着治愈性治疗策略越来越多地包含内镜黏膜下剥离术(ESD)与内镜全层切除术(EFTR)等先进内镜手段，准确的术前分期在早期结直肠癌中变得更为关键。内镜下治疗的T1期结直肠癌发病率正在上升，而组织病理学评估仍是确定LNM风险的基石。因此，临床指南强调内镜与组织学评估在指导内镜切除与手术切除决策中的重要性，因为手术伴随着发病率、成本及生活质量的影响。除了识别LNM，准确的解剖定位也至关重要，因为直肠系膜与直肠周围淋巴结代表局部区域疾病（Ⅲ期），而腹膜后或髂总淋巴结受累则将结直肠癌升级为Ⅳ期。然而，目前的CT与MRI常在术前难以区分这些区域，导致潜在的错误分类。这凸显了对更可靠、无创的诊断策略的迫切需求，以提高淋巴结分期准确性并减少早期疾病的过度治疗。分子成像与数字病理学的进步允许对淋巴结组织进行更详细的分析；机器学习算法正日益被用于自动化淋巴结检测与分类。这些算法有助于标准化并提高LNM检测的重复性，从而优化分期质量与患者治疗路径。

2.3.3 转移性淋巴结的术前评估

多种无创成像技术可用于确认LNM的存在。直肠内超声(ERUS)是结直肠癌局部分期的主要技术，尤其适用于直肠肿瘤。它提供直肠壁及周围淋巴结的高分辨率图像，允许对淋巴结形态进行详细评估。短轴超过5mm、呈圆形、皮质改变及缺乏中心脂肪门的淋巴结通常被视为可疑转移。异质性或明显低回声皮质、表现为无回声区的中央坏死以及门结构的完全消失，是基于肿瘤浸润相关结构改变的形态学标准。此外，多普勒超声可检测淋巴结周围的异常外周血流，提示肿瘤诱导的血管生成。然而，基于形态的评估可靠性本身存在局限。反应性淋巴结或炎性淋巴结也可能表现为肿大、皮质增厚及血管模式改变，导致假阳性。反之，微转移可能不会在形态上产生可检测的变化，特别是在小淋巴结中，导致假阴性。因此，虽然形态学分析为识别可疑淋巴结提供了有价值的初步线索，但单独使用时灵敏度和特异度不足。据报道ERUS检测转移性淋巴结的灵敏度通常在90%至95%之间，特异度在70%至90%之间，具体取决于操作者技能与设备质量。然而，ERUS在显示深部肠系膜或盆腔淋巴结方面存在局限，因此通常需要结合MRI或CT进行全面分期。腹部盆腔CT常用于评估远处转移及盆腔以外的淋巴结受累。它具有良好的空间分辨率与在大解剖范围内快速成像的优势，能有效检测短轴直径大于10mm的淋巴结，此类淋巴结通常被视为可疑。然而，CT仅凭大小区分转移性与反应性淋巴结的准确性有限，导致中度灵敏度（60%至85%）与特异度（70%至90%）。不规则边界、不均匀强化及中央坏死等形态学标准可提高诊断准确性，但并不完全可靠。由于CT单独用于淋巴结分期的准确性欠佳，最常结合MRI或ERUS以提供完整的术前评估。MRI广泛应用于结直肠癌分期，特别是评估直肠肿瘤与区域淋巴结，因其具有优异的软组织对比度与多平面成像能力。MRI主要通过大小（短轴直径大于5mm）、不规则边界、不均匀信号强度及缺乏脂肪门来识别可疑转移淋巴结。扩散加权成像(DWI)等先进MRI技术通过突出显示水分子扩散受限区域来提高检测率，这通常对应于转移受累。MRI检测淋巴结转移的灵敏度范围为70%至85%，特异度为70%至90%，具体取决于成像方案与放射科医生的经验。MRI在评估直肠系膜筋膜受累与肿瘤浸润深度方面也表现出色，这对手术规划至关重要。尽管优势明显，MRI有时会因炎症或反应性改变而导致淋巴结过度分期。基于形态学与功能学评估的可靠性仍不完美，导致假阳性。反之，小的转移灶或微转移可能不会显著改变淋巴结形态或扩散特征，导致假阴性。除诊断局限性外，MRI还存在实际限制，可能影响其在常规临床实践中的广泛应用。高昂的成本、某些医疗机构可用性有限以及相比CT更长的采集时间，均限制了其可及性。各机构成像方案与解读的差异也可能影响可重复性与诊断一致性。虽然ERUS存在轻度不适或少量出血风险，CT与MRI存在造影剂或辐射暴露相关风险，但这些并发症仍相对少见。在一项比较有效性评价中，发现MRI对结直肠癌淋巴结状态的过度分期可能性低于CT，但在准确性、过度分期或分期不足方面，MRI与ERUS之间未观察到显著差异。总体而言，CT、MRI与ERUS等传统方法总体准确性相当，但在检测淋巴结转移方面受限于欠佳的灵敏度。为了克服这一问题，初始评估方案中加入了补充成像方法。PET–CT通过结合功能与解剖成像，用于检测具有高代谢活性的淋巴结与远处转移灶。PET–CT主要基于放射性示踪剂氟代脱氧葡萄糖(1?F-FDG)的摄取增加来识别可疑淋巴结，这突出了肿瘤细胞典型的高代谢活性区域。该模态在检测远处转移性疾病与复发性癌症方面特别有价值，因为它可以显示CT或MRI单独无法发现的病灶。检测转移的灵敏度受肿瘤大小与代谢活动的影响，因此小的淋巴结转移可能因空间分辨率有限而被遗漏，而炎症或感染过程也会增加代谢活动与FDG摄取。PET–MRI结合了PET的代谢成像与MRI的软组织成像优势，增强了对结直肠癌病灶与LNM的检测与表征能力。这种混合模态还为评估肿瘤浸润深度及周围结构提供了更好的软组织对比度，这对治疗规划至关重要。PET–MRI存在若干局限性，包括较长的采集时间与有限的可用性。与1?F-FDG PET/CT相比，高分辨率盆腔MRI在识别淋巴结转移方面表现出更高的灵敏度（61% vs. 94%），尽管PET/CT显示出更高的特异度（83% vs. 67%）。同样，1?F-FDG PET/MRI已成为一种有前景的技术，汇总灵敏度与特异度分别为0.81与0.89，表明其在淋巴结分期方面优于PET/CT，尽管研究异质性仍是一个局限。相反，一项针对1?F-FDG PET/CT的荟萃分析报告的灵敏度仅为42.9%，特异度为87.7%，表明其作为结直肠癌淋巴结分期常规工具的作用有限。除常规成像外，CT纹理分析与超声纹理分析等创新方法正在探索中。这些方法评估组织异质性，提供超越形态学标准的定量数据，并在区分良恶性淋巴结方面显示出潜力。更近期的发展包括微泡造影剂的对比增强超声，提供了动态且相对廉价的成像，但其应用受限于操作者依赖性与中等的对比分辨率。新兴模态还包括淋巴闪烁显像、CT淋巴管造影以及光声或荧光成像等混合方法，它们改善了淋巴结的可视化，但空间分辨率差、辐射暴露或成本高昂等局限限制了其广泛采用。在特定情况下，内镜超声程序也被评估用于再分期。来自纵隔淋巴结评估的数据突显了此类方法的潜在效用。一项纳入574例患者的系统评价与荟萃分析显示，接受支气管内超声(EBUS)引导下经支气管针吸活检(TBNA)或内镜超声引导下细针穿刺活检(EUS-FNA)再分期的人群，汇总灵敏度与特异度分别为67%与99%。尽管数据源自肺癌，但这些发现强调了先进成像与采样技术在结直肠癌困难再分期场景（尤其是新辅助治疗后的纤维化或粘连情况）中的前景。需要注意的是，各模态报告的诊断性能指标（特别是灵敏度与特异度范围）必须谨慎解读。由于机构成像方案、MRI场强、PET系统示踪剂摄取时间及患者人群特征（如体重指数与肿瘤分期分布）存在显著异质性，研究之间存在大量差异。因此，这些汇总值反映的是总体诊断趋势，而非绝对的标准化性能上限。此外，必须承认特定的区域限制，例如PET/CT在盆腔内的准确性有限，膀胱与盆腔器官的生理性示踪剂聚集常导致靠近生殖与生殖器结构区域出现混淆性假阳性或假阴性结果。

2.3.4 术中与前哨淋巴结活检引导方法

术中淋巴结评估提供关键信息并指导下一步治疗决策。目前已开发出多种术中与前哨淋巴结(SLN)活检引导方法，各有其优势与局限。细针穿刺活检(FNAB)历史上曾用于评估腋窝淋巴结，但其诊断准确性有限，据报道假阴性率为11%至20%，样本检出率变化极大（0%至53%），降低了其作为独立分期工具的可靠性。蓝染法仍是最广泛使用的技术之一，主要因其操作直观且成本效益高。然而，其SLN识别率较低，常低于65%，且在深部SLN（尤其是肥胖患者）中的可见性可能受损。放射性示踪剂检测利用伽马射线探头提供卓越的识别率，可达93%，并能有效穿透50mm以上的深度。尽管具有这一优势，但它存在固有缺点，包括高本底信号、缺乏深度反馈、高成本及辐射相关风险。近年来，利用吲哚菁绿(ICG)的近红外荧光检测已成为一种有前景的替代方案。基于ICG的成像显示出高阴性预测值（>92%），并允许实时可视化从肿瘤到引流淋巴结的淋巴流。ICG绘图可通过内镜将药物注射至黏膜下（术前）或通过腹腔镜浆膜下注射（术中）进行，与传统上遵循血管解剖的方法相比，提高了淋巴结清扫的准确性。重要的是，虽然ICG在不同手术入路中将检测率与绘图准确性提升至55%至近100%，但其对恶性细胞的特异度仍有限。除胃肠道癌症应用外，非小细胞肺癌(NSCLC)的纵隔分期体现了淋巴结评估更广泛的意义；尽管影像学结果为阴性，但高达35%的临床N0患者在侵入性淋巴结评估后被病理证实为pN2期。EBUS在纵隔分期中的效果与纵隔镜检查相当，同时并发症发生率显著更低，为患者提供了更安全的选择。正如本简要综述所示，术中与前哨淋巴结活检引导方法已从简单的染料技术发展为复杂的荧光与超声引导方法。每种模态都有独特的优势与局限，其最佳应用取决于肿瘤类型、解剖部位与可用资源。然而，目前仍缺乏一种术中标准化、低成本、对转移性淋巴结具有高灵敏度与特异度的方法，导致评估不尽理想，使隐匿性转移灶无法被检出。

2.3.5 术后淋巴结转移评估

组织病理学评估仍是结直肠癌术后淋巴结评估的基石。它在识别残留疾病、明确或确认淋巴结状态以及指导额外治疗方式方面发挥重要作用。然而，其灵敏度受到方法学限制的制约。触诊手术标本是淋巴结检出的标准技术，但可能会遗漏较小的淋巴结，而这些淋巴结可能占所有转移灶的近一半。为了解决这个问题，可向离体结直肠癌标本的动脉内注射亚甲蓝。荟萃分析证实，亚甲蓝显著增加了总体淋巴结检出数，并减少了取样不足病例的比例，从而提高了分期准确性。除淋巴结检出数外，确定淋巴血管侵犯(LVI)的存在是风险分层的关键决定因素。传统的苏木精-伊红(HE)染色常难以区分淋巴管侵犯与血管侵犯，限制了观察者间的一致性。使用额外的染色方法，如用于淋巴管侵犯的D2-40与用于血管侵犯的维多利亚蓝或弹性纤维染色，可大幅提高诊断精度。证据表明，与单独使用HE染色相比，额外染色方法在预测淋巴结转移方面的诊断比值比更高（6.0 vs. 2.7），提高了可重复性与预后准确性。这些发现表明，补充染色技术应整合到常规病理工作流程中。总之，术后分期策略凸显了对方法学严谨性与技术创新的需求。优化淋巴结取材、纳入先进组织学染色以及探索微创分期工具的作用，可显著降低分期不足的风险并改善结直肠癌的治疗个体化。

3. 未来方向

3.1 迈向新型诊断方法

结直肠癌管理的主要挑战之一是缺乏可重复且准确的LNM预测工具。如前所述，目前的临床病理标准常导致过度治疗，使许多患者暴露于不必要的切除风险中，同时却无法识别出能从手术干预中获益的部分患者。因此，迫切需要建立能够最大限度减少手术相关发病率、保护生活质量且不损害肿瘤学结局的策略。为了弥合实验设计与临床实施之间的鸿沟，多项前瞻性研究与登记计划目前正在评估先进的无创淋巴结分期工具。临床试验队列正日益转向验证放射组学驱动算法与多中心功能成像方案在真实世界环境中的准确性。例如，前瞻性验证登记研究正在评估高分辨率MRI结合纹理分析在术前预测早期（pT1-T2）结直肠癌淋巴结转移的性能，旨在安全降低不必要的根治性切除率。此外，试点前瞻性评估试验正在评估实时淋巴对比增强超声(CEUS)与荧光引导前哨淋巴结绘图的的安全性与诊断效能。这些活跃的临床方案代表了将这些先进成像与计算平台从实验室推向临床床旁所需的关键监管路径。前哨淋巴结活检仍是确认LNM的标准，但也面临固有局限。一个核心挑战是目前没有任何单一技术能将术前定位、术中引导、实时成像与安全性集成于一个工具中。此外，传统的术前方法缺乏实时能力，导致术中脱节，降低了精确度。结合超声(US)、光声与荧光成像的原理验证设备表明，实时多模态引导可改善SLN识别，同时减少切口长度与手术发病率，但恶性特异度仍是关键瓶颈。目前尚无临床可用的方法能在组织病理学之前实现对整个淋巴结的三维转移受累评估。传统病理学依赖对选定切片的显微镜检查，存在遗漏采样平面外小转移灶的风险。常规病理学的这些局限并非局限于单个机构，而是反映了肿瘤学实践中更广泛的系统性挑战。各中心在淋巴结检出、处理技术与资源可用性方面的差异，进一步导致了分期准确性的不一致。与此同时，人工智能(AI)正日益被用于减少变异性并支持决策，包括基于全切片成像与临床病理预测因子构建的模型，以优化内镜治疗后的风险评估，以及利用术前放射学分期数据的新兴方法，尽管许多研究仍受限于方法学偏倚与缺乏强有力的外部验证。除结直肠癌外，近期大规模超声AI系统已证明多模态学习与可解释性（如基于注意力的融合与风险热图）可在淋巴结转移预测中达到高诊断性能，展示了当配合适当的采集与金标准策略时，可转移至结直肠癌的设计模式。淋巴对比增强超声等功能超声变体也表明，在前瞻性环境中进行实时、无辐射的SLN评估是可行的，提供了可与微结构定量超声读数协同的互补信号。

3.2 利用高频超声重新构想淋巴结状态

高分辨率成像模态，特别是高频定量超声(HF-QUS)，为重新定义淋巴结评估提供了一种有前景的替代方案。与标准B型超声不同，HF-QUS提供微结构组织特性的定量估计，并能对整个淋巴结体积进行二维或三维扫描，独立于操作者解读，具有实时检测LNM的潜力。这项技术可以通过在组织学处理前进行可靠、快速且无创的评估来改变淋巴结分期，从而指导手术与病理决策。在此背景下，HF-QUS已在结直肠癌患者中显示出高诊断准确性，检测LNM的灵敏度与特异度均超过85%。值得注意的是，该方法成功识别了具有弥漫性转移与微转移灶的可疑淋巴结。尽管这些诊断数据令人鼓舞，但必须承认若干技术局限性与广泛临床实施的障碍，以提供现实的转化视角。在接近或超过33 MHz的工作频率下，声衰减急剧增加，严格限制了有效超声穿透深度仅为几毫米。因此，透皮或标准经直肠应用目前对于深部的肠系膜或腹膜后淋巴结仍不可行。广泛的临床采用还受到陡峭的操作者学习曲线与缺乏标准化培训方案的瓶颈制约。临床医生与技术人员必须经过专门训练以解读高频射频信号与参数图，这与传统B型成像有根本区别。此外，各机构缺乏标准化的商用硬件，引入了显著的声学校准变异性，需要在HF-QUS无缝整合到常规手术与病理工作流程之前，进行稳健的基于体模的质量控制与监管许可。从转化角度来看，HF-QUS特别具有吸引力，因为它可以在解剖后立即离体部署（在固定与切片之前），并且原则上可用于暴露的淋巴结池的术中评估。这为选择性加强病理学（靶向深层切片或免疫组化）铺平了道路，从长远来看，走向基于生物学的淋巴结分期策略，可在保护肿瘤学安全的同时减少不必要的清扫。必须强调的是，所提出的方法并非旨在取代传统的组织病理学评估（其仍是淋巴结评估的金标准），而是对其进行补充。虽然术后病理学在某些中心可以快速完成，但它本质上受限于采样策略，因为每个淋巴结仅检查选定的切面。因此，如果小转移灶或微转移未被包含在分析的平面中，就可能被遗漏。该技术还提供了开发恶性预测操作者非依赖性评分系统的可能性，实现对可疑淋巴结的选择性活检，并通过限制不必要的采样降低成本。此类方法可为前哨淋巴结活检提供替代方案，整合预后与分期，同时为个体化治疗策略提供依据。

3.3 未来展望：33 MHz HF-QUS与AI结合的二维/三维无创淋巴结评估

下一个重大的技术进步是将HF-QUS（包括约33 MHz系统）与现代AI管线相结合，专为体数据构建。该频率下的高频超声(HF-US)可以解析精细尺度的声学异质性，生成定量参数图（如散射体尺寸相关特征与包络统计参数），反映间质重塑、肿瘤蜂窝密度、坏死及免疫-间质结构。然而，相同的频率范围带来了实际限制，最显著的是穿透深度有限，使得早期临床影响最现实的应用场景是离体扫描与可触及淋巴结的术中“床旁”评估。一个临床上可部署的工作流程正